Wycena świadczeń w programach lekowych – czas na zmiany

Dostępność polskich pacjentów do nowoczesnych terapii w chorobach autoimmunologicznych z roku na rok systematycznie poprawia się, jednak tempo zmian jest zbyt wolne. Bez podjęcia dodatkowych działań w obszarze finansowania świadczeń w programach lekowych może być trudno o istotne poszerzenie populacji chorych objętych innowacyjnym leczeniem. Takie wnioski wynikają z raportu „Wycena świadczeń w programach lekowych istotnym elementem budowy strategii zwiększania dostępu do innowacyjnych terapii w chorobach autoimmunizacyjnych”, przygotowanego przez Izabelę Obarską i Marcina Stajszczyka.

Populacja pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, chorobami zapalnymi stawów oraz łuszczycą może przekraczać w Polsce 1,5 mln osób.

Na podstawie danych NFZ autorzy raportu oszacowali, że w 2018 r. innowacyjnym leczeniem w ramach programów lekowych objętych było ok. 30 proc. populacji chorych ze stwardnieniem rozsianym, ok. 9,5 proc. z chorobą Leśniowskiego-Crohna, 1,6 proc. z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, niewiele ponad 1,5 proc. z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ok. 10 proc. z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, ok. 1,8 proc. z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, ok. 1,1 proc. z łuszczycowym zapaleniem stawów oraz ok. 0,1 proc. całkowitej populacji chorych z łuszczycą, w tym ok. 0,5 proc. populacji z postacią umiarkowaną do ciężkiej.

„Dostęp polskich pacjentów do innowacyjnych terapii, w tym leczenia biologicznego w chorobach przewlekłych o podłożu autoimmunizacyjnym jest bardzo niski. A priori ogranicza go sama formuła finansowania leczenia w ramach programów lekowych. Pacjent, aby móc otrzymać określony lek, musi spełnić restrykcyjne kryteria włączenia do programu lekowego, które niejednokrotnie są istotnie zawężone w stosunku do wskazań rejestracyjnych leku i rekomendacji towarzystw naukowych, a tym samym praktyki klinicznej w innych państwach Unii Europejskiej. Przyczyną wprowadzenia przed laty terapii innowacyjnych do lecznictwa zamkniętego były niski budżet na refundację i wysokie koszty terapii” – mówi Izabela Obarska, która w latach 2015-2017 była dyrektorem Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia w latach 2015-2017.

Liczby te pokazują, że mamy jeszcze sporo do nadrobienia w stosunku do innych krajów, w których odsetek pacjentów stosujących innowacyjne, skuteczne terapie wynosi w zależności od wskazania klinicznego od kilkunastu do kilkudziesięciu procent, nierzadko znacznie przekraczając 50-60 proc. Jak widać, stosunkowo najlepszą dostępność w Polsce do leczenia w programach lekowych mają chorzy ze stwardnieniem rozsianym, choć dalej jest ona dużo niższa niż na świecie, a zdecydowanie gorszą z nieswoistymi zapaleniami jelit, chorobami zapalnymi stawów i łuszczycą – mówi dr Marcin Stajszczyk, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii w Ustroniu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Zdaniem ekspertów klinicznych, w tym konsultantów krajowych w dziedzinie neurologii, reumatologii, gastroenterologii i dermatologii, niedoszacowanie kontraktów na leki nie jest jedyną przyczyną niskiej dostępności pacjentów do innowacyjnego leczenia w Polsce. Równie ważne są braki kadry medycznej, nieadekwatna do rzeczywistych wydatków ponoszonych przez ośrodki wycena kosztów prowadzenia programów lekowych, a także coraz większe obciążenia biurokratyczne, które mogą zniechęcać zarówno dyrektorów placówek, jak i samych lekarzy do prowadzenia programów lekowych i pogłębiać w ten sposób problem dostępności polskich pacjentów do leczenia.

Finansowanie leczenia w programach lekowych obejmuje koszt leków zwracany szpitalom zgodnie z fakturą zakupu oraz oddzielnie koszt udzielanych świadczeń – wizyt ambulatoryjnych i hospitalizacji, a także wykonanych badań diagnostycznych. Wizyty ambulatoryjne i hospitalizacje finansowane są zgodnie z wyceną z katalogu świadczeń za każde zrealizowane świadczenie, natomiast badania diagnostyczne w postaci rocznego ryczałtu, którego wartość jest różna w różnych programach lekowych. Teoretycznie wycena tych świadczeń powinna odzwierciedlać realne koszty ponoszone przez szpitale, ale w większości przypadków tak nie jest.

Dane przedstawione w raporcie potwierdzają, że w większości analizowanych programów lekowych obciążenia szpitala związane z kosztami diagnostyki są dużo wyższe niż finansowanie NFZ, co oznacza że dla szpitala przynoszą one straty. W raporcie zawarto propozycję podniesienia ryczałtu za diagnostykę w przypadkach, w których jego wartość nie rekompensuje realnych kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców oraz zaproponowano wprowadzenie świadczenia obejmującego kwalifikację pacjenta do programu lekowego rozliczanego bez względu na jego ostateczną kwalifikację. Całkowity dodatkowy koszt płatnika wynikający z przedstawionych w raporcie obliczeń dotyczących wyceny diagnostyki wyniósłby ok. 13 mln 422 tys. zł, z czego zdecydowana większość przypada na programy lekowe dla chorych ze stwardnieniem rozsianym, a w przypadku pozostałych programów lekowych w gastroenterologii, reumatologii i dermatologii stanowiłby ok. 650 tys. zł.

Autorzy raportu proponują, podniesienie wyceny świadczeń oraz wprowadzenie rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym w wysokości odpowiadającej 12-krotności nowej wyceny porady ambulatoryjnej, tj. 1946,88 zł, a w przypadku świadczenia „hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu” podniesienie wyceny z dotychczasowych 486,72 do 730,08 zł. Podwyżka wycen powinna zostać przeznacozna na dodatkowe wynagrodzenie dla lekarzy prowadzących i innych pracowników szpitali, prowadzących programy lekowe. Równocześnie powinny być premiowane te ośrodki, które przenoszą ciężar opieki nad pacjentami do ambulatorium.
Zdaniem prof. Danuty Ryglewicz, byłej konsultant krajowej w dziedzinie neurologii, wprowadzenie ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym pozwoli uniknąć comiesięcznych przyjęć pacjenta, zmniejszyć liczbę nieuzasadnionych hospitalizacji w trybie jednodniowym i zmniejszyć obciążenia lekarzy.

Podniesienie wyceny przyjęcia pacjenta w trybie ambulatoryjnym i hospitalizacji w trybie jednodniowym, zdaniem prof. Marka Brzosko, konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii, może pozwolić na wprowadzenie wynagrodzenia dla personelu prowadzącego programy lekowe i zatrudnienie dodatkowego personelu na potrzeby realizacji tych świadczeń, co pozwoli zwiększyć liczbę leczonych pacjentów.

Największym wyzwaniem, zdaniem autorów i ekspertów klinicznych biorących udział w pracach nad raportem, może być zmobilizowanie osób zarządzających podmiotami leczniczymi do wynagradzania personelu medycznego za prowadzenie pacjentów w programach lekowych.

Pierwsze efekty pracy ekspertów klinicznych w ramach projektu nad zmianą wyceny świadczeń w programach lekowych możemy zobaczyć już dziś pod postacią nowego sposobu rozliczania porady ambulatoryjnej w programie lekowym B.29 oraz B.46. Z inicjatywy członków Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i prof. D. pojawiła się możliwość rozliczenia przyjęcia pacjenta w trybie ambulatoryjnym w wysokości 3-krotności pojedynczej wizyty oraz podniesiono wartość ryczałtu za diagnostykę do wysokości 1671 zł.

„Obie te zmiany, aczkolwiek dalece niewystarczające w odniesieniu do przedstawionych w raporcie danych i potrzeb, świadczą o tym, że płatnik publiczny dostrzega problem nieadekwatnej wyceny świadczeń w programach lekowych i jest gotowy do zmian” – zauważa Izabela Obarska.

Autorzy raportu rekomendują także, aby w programach lekowych odchodzić od ograniczeń czasu leczenia . Według analizowanych danych utrzymywanie administracyjnych ograniczeń w tym względzie w gastroenterologii, reumatologii i dermatologii może nie przynosić płatnikowi znaczących oszczędności, a tracą na tym pacjenci, którzy nie są leczeni zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Po zniesieniu rzeczonych ograniczeń wzrost średniego czasu leczenie w tych wskazaniach klinicznych może być mniejszy niż mogłoby się wydawać. A właśnie ta obawa – zdaniem dr Marcina Stajszczyka – może powstrzymać ministerstwo przed uwolnieniem czasu terapii.

„Przerywanie skutecznego leczenia ze względów niemedycznych może paradoksalnie skutkować większymi kosztami dla płatnika, ponieważ dotyczy najczęściej najtańszych leków biologicznych, których skuteczność po nawrocie choroby i ponownym ich włączeniu może być mniejsza” – uważają autorzy raportu.