Debata na temat onkologii w czasie XX Forum Rynku Zdrowia dotyczyła dostępu do nowoczesnych technologii, które pojawiają się w obszarze diagnostyki i leczenia wybranych nowotworów w Polsce. Wskazywano na terapie skojarzone, radiofarmaceutyki, a także diagnostykę molekularną. Uczestnicy mówili o efektywności różnych ścieżek obejmowania refundacją nowych leków a dyr. Mateusz Oczkowski z MZ zapowiedział zmiany w tym zakresie.
W debacie wzięli udział: dr Łukasz Hajac (Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu), Dorota Korycińska (Ogólnopolska Federacja Onkologiczna, Stowarzyszenie Neurofibromatozy Polska-Alba Julia), Anna Kupiecka (Fundacja „Onkocafe – Razem Lepiej”, Paweł Mierzejewski (Gilead Sciences), Mateusz Oczkowski (Departament Polityki Lekowej i Farmacji, Ministerstwo Zdrowia), dr n. med. Jakub Żołnierek(Polska Grupa Raka Nerki), dr Anna Dańska-Bidzińska (Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie).
O tym, jak wygląda obecnie wykorzystanie diagnostyki molekularnej oraz wdrażanie i dostęp do immunoterapii w raku trzonu macicy (endometrium), mówiła dr Anna Dańska-Bidzińska. Rak trzonu macicy nie jest jedną chorobą, ale ma cztery różne oblicza, ponieważ tyle zidentyfikowano jego typów molekularnych. Każdy z nich charakteryzuje się inną kancerogenezą, przebiegiem klinicznym, rokowaniem i wskazaniami do leczenia. Jak wygląda w ich przypadku diagnostyka molekularna? „Mamy dwie możliwości takiej diagnostyki. Pierwsza to badanie metodą NGS, nowoczesne sekwencjonowanie genetyczne tkanki guza, które jest w pełni refundowane dla każdej pacjentki z rakiem trzonu macicy, niezależnie od tego, czy jest ono zlecane na wstępnym etapie, podczas badania tkanki w zabiegu diagnostycznym, czy też później podczas badania samego guza z materiału, pochodzącego z operacji. Badanie pozwala na zidentyfikowanie wszystkich czterech typów, w tym tego, który w przyszłości może być leczony immunoterapią – tłumaczyła dr A. Dańska-Bidzińska.
“Druga metoda, którą możemy wykorzystywać – to immunohistochemia, niestety nie w pełni refundowana we wszystkich zakładach patomorfologii. Jakie jest wykorzystanie tych badań? Jeśli mamy program lekowy, który daje możliwość leczenia immunoterapią, a przez rok jego trwania, tylko 57 kobiet w Polsce zostało do niego zakwalifikowanych z powodu raka trzonu macicy, to widzimy, że chyba diagnostyka molekularna nie jest zlecana tak często, jak być powinna. Od roku mamy program lekowy dla pacjentek z nawrotowym rakiem trzonu macicy, oczywiście pod warunkiem niestabilności mikrosatelitarnej, stwierdzonej w badaniach genetycznych czy zaburzenia naprawy niesparowanych zasad immunohistochemii. To program dla chorych, leczonych chemioterapią z powodu raka trzonu, pierwotnie zaawansowanego lub nawrotowego, które mają progresję w trakcie lub po chemioterapii opartej na platynie. Program obecnie obejmuje dwa leki z grupy leków immunokompetentnych. Badania pokazują, jak korzystne jest w I linii leczenia skojarzenie immunoterapii z chemioterapią już na początku choroby, a nie, kiedy czekamy na nawrót. Mam nadzieję, że to się zmieni. Wkrótce rozszerzy się panel wskazań do immunoterapii w raku trzonu. Na jej skojarzeniu z chemioterapią korzystają pacjentki nie tylko z niestabilnością mikrosatelitearną” powiedziała dr Dańska-Bidzińska.
Nawiązując do tej wypowiedzi, Dorota Korycińska przywołała obraz pacjentki po diagnozie, starającej się jak najszybciej znaleźć ośrodek, który podejmie się pełnej diagnostyki i leczenia – „Trafia tam, gdzie jej ktoś podpowie. Niestety, to wcale nie oznacza dobrej jakości oraz kompleksowości opieki. Dlatego nie wszystkie pacjentki są poddawane diagnostyce molekularnej, przez co nie otrzymują pełnej diagnozy w odpowiednim czasie. To oznacza, że nie mogą podjąć najbardziej optymalnego i nowoczesnego leczenia zgodnego z najnowszą wiedzą medyczną. Polscy pacjenci nie znają swoich praw, nie wiedzą, że mogą zapytać o jakość leczenia, o doświadczenia danego szpitala. Nie otrzymują też wystarczającej wiedzy o swojej chorobie.”
Jaka jest dla polskich pacjentów dostępność radiofarmaceutyków? Na przykładzie raka prostaty mówił o tym dr n. med. Łukasz Hajac – „Dotychczasowe leczenie radioizotopowe było dostępne praktycznie w ostatniej linii, po wykorzystaniu wszystkich możliwości terapeutycznych, a w efekcie dla ograniczonej liczby chorych. Obecnie mam nadzieję, że będzie mogło być stosowane trochę szerzej.” Pojawiła się też nowa opcja w leczeniu radioligandowym. To lutet, który pozwala leczyć pacjentów nie tylko ze zmianami kostnymi, ale również narządowymi i większymi zmianami węzłowymi. Leczenie oparte o Lutet wejdzie już do pierwszej linii leczenia, więc jest to przełom dla radioizotopowej metody terapii “- ocenił dr Łukasz Hajac.
Kolejna nowa opcja terapeutyczna w onkologii – to terapie skojarzone, coraz powszechniej stosowane. Jest ono przeznaczone między innymi dla części pacjentów z rakiem prostaty. Rak gruczołu krokowego jest najczęstszym nowotworem litym w populacji męskiej. Częstość rozpoznań wiąże się z wieloma czynnikami, ale głównie przypisywana jest starzeniu się społeczeństw, bo wiek stanowi tu istotny czynnik ryzyka. „- Powtarzam pacjentom, że jeśli będą mieli szczęście i dożyją setki, to na 80 proc. będą mieli raka prostaty – potwierdził dr Jakub Żołnierek.” Specyficzną subpopulację chorych stanowią natomiast pacjenci z rakiem gruczołu krokowego opornym na kastrację. Początkowe leczenie hormonalne, które jest standardem, w efekcie po latach prowadzi do oporności na kastrację.
„Jakiś czas temu był to poważny problem, oznaczający wyrok dla pacjenta. Teraz mamy skuteczne formy leczenia, które możemy zastosować i znakomicie wydłużyć jego życie pomimo choroby. I kontrolować jej proces jak najdłużej tak, by nie zagrażał bezpieczeństwu pacjenta, a z drugiej strony, by jakość życia w trakcie terapii była jak najlepsza. Na etapie oporności na kastrację mamy do zastosowania nowoczesne leki hormonalne o różnym mechanizmie działania i chemioterapię, która jeszcze wcześniej była standardem i jedynym rozwiązaniem w tej sytuacji. Mamy możliwość zastosowania w ramach refundacji radionuklidów (alpharadin) oraz leków ukierunkowanych molekularnie, tzw. inhibitorów PARP, o bardzo wymyślnym mechanizmie działania u pacjentów, u których identyfikuje się specyficzne mutacje, uszkodzenia konkretnych genów, odpowiedzialnych za kodowanie białek naprawy DNA. Te możliwości są refundowane, dostępne i szeroko stosowane w opcji sekwencyjnej” – mówił dr Żołnierek.
Nowoczesne leki hormonalne i leki ukierunkowane molekularnie są lepiej tolerowane niż chemioterapia, działają skuteczniej, dając większe korzyści kliniczne na wcześniejszych etapach choroby. „Co więcej, wykazano, że nowoczesny lek hormonalny z inhibitorem PARP ma działanie synergistyczne, czyli mechanizm molekularny nie tylko się dodaje, ale potencjalizuje” – wyjaśnił dr Żołnierek. Ta hipoteza została zweryfikowana w trzech badaniach klinicznych, z użyciem rożnych kombinacji nowoczesnego leku hormonalnego z inhibitorem PARP. Udokumentowano, że takie leczenie daje przewagę nad samym lekiem hormonalnym w odniesieniu do takich parametrów korzyści doraźnych, jak spadek stężenia PSA, wydłużenie czasu progresji choroby nowotworowej, a w niektórych – jednak nie wszystkich – badaniach czasu całkowitego przeżycia. Jak stwierdził dr Żołnierek – „Ewidentnie korzyść z tego leczenia odnoszą pacjenci z mutacjami genów BRC1 i BRC2, faktem jest również, że działa on wysoce efektywnie w szerszym panelu uszkodzeń.”
Dlatego kluczową rolę odgrywa tu diagnostyka molekularna. Niezwykle ważna jest też kwestia bezpieczeństwa terapii. „ Nie możemy zastosować tej samej formy leczenia u każdego pacjenta z rozpoznaniem konkretnego nowotworu. Leczenie dywersyfikuje się w zależności od różnych czynników. Nie demonizowałbym jednak toksyczności leczenia skojarzonego. Jeżeli stosujemy nie jeden, ale dwa leki, toksyczność jest wyższa, owszem. Ale w onkologii stosujemy dużo bardziej toksyczne leki i jakoś sobie z tym radzimy. Mamy obowiązek kontrolowania pacjenta, wykonywania badań bezpieczeństwa. Można leczenie przerwać na jakiś czas, wprowadzić leczenie wspomagające, zredukować dawkę czy wreszcie odstawić leczenie” – zauważył Jakub Żołnierek. Druga ważna kwestia – to finanse, ponieważ leczenie skojarzone jest bardziej kosztowne. Jednak, jak przypomniał dr Żołnierek, w dwóch z trzech schematów, które potencjalnie mogą być brane pod uwagę, lek hormonalny jest już dostępny jako generyk.
Temat raka prostaty podjęła również Anna Kupiecka, wskazując, że pacjenci często jako jeden z najtrudniejszych elementów swojej choroby wymieniają właśnie przejście nowotworu w stadium oporności na kastrację – „Jako pacjenci zawsze pragniemy opieki kompetentnego lekarza, który ma szeroką wiedzę, zna najnowsze wytyczne, ale też ma doświadczenie kliniczne i jest w stanie dostosować leczenie do naszych potrzeb. Niestety w wielu przypadkach tak się nie dzieje.”
Czy dostęp do innowacyjnych terapii jest łatwiejszy dzięki istniejącemu od czterech lat Funduszowi Medycznemu? “Niestety, pewnie nie jest to pełny sukces. Jeśli spojrzymy na liczbę terapii, które ukazują się co roku w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności (TLI), to zaczyna ona maleć. To zły prognostyk” – ocenił Paweł Mierzejewski. I dodał – “Być może fakt, że tegoroczna lista TLI jest krótka, wynika z tego, że w ubiegłym roku nie zostało zarejestrowanych w UE zbyt wiele ultraprzełomowych terapii. Poczekajmy więc na listę przyszłoroczną. Natomiast jeśli patrzymy na to, ile produktów leczniczych w ramach TLI zostało zrefundowanych w ramach funduszu, a nie klasyczną ścieżką, to też nie jest jednoznaczne. Niemniej stało się wiele dobrego i dostęp do innowacji jest zwiększony. Natomiast być może warto go przyspieszyć w ramach Funduszu Medycznego poprzez ułatwienie podmiotom decyzji wejścia w taką ścieżkę finansowania.”
Ogromną rewolucją, zdaniem Pawła Mierzejewskiego, byłoby wprowadzanie nowoczesnych leków nie do programu lekowego, ale do katalogu chemioterapii – “Nie jesteśmy do tego przygotowani. Natomiast należy pamiętać o kilku aspektach. Dla szpitali byłoby to niejednokrotnie prostsze, zyskowne i nie obarczone ryzykiem. Prostsze dlatego, że nie ma tu systemu SMPT ani bardzo ścisłych kryteriów włączenia i wykluczenia leku, jak w programie lekowym. Dodatkowo katalog chemioterapii objęty jest kartą DILO, w związku z tym szpital ma niemal pewność, nawet w przypadku nadwykonań, że te świadczenia zostaną sfinansowane przez NFZ. Natomiast w przypadku programu lekowego istnieje spore ryzyko, że NFZ nadwykonań nie zapłaci. Ponadto przy lekach z katalogu korzystniejsza dla szpitala jest wycena hospitalizacji. To niestety stanowi dla szpitali argument, by niekoniecznie sięgać po innowacje, a stosować leki standardowe.”
Czego więc można oczekiwać w przyszłym roku, jeśli chodzi o wprowadzanie innowacyjnych terapii? Co aktualnie znajduje się w centrum zainteresowania Ministerstwa Zdrowia? Odpowiadając na te pytania, Mateusz Oczkowski zwrócił uwagę, że wymieniane podczas debaty terapie są refundowane w ramach Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych. Leczonych nimi pacjentów nie ujmuje się jednak w rankingach dostępności. Dyrektor Oczkowski zapowiedział usprawnienie RDTL, tak, by zwiększyła się jego dostępność dla pacjentów -„Rzeczywiście, dostęp do nowoczesnych terapii mocno się poprawił. Ostatnio opublikowaliśmy nowy wykaz terapii o dużym ugruntowaniu klinicznym w zakresie kardiologii, drugą taką listę przygotowujemy dla onkologii. Nasze plany skupiają się głównie na usprawnieniu systemu. Powinniśmy myśleć o tym, jak zachęcić, by wnioski były składane wcześniej, czy to na poziomie krajowym czy europejskim. I nie chodzi tu o czas procedowania, ale o wolę podmiotu odpowiedzialnego, żeby znaleźć się w polskim systemie refundacji. Dlatego podejmujemy kroki nowelizacyjne, które mają dać ministrowi więcej możliwości.”
Przedstawiając plany Ministerstwa Zdrowia na rok 2025, dyr. Oczkowski powiedział – “Będziemy udostępniać nowe terapie, na pewno się nie zatrzymamy. Nasza polityka lekowa w zakresie udostępniania nowych terapii się nie zmieni. Chcemy usprawnić pewne systemy, zaproponujemy nowelizację ustawy o refundacji, pojawią się nowe tryby wnioskowania. Jeśli chodzi o obszary lekowe, to zawsze przewijają się trzy: rak piersi, gruczołu krokowego i płuca. Natomiast chcielibyśmy zaspokajać również potrzeby pacjentów z nowotworami bardziej zapomnianymi. Przy ograniczonym budżecie niestety MZ musi wybierać terapie najskuteczniejsze, które mają ugruntowane dowody kliniczne. Za terapie skojarzone musimy zapłacić dwukrotnie, a ich efekt niekoniecznie zawsze jest porażający. Trzeba patrzeć na to indywidualnie. Na pewno jesteśmy zainteresowani nowotworami, w których pacjent nie ma nawet jednej linii leczenia.”
