Zagrażające życiu lub niemożliwe do opanowania krwawienia w trakcie stosowania ksabanów nie były dotąd aż tak istotnym problemem zdrowotnym w Polsce, ponieważ dostępność refundacyjna tej grupy leków była ograniczona. Sytuacja się zmieni z powodu pojawienia się refundowanych generyków. Najwyższy czas na zorganizowanie optymalnej, zgodnej z wytycznymi opieki nad pacjentami z krwawieniami zagrażającymi życiu lub niemożliwymi do opanowania w czasie leczenia ksabanami.
Opublikowano raport „Nowe możliwości terapeutyczne w krwotokach zagrażających życiu występujących u osób w trakcie leczenia ksabanami”, w przygotowaniu którego uczestniczyli eksperci z dziedziny: neurologii, kardiologii, gastroenterologii, medycyny ratunkowej i hematologii. Leki z grupy NOAC (doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K), i należące do nich inhibitory czynnika krzepnięcia Xa (FXa, ksabany – rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) bez wątpienia stanowią przełom w prewencji i leczeniu zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym udarów niedokrwiennych u osób z migotaniem przedsionków. Niestety, są one obarczone ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, spośród których najpoważniejsze to krwawienia. Każdy, kto przyjmuje leki przeciwkrzepliwe ma nieco zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych. Krwawienia mogą być małe, ale mogą też być duże, istotne klinicznie, zagrażające życiu. Duże krwawienie nie zawsze oznacza utratę dużej objętości krwi. Czasem sama lokalizacja jest groźna, dotyczy to na przykład ośrodkowego układu nerwowego czy gałki ocznej. W takich sytuacjach odwrócenie działania leków jest bardzo pomocne.
Niedawno zarejestrowano antidotum dla ksabanów. Najpierw lek został zatwierdzony przez amerykańską agencję ds. leków, a następnie europejską. Jest to andeksanet alfa, który w sposób celowany hamuje działanie tych leków. Zarejestrowany jest we wskazaniu „niekontrolowane albo zagrażające życiu krwawienie”. Andeksanet alfa jest obecnie jedyną rekomendowaną metoda odwracania działania rywaroksabanu i apiksabanu. Szacuje się, że w ciągu roku, poważne i zagrażające życiu krwawienia występują u ok. 1-4 proc. wszystkich pacjentów leczonych inhibitorami FXa. Około połowy krwawień u chorych leczonych ksabanami występuje w obrębie przewodu pokarmowego, nieco rzadziej są zlokalizowane wewnątrzczaszkowo lub są związane z urazem. Około 9 proc. pacjentów z poważnym krwotokiem umiera z jego powodu, przy czym zgony najczęściej dotyczą osób, które doznały krwotoku wewnątrzczaszkowego (60 proc.).
Dotychczas zagrażające życiu lub niemożliwe do opanowania krwawienia w trakcie stosowania ksabanów nie były aż tak istotnym problemem zdrowotnym w Polsce, ponieważ dostępność refundacyjna tej grupy leków była ograniczona do wskazań o stosunkowo małej liczebności pacjentów (np. leczenie zatorowości płucnej oraz profilaktyka nawrotowej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u dorosłych) oraz wskazań z ograniczonym stosowaniem w czasie (np. żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego). Główne i zarazem największe pod względem liczebności wskazania dla inhibitorów FXa, czyli prewencja udaru mózgu i zatorowości obwodowej u osób z niezastawkowym migotaniem przedsionków, jak dotąd nie zostały objęte refundacją, przez co nie istniała pilna potrzeba zorganizowania optymalnej, zgodnej z wytycznymi, opieki nad pacjentami z krwawieniami zagrażającymi życiu lub niemożliwymi do opanowania w czasie leczenia inhibitorami FXa.
Obecnie jesteśmy u progu istotnego rozszerzenia rozpowszechnienia stosowania inhibitorów FXa, ze względu na wejście na rynek dużo tańszych leków generycznych po wygaśnięciu patentu dla leków oryginalnych i potencjalną możliwość podjęcia decyzji przez Ministerstwo Zdrowia o objęciu refundacją preparatów generycznych inhibitorów FXa w ich powszechnych wskazaniach (prewencji udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków). Wydaje się zatem, że jest to najwyższy czas na podjęcie działań mających na celu zorganizowanie optymalnej, zgodnej z wytycznymi, opieki nad pacjentami z krwawieniami zagrażającymi życiu lub niemożliwymi do opanowania w czasie leczenia inhibitorami FXa.
W Polsce andeksanet alfa nie jest obecnie finansowany ze środków publicznych w ramach ryczałtu szpitalnego. Z tych wszystkich wymienionych powodów w połowie 2023 r. w Ministerstwie Zdrowia został złożony wniosek o wpisanie andeksanetu alfa do katalogu świadczeń szpitalnych. Na razie decyzja w tej sprawie nie zapadła. Brak dostępności specyficznego antidotum odwracającego krwawienie może wpływać na wybór leczenia przeciwkrzepliwego. W badaniach ankietowych prowadzonych wśród pacjentów z choro bami zakrzepowo-zatorowymi dostępność środka odwracającego działanie antykoagulacyjne danego rodzaju leczenia była oceniana jako ważna i preferowana. Zgodnie z danymi zebranymi przez Thrombosis Canada 76 proc. pacjentów deklaruje, że czułoby się bardziej komfortowo, przyjmując lek przeciwkrzepliwy ze świadomością, że istnieje antidotum, które można przyjąć w przypadku ciężkiego krwotoku.
Stosowanie andaksanetu alfa rekomendują liczne towarzystwa naukowe, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, które w ubiegłym roku przygotowało dokument „Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stosowania andeksanetu alfa w warunkach polskich — interdyscyplinarny protokół”. W tym roku powstał raport „Nowe możliwości terapeutyczne w krwotokach zagrażających życiu występujących u osób w trakcie leczenia ksabanami”, w przygotowaniu którego uczestniczyli eksperci z dziedziny: neurologii, kardiologii, gastroenterologii, medycyny ratunkowej i hematologii.
Rekomendacje wielospecjalistycznego panelu ekspertów
- Zespół ekspertów pracujący przy raporcie uważa, że andeksanet alfa powinien podlegać finansowaniu przez płatnika publicznego.
- Zastosowanie andeksanetu alfa powinno być rozważone u wszystkich pacjentów leczonych inhibitorami FXa, u których wystąpił zagrażający życiu krwotok, i u których nie jest możliwe uzyskanie hemostazy, niezależnie od lokalizacji krwawienia.
- Andeksanet alfa powinien być dostępny we wszystkich ośrodkach udarowych, urazowych oraz prowadzących endoskopowe leczenie krwawień do przewodu pokarmowego. W celu optymalizacji skuteczności i minimalizacji ryzyka stosowania antidotum dla ksabanów każdy z tych ośrodków powinien opracować lokalny protokół postępowania z pacjentami przyjmującymi doustne leki przeciwkrzepliwe lub z uzasadnionym podejrzeniem ich przyjmowania, u których wystąpiło ostre i ciężkie krwawienie.
- Z uwagi na ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych po podaniu andeksanetu alfa, należy dążyć do potwierdzenia związku przyczynowego pomiędzy leczeniem inhibitorami FXa a występowaniem krwawień, badaniami aktywności anty-FXa lub oceną stężenia inhibitora FXa; wykonanie badań laboratoryjnych nie powinno jednak opóźniać podania andeksanetu alfa.
- Ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu andeksanetu alfa i spodziewaną niską częstość stosowania każde podanie antidotum powinno być udokumentowane w dedykowanym rejestrze krajowym. Należy rozważyć zastosowanie tromboelastografii do monitorowania skutków andeksanetu alfa, ponieważ może ona dostarczyć danych, pozwalających na przyszłe dostosowanie dawkowania w celu poprawy skuteczności i bezpieczeństwa terapii.
