Terapia CAR-T, lek dla chorych na SMA, wkrótce leczenie głuchoty i ślepoty. Coraz częściej pojawiają się optymistyczne doniesienia dotyczące wykorzystania terapii genowej. W ten sposób można leczyć nawet ciężki złożony niedobór odporności SCID. To może być nawet lepsza i bezpieczniejsza terapia niż przeszczep komórek szpiku kostnego.
Pamiętamy Davida Vettera z Houston Teksasie. Chłopiec w 1971 r. urodził się z wadą genetyczną SCID i był podatny na wszelkie, nawet zwykle mało groźne infekcje. To była dramatyczna i tragiczna historia. Przez wiele lat musiał przebywać w sterylnym plastikowym balonie, czasami wychodził na zewnątrz – w kosmicznym skafandrze. Lekarze zaryzykowali, przeszczepili mu szpik kostny od jego siostry Katherine. Przeszczep się przyjął, ale nie udało się. Szpik dziewczynki był zarażony niewykrytym wcześniej wirusem Epsteina-Barra, niby niegroźnym, ale dla Davida śmiertelnym. Chłopiec zmarł w 1984 r., po 15 dniach od przeszczepu, ledwie skończył 12 lat. Powodem była mononukleoza, choroba zakaźna, nazywana chorobą pocałunków. Dla Davida to był dosłownie pocałunek śmierci.
Przeszczepy komórek krwiotwórczych ratują życie wielu chorych – to znakomita metoda w wielu schorzeniach, jeśli tylko uda się znaleźć odpowiedniego dawcę. Nie zaprzestano badań nad terapią genową, mimo wielu początkowych trudności. I to równie tragicznych jak w przypadku Davida Vettera. Wygląda jednak na to, że ten najtrudniejszy okres specjaliści mają już za sobą.
Ostatnio pojawiło się kilka optymistycznych doniesień. W 2019 r. dr Ewelina Mamcarz z St. Jude Children’s Research Hospital w Memphis poinformowała na łamach „New England Journal of Medicine” o udanych próbach leczenia terapią genową zespoły SCID-X1. To jedna z odmian wrodzonego ciężkiego złożonego niedoboru odporności. Terapią genową wyleczono ośmioro maluchów z tą chorobą. Jak powiedziała BBC News specjalistka, dzieci te mają już kilka lat i reagują na szczepienia, a ich system immunologiczny wytwarza wszystkie komórki odpornościowe niezbędne do ochrony przez zakażeniami i mogą prowadzić normalne życie. Nie wiadomo tylko jak radzą sobie w czasie pandemii. Na ten temat nie ma na razie żadnej oficjalnej informacji.
Terapia genowa, jaką wykorzystano w dwóch szpitalach, jednym w St. Jude Children’s Research Hospital w Memphis, a drugim w Benioff Children’s Hospital w San Francisco, polegała na wykorzystaniu unieszkodliwionego wirusa HIV. Przemycono do niego prawidłowy gen, od którego zależy wytwarzanie prawidłowych komórek odpornościowych. Tak spreparowanym wirusem zakażono komórki szpiku, które otrzymały prawidłowy, brakujące gen i zaczęły wytwarzać komórki odpornościowe. Większość leczonych w ten sposób dzieci mogła opuścić szpital po miesiącu od zabiegu.
W tym roku „New England Journal of Medicine” opublikował kolejne doniesienia na ten temat, tym razem jednym zabiegiem terapii genowej udało się wyleczyć 48 spośród 50 dzieci z chorobą SCID. Próby te odbyły się w latach 2012-2017, a przeprowadzono je w Great Ormond Street Hospital (GOSH) i University of California w Los Angeles. U jednego z dwojga dzieci, u których terapia się nie powiodła, przeprowadzono przeszczep komórek krwiotwórczych.
Do tych badań wykorzystano również lentiwirusy, czyli wirusy powolne, do których zalicza się HIV oraz wirusy niedoboru odporności. Od chorych dzieci pobrano komórki macierzyste, a potem wprowadzono do nich wirusy wraz prawidłowym genem. Zmodyfikowano komórki „oddano” chorym, a ich schorzenie zaczęło ustępować. I pojawiła się nadzieja, że podobnie będzie można pomóc innym maluchom.
Jest o tym przekonana prof. Claire Booth , jedna z głównych autorek tych prób. Powiedziała, że leczenie takie będzie standardem w terapii choroby SCID, jak też innych zaburzeń genetycznych, gdy tylko zostanie zatwierdzone. Nie trzeba będzie – podkreśla – poszukiwań zgodnych tkankowo dawców szpiku i wykonywać przeszczepów – „Potrzebujemy zmian w zalecaniach, tak abyśmy mogli oferować nasze leczenie dzieciom jako pierwszy wybór. Ten projekt badawczy może wprawić w ruch odpowiednie zmiany”.
Great Ormond Street Hospital prowadzi badania nad terapią genową od ponad 20 lat. Prof. Claire Booth twierdzi, że tą metodą było leczonych już ponad 200 pacjentów. Wykorzystuje się zarówno świeżo zmodyfikowane genetycznie komórki, jak i te zamrożone, czyli takie, których nie trzeba stosować od razu. Nie wpływa to na skuteczność leczenia. Sprawdzono, że w obu przypadkach była ona taka sama. Komórki będzie można zatem spreparować w jednym laboratorium, a potem przesłać do ośrodka, w którym zostaną użyte. Metoda ta nie ogranicza się tylko do leczenia SCID. Jak twierdzą specjaliści GOISH, będzie można ją wykorzystać także w innych chorobach genetycznych.
W podobny sposób odbywa się leczenie nowatorską terapią CAR-T, stosowaną w nawrotowej lub opornej ostrej białaczce limfoblastycznej z komórek B u dzieci i dorosłych do 25. roku życia. Tę metodę od marca 2020 r. wykorzystuje się w Polsce, a d 1 września 2021 r. jest ona nawet refundowana z budżetu państwa. W Europie zarejestrowano ją przed trzema laty – w sierpniu 2018 r.
CAR-T – to jednorazowa terapia genowo-komórkowa. Polega ona na użyciu zmodyfikowanych genetycznie limfocytów typu T pacjenta. Zmienione limfocyty wyposażone są w dodatkowy tzw. chimerowy receptor antygenowy, wychwytujący i niszczący komórki nowotworu. Najpierw jednak w procesie separacji składników krwi (leukaferazie) izolowane są leukocyty, w tym limfocyty T. Następnie są one przekazywane do laboratorium w celu modyfikacji. Przy pomocy wektora wirusowego limfocyty T zostają genetycznie zaprogramowane tak, aby rozpoznawały komórki nowotworu. Następnie nowo utworzone komórki CAR-T ulegają namnażaniu i trafiają z powrotem do krwi pacjenta. Tak zaprogramowane komórki są w stanie rozpoznać komórki nowotworowe, przyłączyć się do nich i aktywnie je zniszczyć.
Terapie tej klasy pojawiają się w medycynie niezwykle rzadko, raz na kilkadziesiąt lat, jak stwierdziła Marta Wielondek , dyrektor Novartis Oncology w Polsce – „Proces badawczy nad komórkami CAR-T rozpoczął się w 2012 r. Pierwsza pacjentka, u której zastosowano leczenie, obchodziła w maju tego roku 9. rocznicę powrotu do zdrowia”.
Certyfikację do stosowania terapii CAR-T (konkretnie leku tisagenlecleucel) uzyskały w Polsce cztery ośrodki. U dorosłych pacjentów są to Klinika Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM, Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu, Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego, z oddziałem w Gliwicach. Z kolei u pediatrycznych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B może ją wykonywać jedynie Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Obecnie prowadzone są starania refundacji terapii genowej w leczeniu SMA – rdzeniowego zaniku mięśni. W 2019 r. zarejestrowano ją w USA (o nazwie onasemnogen abeparwowek), a od maja 2020 r. dopuszczono do użycia w Unii Europejskiej. Jej działanie – podobnie jak innych leków na SMA – polega na zwiększeniu w neuronach białka SMN, jeego niedobór jest podłożem tej choroby. W tej terapii taki efekt uzyskuje się za pośrednictwem specjalnie spreparowanych adenowirusów (AAV9), przenoszących syntetyczną sekwencję DNA odpowiadającą genowi SMN1. Po podaniu zmienione wirusy wnikają do organizmu, fragment materiału genetyczne wprowadzany jest do jądra komórkowego komórek, a potem uruchamia się proces produkcji brakującego choremu białka SMN1.
Terapia ta nie zmienia kodu genetycznego pacjenta, ani też nie naprawia wady genetycznej powodującej SMA. Uzupełnia jedynie brakujące białko. Zmiany w komórkach nie są zatem dziedziczone, jak podkreśla na swojej stronie internetowej Fundacja SMA. I dodaje: „Używane w USA określenia „terapia zastępująca gen” (gene replacement therapy) zostało uznane w Unii Europejskiej za mylące i jest rzadko stosowane”. Prawdą jest natomiast, że lek już po kilkudziesięciu godzinach od podania podnosi poziom brakującego białka do tego jaki występuje u osoby zdrowej.
Lek ten podaje się jednorazowo i jest szczególnie przydatny u niemowląt i małych dzieci, gdy objawy choroby jeszcze się nie pojawiły lub są wciąż nieznaczne. Choć terapia ta nie jest jeszcze u nas refundowana, to od stycznia 2019 r. wszyscy pacjenci z SMA (niezależnie od rodzaju i stopnia zaawansowania tej choroby) mają dostęp do leczenia lekiem nusinersen. Jego koszt jest w całości finansowany z budżetu państwa. „Nieprawdą jest, że jakiemukolwiek dziecku choremu na SMA w Polsce grozi śmierć i dlatego zachodzi potrzeba +ratowania+ go lekiem zakupionym prywatnie” – podkreślali przedstawiciele Polskiego Towarzystwo Neurologów Dziecięcych oraz Fundacji SMA.
Wkrótce może być jeszcze większe wykorzystanie różnego typu terapii genowej. W październiku 2021 r. „Science” poinformował o pierwszej na świecie próbie wykorzystania metody edycji genów CRISPR w leczeniu wrodzonej ślepoty Lebera (LCA). Przeprowadzili je specjaliści z Oregon Health & Science University pod kierunkiem dr Marka Pennesi. To kolejny krok w rozwoju tej metody. W 2017 r. zatwierdzono do użycia terapię „tradycyjną”, czyli polegającą na użyciu adenowirusa z kopią genu RPE65 wprowadzonego do siatkówki oka. Tym razem postanowiono jednak wyleczyć ślepotę LCA typu 10, a z tym jest kłopot, bo trzeba użyć fragmentu DNA o nazwie CEP290, który jest zbyt duży ,by go pomieścić w tym drobnoustroju. Trzeba było sięgnąć po metodę edycji genów, czyli tzw. nożyczki molekularne.
Nożyczki CRISPR udało się schować w adenowirusie, które następnie wprowadzono do siatkówki oka sześciu pacjentów. Wycięły one mutację w genie CEP290 i umożliwiły produkcję białka prawidłowego. Efekt? Dwaj poddani próbom pacjenci wyczuwali więcej światła niż przed leczeniem, co mierzono na podstawie ich reakcji na błyski światła. U 54-letniej Carlene Knight z Portland efekty terapii były na tyle dobre, że po raz pierwszy po utracie wzroku była w stanie odczytać na tablicy największe litery, a przy słabym świetle potrafiła się poruszać po torze z przeszkodami.
Amerykańscy specjaliści badają teraz, jakie dawkowanie tej terapii jest najlepsze. Zapowiadają, że do badań klinicznych poza kolejnymi osobami dorosłymi chcą włączyć również dzieci ze ślepotę LCA. A metodą CRISPR mają być leczone także głuchota wrodzona i inne schorzenia, w tym choroby, na przykład anemia sierpowata, choroby mięśni, a nawet progeria.
Zbigniew Wojtasiński
