Współodpowiedzialność pacjenta i jego współpraca z lekarzem jest krytyczna dla skutecznej terapii, zwłaszcza przewlekłych chorób cywilizacyjnych.
O znaczeniu compliance i adherence, ich wpływie na skuteczność leczenia, dyskutowali eksperci w czasie Forum Ochrony Zdrowia w Karpaczu. w debacie “Współodpowiedzialność w terapii przewlekłych chorób cywilizacyjnych. Adherence jako priorytet dla opieki zdrowotnej” udział wzięli: prof. Marcin Czech (Instytut Matki i Dziecka), Adam Grabowicz z IQVIA, Magdalena Kołodziej (prezes Fundacji MY PACJENCI) oraz prof. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Prof. Andrzej Tykarski wyjaśniał różnice między pojęciami adherence, compliance, persistence, concordance – „Najmodniejsze przez lata było compliance, mówiące o tym, jak bardzo pacjent akceptuje swojego lekarza i współpracę z nim. Teraz częściej używamy określenia adherence, czyli przestrzeganie – przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, zarówno farmakologicznych jak i niefarmakologicznych. Persistence używamy do określenia systematyczność, wytrwałość w stosowaniu terapii i jej nieprzerywaniu. I wreszcie najnowsze podejście określane słowem concordance, mówi o tym, jak pacjent akceptuje wspólne decydowanie o leczeniu w obrębie pewnego zespołu terapeutycznego, do którego należy nie tylko on i lekarz, ale również pielęgniarka, farmaceuta i inne osoby”.
Według prof. Tykarskiego nadciśnienie tętnicze jest chorobą, która doskonale nadaje się do przeanalizowania kwestii współpracy pacjent – lekarz, choćby dlatego, że jest bardzo rozpowszechnione. Po drugie, jest chorobą na całe życie, w dodatku taką chorobą, która przez wiele lat nie boli, a zatem nie mobilizuje pacjenta do przestrzegania zaleceń terapeutycznych – „Ok. 50 proc. chorych nie jest adherentnych. Jeżeli pacjent przestrzega dawkowania leku, przyjmuje ponad 80 proc. dawek, to uważamy, że rzeczywiście współpracuje, przestrzega zaleceń. Jeśli bierze między 50 proc. a 80 proc. zalecanych dawek, mówimy, że to częściowo nieadherentny pacjent. No i wreszcie są ci, którzy biorą poniżej 50 proc – to ci nieadherentni”.
Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia. Według badania NATPOL kontrolowane nadciśnienie tętniczego ma w Polsce ok. 26 proc. chorych, według badania WOBASZ – 28 proc. „Nadciśnienie nie boli, a więc chory nie ma mobilizacji do leczenia. Drugi element – to brak świadomości konsekwencji nadciśnienia. Trzecia przyczyna braku adherence – to dość skomplikowany schemat leczenia. Dopóki nie było leków złożonych, chory musiał przyjmować trzy-cztery tabletki leków hipotensyjnych. W lipcu ubiegłego roku zostały zrefundowane preparaty złożone już od początku terapii, więc sytuacja powinna się poprawiać” – ocenił prof. Tykarski.
Prof. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki w Instytucie Matki i Dziecka zauważył, że nieprzestrzeganie zaleceń i słaba współpraca między pacjentem a lekarzem ma negatywne konsekwencje dla wszystkich udziałowców systemu ochrony zdrowia. Sam pacjent narażony jest na przykład na brak kontroli ciśnienia tętniczego, co skutkuje powikłaniami, takimi jak udaru mózgu, zawału serca i tak dalej. Natomiast konsekwencje ekonomiczne braku compliance mogą – według wyliczeń – sięgać aż 125 mld euro w skali Europy (danych polskich nie ma). Te koszty związane są z leczeniem powikłań, czyli wizytami u kolejnych specjalistów, hospitalizacją, niezdolnością do pracy.
„Prowadziliśmy badania, które dotyczyły leczenia cukrzycy typu 2. Sprawdziliśmy na podstawie rzeczywistych danych receptowych, jak dużo jest pacjentów, którzy się leczą. Okazało się, że tylko 60 proc. podejmuje leczenie. W przypadku hipercholesterolemii ponad 70 proc. chorych nie rozpoczęło leczenia mimo zdiagnozowanego wysokiego stężenia cholesterolu LDL. To są naprawdę alarmujące statystyki. Jeśli już chorzy rozpoczynają leczenie, to nawet 20 proc. leczy się suboptymalnie przyjmując tabletkę raz na dwa dni albo pół tabletki co drugi dzień. Przeważnie jest to kwestia ceny leku. Jeśli chodzi o persistence, czyli wytrwałość – po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia utrzymuje się ono na poziomie ok. 30 proc. W przypadku leków refundowanych, tańszych, poziom persistence jest w granicach 60-70 proc.” – przedstawił wyniki badań Adam Grabowicz, szef działu konsultingu w firmie IQVIA.
Magdalena Kołodziej, prezes zarządu Fundacji My Pacjenci potwierdziła że względy finansowe mają ogromny wpływ na te zjawiska – „Lekarz wypisując leki nie bierze pod uwagę sytuacji finansowej pacjenta. Wypisuje leki, które w jego mniemaniu oczywiście są jak najbardziej korzystne dla pacjenta, ale ten nie realizuje recepty, bo leki są dla niego za drogie, albo wykupuje i oszczędza omijając dawki. Pokusiliśmy się o badanie dotyczące pacjentów, którzy są w programie opieki koordynowanej, sprawdzając, jak stosują się do zaleceń i tutaj widać bardzo dużą różnicę, bo 61 proc. odpowiedziało, że zawsze się stosuje, a 33 proc. – często. Co na to wpłynęło? Otóż pacjent ma dostęp do porady edukacyjnej, podczas której dowiaduje się, jakie są konsekwencje nieprzyjmowania leków, niestosowania się do terapii. Do tego koordynator przypomina mu o różnych rzeczach, zachęca do leczenia”.
Jakie zatem zmiany systemowe mogłyby doprowadzić do zwiększenia poziomu adherence polskich pacjentów? Jedno jest pewne – za wyniki leczenia wspólną odpowiedzialność ponoszą: lekarz, pacjent i system, który powinien ułatwiać właściwe leczenie. Adam Grabowicz powiedział – „E-recepty są pewnym rozwiązaniem. Od 2020 r., kiedy zostały wprowadzone, zgromadziliśmy 2-2,5 mld obserwacji pacjentów, które można poddać analizie. Te dane można wykorzystywać do pomocy pacjentom w tym, żeby zwiększyć compliance. Możemy sprawdzić, czy realizują recepty. Jak już je zrealizują pierwszy raz, to czy wracają po kolejne opakowanie w odpowiednim terminie. Co więcej, można by wprowadzić system przypominania o realizacji kolejnych recept. Wszelkie rozwiązania automatyzacyjne, AI, wszelkiego rodzaju powiadomienia byłyby mile widziane. To są bardzo ważne rzeczy i potrzebne, żebyśmy systematycznie podchodzili do compliance. Z drugiej strony edukacja pacjentów, po to aby oni jednak byli gotowi zareagować na monity, które by otrzymywali. No i ważna byłaby większa dostępność cenowa leków, żeby coraz liczniejsze grupy pacjentów miały dostęp do leków refundowanych dobrych cenach.
Prof. Marcin Czech zaproponował – „Chciałbym, żebyśmy doszli do takiego stanu, w którym w sposób zautomatyzowany będziemy mogli przestrzec Kowalskiego „drogi panie Kowalski, nie wykupił pan po raz trzeci swoich recept, zaraz pan będzie miał udar. Dobrze byłoby wzorem Wielkiej Brytanii czy Niemiec nagradzać lekarzy za to, że ich pacjenci przestrzegają zaleceń lekarskich. Dlaczego warto to robić? Bo im większy adherence, tym mniejsze koszty non-adherence. Wydaje się też, że warto zainwestować w edukację pacjentów w sposób
dość tani, na przykład przez farmaceutów. Taka wczesna i jednocześnie niekosztowna interwencja może przynieść olbrzymie korzyści. Adherence opłaca się wszystkim stronom i wszystkim udziałowcom systemu. Jeśli pacjent będzie adherence, to korzysta on, lekarz, płatnik, decydent, pewnie w jakimś stopniu świadczeniodawca.”
Magdalena Kołodziej dodała – „Żeby pacjent świadomie wziął współodpowiedzialność za swoje zdrowie i lepiej współpracował, musi mieć choćby podstawową wiedzę, dlaczego mu się to opłaca. Więc po pierwsze – edukacja, po drugie jakiś system wsparcia, który pomoże rozwiać wszelkie wątpliwości. I przywołana już tu przeze mnie koordynacja, dzięki której – jeśli czegoś nie zapamięta, czegoś nie zrozumie – będzie mógł skorzystać ze wsparcia pielęgniarki, a najlepiej koordynatora. Jako organizacja pacjencka jesteśmy wielkim orędownikiem rozwijania e-recept, alertów/powiadomień dla lekarzy i pacjentów, np. że zbliża się koniec ważności recepty albo koniec zapasu leków i trzeba zwrócić się o kolejną receptę”.
Prof. Andrzej Tykarski podsumował – „Lekarz powinien potrafić rozpoznać, że pacjent jest non-adherent. A pacjenci dzielą się na dwie grupy. Tych, którzy nie przestrzegają zaleceń z pewnych względów – bo zapominają o lekach, źle się czują po którymś z nich oraz takich, którzy po prostu, zwyczajnie mają w nosie zalecenia i jakbyśmy ich nie przekonywali, to nie będą ich przestrzegać. Z tymi, którzy się przyznają, że nie biorą leków, musimy przedyskutować istotę choroby. Mówmy o tym, że na zapominanie o dawce jest sposób – lek hipotensyjny złożony, który ułatwia dawkowanie. Chorym, którzy mają w nosie zalecenia, musimy uświadamiać, jak ciężką chorobą jest nadciśnienie tętnicze, chociaż nie boli i jakie mogą być konsekwencje braku adherence.”
