Uruchamiany od początku 2025 roku proces wspólnej oceny klinicznej HTA dla nowych leków onkologicznych zarówno producentom leków, jak i agencjom oceny przyniesie korzyści. Producentom utrudni dyskusję na temat skuteczności tych leków, które nie mają dobrych wyników badań. A przed krajowymi agencjami pojawią się nowe, trudne wyzwania związane z dostosowaniem zakresu europejskiej oceny do lokalnych potrzeb i kryteriów, zapisanych w przepisach krajowych. Zbyt wiele jest dzisiaj niewiadomych, aby ocenić czy proces oceny wniosku refundacyjnego w Polsce skróci się, czy może wydłuży – mówi dr Magdalena Władysiuk, wiceprezes HTA Consulting i prezes Stowarzyszenia CEESTAHC Polska.
– W jakim kierunku rozwija się branża HTA, czyli oceny technologii medycznych na poziomie europejskich i jakie to ma konsekwencje na naszego polskiego rynku?
Dr Magdalena Władysiuk – Wchodzimy w nową erę – podjęcia pierwszej próby zsynchronizowania dostępu do technologii medycznych we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Dotychczas nie było takiej próby. Wprowadzone zostało rozporządzenie wprowadzające kliniczną ocenę nowych technologii lekowych jako pierwszego wspólnego kroku na poziomie EU, odwzorowujące standaryzacji rejestrację nowych leków na poziomie europejskich. Tzw. joint HTA jest próbą scentralizowania decyzji kwalifikujących refundację nowych terapii, wprowadzenia skoordynowanego procesu ich udostępniania w całej Europie.
– Mówi się o tym od wielu lat.
– Trwało to bardzo długo, ponad 25 lat łącznie, toczono dyskusje, na czym ma polegać wspólna praca i co właściwie mogą wszystkie kraje razem robić. Ostatecznie został osiągnięty konsensus, że możemy współdziałać w obszarze oceny klinicznej. Oczywiście, zawsze żywe pozostanie pytanie, po co oceniać technologie, jeśli już zostały zarejestrowane. W obszarze wspólnej oceny technologii medycznej patrzymy szerzej – na to, co jest rzeczywiście dostępne dla pacjenta w różnych systemach opieki. W 2025 roku rozpocznie się pierwszy, dwuletni okres próbny, aby sprawdzić, czy rzeczywiście uda się prowadzić wspólną ocenę kliniczną i jakie kraje rzeczywiście z tego skorzystają. Bo jeśli już powstanie wspólna analiza kliniczna, to pozostaje pytanie, czy ona okaże się przydatna w krajowych procesach oceny i zmieni trendy dotyczący dostępności w ramach refundacji. Czy dzięki niej przyspieszą procesy udostępniania pacjentom nowych terapii.
– Od jakiegoś czasu przygotowywaliśmy się do tego następnego kroku.
– W latach 2023-2024 trwał okres dostosowawczy, w czasie którego opracowywano wytyczne/narzędzia oceny i procesy. Powstała platforma informatyczna służąca przepływowi dokumentów pomiędzy państwami członkowskimi, wspólnymi roboczymi komitetami oraz przemysłem. Tworzą się procedury oraz 17 dokumentów metodycznych, dotyczących zakresu pracy. Od stycznia 2025 roku zostanie uruchomiona wspólna ocena, na początek w odniesieniu do nowych leków onkologicznych rejestrowanych przez EMA.
– Kiedy zobaczymy pierwsze wspólne oceny nowych technologii?
– Prawdopodobnie po roku, czyli na początku 2026 roku. Ocena taka będzie powstawać od momentu, kiedy firma złoży wniosek rejestracyjny – w grupie koordynującej stworzonej przez przedstawicieli agencji HTA z krajów członkowskich uruchomi się wtedy proces oceny. Będzie on także przechodzić przez tzw. sekretariat HTA przy Komisji Europejskiej, obsługujący go od strony biurokratycznej. Potem rozpocznie się proces prace grupy koordynującej i jej podgrup. Polskę reprezentują w tej grupie pracownicy AOTMiT.
– Czyli producent składa wniosek o dopuszczenie do obrotu, tak jak do tej pory, informacja trafia do sekretariatu i rozpoczyna się proces wspólnej oceny HTA.
– Na jego pierwszym etapie zostanie określony zakres analizy klinicznej, czyli tzw. scoping, dotyczący min. populacji docelowej (pacjentów z danym problem zdrowotnym i która może być leczenia) oraz komparatorów (alternatywne interwencje, które są dostępne obecnie). Każda analiza będzie publikowana z krajów członkowskich ma te kwestie zaopiniować, po czym nastąpi wybór zakresu analiz. Następnie, w ciągu ok. trzech-czterech miesięcy, producent musi przedstawić taką analizę. Ale przepisy dopuszczają także, że firma takiej analizy nie złoży. Wtedy proces wspólnej oceny klinicznej zostanie umorzony. Na razie nie wiemy, co się zdarzy później w takiej sytuacji. Natomiast jeśli firma złoży swój raport, to będzie on poddany ocenie zespołu asesorów, utworzonego przez zainteresowane agencje krajowe – nasza AOTMiT deklaruje, że będzie chciała być w zespołach analitycznych. Ten zespół opracuje finalny raport oceny klinicznej.
– Opracowywanie raportu jest powiązane z procesem rejestracyjnym?
– Raport oceny musi się ukazać w okresie do 30 dni od dopuszczenia do obrotu danego leku.
– Jakie to będzie miało znaczenie dla procesu refundacyjnego w Polsce?
– W dalszym ciągu obowiązują nasze krajowe przepisy. Formalnie producent nie będzie więc musiał składać oceny klinicznej, a AOTMiT będzie miała do dyspozycji raport opracowany na poziomie europejskim. Natomiast jeśli zdarzy się, że nie powstanie wspólna ocena, krajowa agencja będzie działać zgodnie z obecnymi warunkami. Dodatkowo AOTMiT będzie zobowiązany do przeprowadzenia aktualizacji, jeżeli ocena europejska nie będzie aktualna i tutaj zaczynają się dodatkowe pytania.
– Kto za to wszystko zapłaci?
– Nieoficjalne informacje, które do mnie docierają z poziomu europejskiego, mówią o tym, że tej kwestie finansowe nie zostały przemyślane w pełnym kształcie w procesie przygotowywania całej koncepcji. Nasze krajowe przepisy nie są tutaj jednoznaczne, część osób uważa, że agencja musi wykonać aktualizację lub ocenę na własny koszt. Natomiast moim zdaniem nadal będzie tak, że firmy będą składać do AOTMiT swoje raporty oceny klinicznej, ponieważ ocena farmakoekonomiczna związana z wnioskiem refundacyjnym musi się opierać na ocenie klinicznej. Być może będą one jakoś zmodyfikowane w porównaniu z dzisiejszymi, może nazwiemy je trochę inaczej. Ale uważam, że w praktyce niewiele się zmieni.
– A sam proces oceny?
– Być może zmieni się metodyka oceny. Prawdopodobnie analizy zawarte we wspólnym europejskim raporcie będę bardziej rozbudowane. Ale nasze krajowe wytyczne nie są dostosowane do europejskich, pochodzą z 2016 roku. I coż z tego, że niby mamy zapisane, że bierzemy pod uwagę dane z rzeczywistej praktyki klinicznej, jeśli realnie w procesie oceny nie są one brane pod uwagę w ocenie wartościującej w Polsce. Pojawia się też pytanie, w jaki sposób będziemy podchodzić do informacji poufnych. Bo jest potrzebna rewizja wymogów dotycząca zakresu komparatorów i bliższa rozwiązań w innych krajach.
– Bo w sumie chodzi o to, żeby szybciej oceniać i udostępniać nowe technologie, a nie wolniej.
– Zbyt wiele jest dzisiaj niewiadomych, aby ocenić czy proces oceny wniosku skróci się czy może wydłuży. Podmioty odpowiedzialne zapewne będą w Polsce składać wraz z wnioskiem refundacyjnym swoje oceny kliniczne. Nie wiemy, czy będą miały dostęp do całości informacji zawartych we wspólnych raportach europejskich. Nie wiemy, co AOTMiT zrobi z wnioskiem złożonym w Polsce w kontekście posiadania dostępu do raportu wspólnego. Spodziewam się zatem, że choć zmieni się proces oceny przez agencję – dzięki dostępowi do raportu europejskiego – to w samym procesie przygotowywania i zawartości raportów HTA składanych do AOTMiT nie zajdą zasadnicze zmiany. Ocena ekonomiczna, wartościująca, nadal będzie prowadzona na podstawie danych dotyczących polskiego systemu opieki medycznej.
– Możemy jakoś zadbać o sprawność tego procesu?
– Mamy w Polsce jeden z bardziej restrykcyjnych procesów oceny, ponieważ uwzględniamy wszystkie komparatory. Dlatego z punktu widzenia sprawności procesu i jego długości kluczowe znaczenie będzie miało zgłaszanie przez AOTMiT odpowiednich uwag już na etapie scopingu do procesu wspólnej europejskiej oceny. Innymi słowy, powinniśmy zadbać, aby zakres wspólnej oceny był adekwatny do naszych krajowych potrzeb. Ale jak to będzie wyglądać w praktyce, na jakiej podstawie agencja ten scoping określi? Czy będzie zwracać się do NFZ, czy do ekspertów klinicznych? Tego dzisiaj nie wiemy. I jeśli będziemy chcieli wykonać ocenę w odniesieniu do innej liczby komparatorów, to co się stanie? Można się spodziewać, że każde odstępstwo od zakresu analizy europejskiej może opóźniać proces składania wniosków i być może wydłuży ocene w Polsce.
– W przyszłym roku będziemy więc doskonalić te procesy na żywym organizmie.
– Wspólna ocena obejmie w 2025 roku tylko część rejestrowanych technologii, prawodpodobnie 14 nowych leków onkologicznych jak szacują firmy farmaceutyczne.
– Jakie korzyści ze wspólnej oceny klinicznej odniosą poszczególne kraje unijne? Komu to pomoże? Czy komuś przeszkodzi?
– Na pewno wspólna ocena kliniczna będzie korzystna dla Niemiec, gdzie do refundacji nowe cząsteczki wchodzą automatycznie i dopiero potem są oceniane na podstawie danych klinicznych. We Francji analiza kliniczna odgrywa istotną rolę przy ustalaniu poziomu cen, jeśli korzyści kliniczne są duże producent ma większe szanse na wynegocjowanie wysokiej ceny. Dlatego dla Francji wspólne raporty europejskie także będą przydatne i dają duże szanse na przyspieszenie procesów. We Włoszech proces oceny jest zróżnicowany, funkcjonuje tam osobny, przyspieszony tryb oceny dla szczególnie innowacyjnych technologii pod względem korzyści klinicznych, więc wspólny europejski proces także przyniesie duże korzyści. Wszystkie kraje z rozwiniętym HTA przeprowadzają konsultacje z uczestnikami krajowych procesów refundacyjno-cenowych oraz wprowadzono nowe możliwości współpracy.
Natomiast kraje, gdzie nie ma sformalizowanych procesów HTA nie odczują większych zmian w procesach, a jedynie zwiększyć ich transparentność i wiarygodność wnioskowania w oparciu o wspólną analizę kliniczną. Małe kraje, które nie posiadają własnych agencji oceny, zyskają dostęp do porządnych, rozbudowanych analiz klinicznych. Polska jest gdzieś pośrodku – mamy własną AOTMIT i rozbudowane ścisły procesy oceny klinicznej i ekonomicznej, odnosimy się do wszystkich komparatorów, więc wspólne raporty mogą lub nie odegrać kluczową rolę w procesie oceny wniosków refundacyjnych.
– Nie przyspieszymy udostępniania nowych cząsteczek?
– Moim zdaniem wspólna ocena nie wpłynie na długość procesu refundacyjnego, chyba, że aktualizacji analiz klinicznych musi być dokonywana tylko przez AOTMIT. Proces może się skrócić w sytuacji, gdy nie będzie wątpliwości do oceny klinicznej nowego leku. W Polsce często skłądamy wnioski na subpopulacje, a wyniki oceny klinicznej obejmujących pełne wskazania rejestracyjne dla leków, być może będzie łatwiejsza do podjęcia decyzja o dostępności leku dla populacji pacjentów szerszej lub mocniej zróżnicowanej. Odpadnie nam bowiem problem szerokiej oceny leku, czyli w odniesieniu do dużej grupy pacjentów. Będzie większa szansa na wynegocjowanie lepszych cen na te nowe leki. W perspektywie kilku lat możemy zatem odnieść korzyści, może i finansowe z tej wspólnej oceny klinicznej.
– Jak na zmiany mogą zareagować producenci leków?
– Wśród firm dostrzegam na razie optymizm i nadzieję, że zmiany usprawnią postępowania refundacyjne, poprawią komunikację z krajowymi agencjami. Przeniesienie części procesów z poziomu krajowego na europejski może pozwolić na obniżenie kosztów. Jednocześnie to oznacza, że lokalne, krajowe oddziały stracą część zadań, a zatem zmniejszą również budżety i być może zatrudnienie. Na pewno usprawni to ich działania w małych krajach. Co do krajów dużych, w tym Polski – jest duża niewiadoma, jak to rozegrają. Ograniczenie krajowych działań nie będzie proste, ponieważ – tak jak mówiłam – prawdopodobnie nadal będą powstawać raporty lokalne. W sumie wydaje się, że producenci będą potrzebować nawet większego wsparcia ze strony firm HTA niż dotychczas.
– Wygląda na to, że obszar HTA, który do tej pory był w miarę dobrze zorganizowany, z ułożonymi procesami, stanie się bardzie skomplikowany i wkradnie się większa niepewność w działaniu.
– Na dzień dzisiejszy nie wiemy, jak to się wszystko ułoży. Na pewno będzie inaczej, ale nie łatwiej. Myślę, że wspólne HTA okaże się mieczem obosiecznym, to znaczy przysporzy firmom nieco korzyści, ale też sporo problemów. Europejska ocena kliniczna będzie bardziej jednoznaczna, transparentna, trudniej będzie szukać punktów zaczepienia w dyskusji nad lekami, których wyniki okażą się niezbyt rewelacyjne.
– Czy większego znaczenia mogą nabrać takie narzędzia jak algorytm oceny ESMO?
Obecnie używane algorytmy ESMO, stosowane do oceny nowych leków, są mało zrozumiałe. Podobnie będzie z tymi europejskimi raportami – nie spodziewam się formułowania jednoznacznych, oczywistych ocen. Dostaniemy raczej mnóstwo suchych liczb. Dla ekspertów HTA znaczenia nabierze ocena istotności klinicznej poszczególnych danych. Może być tak, że ogólna ocena wynikająca z raportu będzie w sumie pozytywna, ale jej rozłożenie na czynniki pierwsze wykaże np. niewielką przeżywalność.
– Czyli regulator, agencja oceny, otrzyma do ręki lepsze narzędzie do negocjacji z firmami, z którego będzie można wyciągnąć znacznie więcej danych, wniosków, argumentów niż obecnie.
Dokładnie tak i dlatego uważam, że dla przemysłu to będzie miecz obosieczny. Możliwość walidacji tego, co widać z analiz klinicznych, zwiększy się. Łatwiej będzie można dostrzec ewentualne różnice niż obecnie w analizach krajowych, które z natury rzeczy mają węższy zakres. Obecnie śledząc proces refundacyjny dostrzegamy różnice pomiędzy krajami, kiedy część z nich obejmuje nowy lek refundacją a inne odmawiają. Oczywiście rekomendacje zawierają także element ekonomiczny, ale w ocenach klinicznych także widoczne są różnice. Dzięki ocenie europejskiej powinny się one zmniejszyć.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
