„Po zastosowaniu andeksanetu alfa proces przywracania stężenia trombiny następuje po kilku minutach. Lek zapewnia bardzo szybkie wyrównywanie hemostazy, doskonałe zahamowanie powiększania się ogniska krwotocznego” – mówi prof. Bartosz Karaszewski, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii.
Leki z grupy DOAC (direct oral anticoagulant inhibitors – bezpośrednie doustne inhibitory krzepnięcia) i należące do nich inhibitory czynnika krzepnięcia Xa (FXa, ksabany – rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) stanowią przełom w prewencji i leczeniu zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym udarów niedokrwiennych u osób z migotaniem przedsionków. Niestety, są one obarczone ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, spośród których najpoważniejsze to krwawienia. Każdy, kto przyjmuje leki przeciwkrzepliwe ma nieco zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych. Krwawienia mogą być małe, ale też duże, istotne klinicznie, zagrażające życiu.
Szacuje się, że w ciągu roku poważne i zagrażające życiu krwawienia występują u 1-4 proc. wszystkich chorych leczonych inhibitorami FXa. Około połowy z tych krwawień ma miejsce w obrębie przewodu pokarmowego, nieco rzadziej są zlokalizowane wewnątrzczaszkowo lub są związane z urazem. Około 9 proc. pacjentów z poważnym krwotokiem umiera z jego powodu, przy czym zgony najczęściej dotyczą osób, które doznały krwotoku wewnątrzczaszkowego (60 proc.).
Według danych NFZ w latach 2018-2023 około 1,1 proc. krwotoków wewnątrzczaszkowych w Polsce odnotowano u osób, które zrealizowały w ciągu ostatniego roku receptę na inhibitor FXa (https://ezdrowie. gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/ zestawienia/krwotoki-mozgowe). W porównaniu z innymi rodzajami krwawień wewnątrzczaszkowych udary krwotoczne cechują się znacznie gorszym rokowaniem, ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną wynoszącą nawet 42-60 proc.
Przeprowadzone przez Xian i wsp. badanie wykazało, że odsetek pacjentów, u których doszło do zgonu w trakcie hospitalizacji, był istotnie wyższy u pacjentów z udarem krwotocznym, stosujących ksabany niż u osób niewymagających żadnego leczenia przeciwkrzepliwego. Szacuje się, że aż 65 proc. spośród pacjentów stosujących doustne leki przeciwkrzepliwe, u których wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe, doświadcza umiarkowanej lub ciężkiej niepełnosprawności, uniemożliwiającej całkowicie samo dzielne funkcjonowanie.
Według publikacji naukowych, objętość krwiaka i jego ekspansja są silnymi czynnikami predykcyjnymi dla niekorzystnego rokowania chorych z zagrażającymi życiu i niemożliwymi do opanowania krwotokami. Stąd głównym celem terapeutycznym w udarach krwotocznych powinno być zapobieganie rozprzestrzenianiu się krwiaka. Jego objętość powyżej 30 cm sześc. ponad trzykrotnie zwiększa prawdopodobieństwo zgonu w ciągu 30 dni i blisko czterokrotnie ryzyko ciężkiej niepełnosprawności po 3 latach od wystąpienia zdarzenia.
„W przypadku krwotoków nie chcemy dopuścić do powiększania się ogniska krwotocznego, choć to powiększanie się jest jego cechą immanentną. U niewielu pacjentów nie dochodzi do powiększenia się ogniska krwotocznego w ciągu 24 godz. od pierwotnego krwawienia. Naszym głównym celem jest jak najszybsza reakcja i niedopuszczenie do tego” – mówił prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski, kierownik Katedry Neurologii i Kliniki Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, podczas I konferencji „Medycyna z Diamentami”.
„Po zastosowaniu andeksanetu alfa proces przywracania stężenia trombiny następuje po kilku minutach. Lek zapewnia bardzo szybkie wyrównywanie hemostazy, doskonałe zahamowanie powiększania się ogniska krwotocznego, natomiast pozostaje bez wpływu na rokowanie w kontekście śmiertelności i skali Rankina (ocena niepełnosprawności)” – dodał prof. Karaszewski.
Andeksanet alfa – to zarejestrowane w 2018 r. antidotum dla ksabanów, które w sposób celowany hamuje działanie tych leków. Zarejestrowany został we wskazaniu „niekontrolowane albo zagrażające życiu krwawienie”. Andeksanet alfa jest obecnie jedyną rekomendowaną metodą odwracania działania rywaroksabanu i apiksabanu. Jego stosowanie rekomendują liczne towarzystwa naukowe, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, które w ubiegłym roku przygotowało dokument „Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stosowania andeksanetu alfa w warunkach polskich — interdyscyplinarny protokół”. W Polsce andeksanet alfa nie jest obecnie finansowany ze środków publicznych.
„Andeksanet alfa jest lekiem, o który zabiegamy, ale tylko dla niektórych pacjentów i w tym sensie należy go postrzegać, jako lek ratujący życie” – podkreślił konsultant krajowy w dziedzinie neurologii. Wskazał też, że w przypadku tego antidotum należy bardziej precyzyjnie podejmować decyzje terapeutyczne, niż ma to miejsce w przypadku idarucuzumabu odwracającego działanie dabigtranu, leku który również należy do DOAC – „Po podaniu andeksanetu alfa zdrowym ludziom albo mającym czynniki ryzyka naczyniowego, u których nie doszło do krwotoku, żadnego ostrego incydentu, ryzykujemy powikłania zakrzepowo-zatorowe. Stosując idarucyzumabu nie ryzykujemy nic poza działaniami niepożądanymi związanymi tylko z tym, że jest to przeciwciało monoklonalne”.
Kto zatem jest kandydatem do podania andeksenetu alfa? Prof. Karaszewski wyjaśniał – „Jeżeli mamy pacjenta z udarem kroczącym, bez względu na preryzyko sercowo-naczyniowe, uważamy, że należy mu podać andeksanet alfa. Gdy nie ma progresji klinicznej, radiologicznej, u pacjentów z niewielkim ryzykiem wcześniejszym – raczej tak. Jeżeli pacjent nie miał wysokiego preryzyka sercowo-naczyniowego, nie wykazujemy powiększania się ogniska krwotocznego, ani progresji klinicznej – uznajemy, że jest w stabilnym stanie, wówczas, być może ryzykujemy pewne powikłania zakrzepowo-zatorowe, a niekoniecznie musimy mieć efekt, którego oczekujemy, czyli zahamowania powiększania się ogniska krwotocznego. Podjęcie decyzji o zastosowaniu andeksanetu alfa wymaga konsensusu eksperckiego”.
