Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, których potrzeby terapeutyczne wymagają zaspokojenia, są osoby starsze z zaawansowanym nowotworem, mające przeciwwskazania do dwulekowej chemioterapii opartej na pochodnych platyny. Najczęściej stosuje się u nich leczenie w postaci jednolekowej chemioterapii. Jego skuteczność jest ograniczona, a działania niepożądane mogą być obciążające dla pacjenta, co przekłada się na obniżoną jakość życia i niekorzystne rokowanie. O nowej możliwości terapeutycznej dla tych chorych mówi dr n.med. Maciej Bryl, dyrektor Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii.
– Szacuje się, że ok. 50 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca ma więcej niż 70 lat. Czy nowotwór przebiega u nich inaczej niż u młodszych osób?
Dr Maciej Bryl – Odpowiedź jest dość złożona. Rak płuca zdarza się u osób zdecydowanie młodych, poniżej 40 roku życia i wtedy najczęściej ma związek z obecnością zaburzeń genetycznych w komórkach nowotworowych. Potem mamy grupę osób w wieku średnim, czyli między 50. a 70. rokiem życia i wreszcie populację powyżej 70 lat. Jeśli chodzi o przebieg choroby to nie jest on jakoś szczególnie związany z wiekiem metrykalnym, ale przede wszystkim z możliwością stosowania terapii zależnej od chorób towarzyszących i tzw. wieku biologicznego, czyli wydolności chorego. Często przebieg choroby jest inny, ponieważ nie możemy wybrać pełnego zakresu leków, które są dostępne. Tak więc nie jest to związane stricte z cezurą 70 lat, tylko z tym, że w tej populacji jest zdecydowanie więcej chorób przewlekłych – niewydolności krążenia, niewydolności nerek i gorszej ogólnej sprawności.
– Jakie zatem warunki musi spełniać chory w wieku podeszłym i z zaawansowaną chorobą, żeby mógł otrzymać standardowe leczenie?
– Jak już powiedziałem, przede wszystkim musi być w dobrym stanie sprawności, czyli samodzielnie się poruszać, nie wymagać opieki osób drugich, nie mieć problemów z wydolnością krążenia, nerek, wątroby. Wtedy możemy mu zaoferować pełnodawkową terapię. Do oceny sprawności pacjenta powszechnie używana jest pięciostopniowa skala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Stopień 0 oznacza pełną sprawność i żadnych oznak choroby, a stopień 5, to jest praktycznie chory umierający.
– Według tej skali w jakiej punktacji musi się mieścić chory, by mógł otrzymać intensywne leczenie?
– Żeby mieć pełną dostępność leczenia, musi być w stanie sprawności 0 lub 1, czyli bez oznak choroby lub z minimalnymi jej oznakami, które szczególnie nie wpływają na konieczność odpoczynku wynikającego z choroby.
– Co się dzieje z chorym, który nie może mieć zastosowanego standardowego leczenia? Co można mu obecnie zaoferować?
– Musimy pamiętać, że niedrobnokomórkowy rak płuca to nie jest jedna choroba. Ma on dwa zasadnicze podtypy – płaskonabłonkowy i gruczołowy. Jest jeszcze szereg innych rozpoznań, ale te dwa dominują. Różnica między nimi polega na tym, że w raku gruczołowym mamy dostępność leków celowanych, których jest coraz więcej. Tak że przy tym podtypie pierwsze, co robimy, to badania molekularne nowotworu. Jeśli stwierdzimy obecność jakiegoś zaburzenia molekularnego – np. mutację w genie EGFR, rearanżację w genie ALK – staramy się zastosować terapię celowaną i ona jest dostępna także dla chorych w wieku podeszłym.
U chorych z rakiem płaskonabłonkowym i u chorych z rakiem gruczołowym, którzy nie mają zaburzeń molekularnych, następnym krokiem jest wykonanie oceny ekspresji PD-L1, czyli tego jak komórki nowotworowe reagują z układem odpornościowym, mówiąc w uproszczeniu. W przypadku ekspresji PD-L1 powyżej 50 proc., możemy podać choremu leki immunologiczne w pierwszej linii, ale tylko tym w bardzo dobrym stanie sprawności, a więc 0 lub 1 wg ECOG. Mamy do wyboru pembrolizumab, atezolizumab i cemiplimab. Niestety mniej więcej 2/3 chorych ma ekspresję PD-L1 poniżej 50 proc. Obecnie podstawowym sposobem leczenia jest podawanie kombinacji chemioterapii z immunoterapią. Ale u osób w wieku podeszłym taka kombinacja jest trudna do zastosowania ze względu na potencjalne działania uboczne. Podanie dwóch leków cytostatycznych, w tym pochodnych platyny, które uszkadzają nerki, wpływają na nerwy słuchowe, powodują szereg innych działań ubocznych, nie jest możliwe. W związku z tym jedyną opcją terapeutyczną, która możemy u nich zastosować, jest chemioterapia w monoterapii, np. gemcytabiną lub winorelbiną. W porównaniu z wielolekową chemioterapią i immunoterapią jest to leczenie o zdecydowanie mniejszej skuteczności, ale też o mniejszym poziomie powikłań.
– Czy można powiedzieć, że to leczenie jest suboptymalne?
– Nie użyłbym takiego określenia, dlatego że wybieramy je ze względu na bezpieczeństwo pacjenta. Nasza podstawowa dewiza to primum non nocere. To leczenie nie jest suboptymalne, ale o zdecydowanie mniejszej skuteczności, po prostu jest leczeniem niesatysfakcjonującym dla onkologa.
– Immunoterapia atezolizumabem jest nową opcja terapeutyczna w pierwszej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii dwulekowej opartej na pochodnych platyny. Skuteczność i bezpieczeństwo leku były sprawdzane w badaniu IPSOS. Co ono wykazało?
– Do badania IPSOS kwalifikowano chorych na zaawansowanego NDRP, którzy z powodu stanu sprawności (ECOG 2-3) albo wieku (≥70 lat)i chorób towarzyszących nie kwalifikowali się do chemioterapii dwulekowej zawierającej pochodną platyny. Porównano skuteczność i bezpieczeństwo chemioterapii winorelbiną lub gemcytabiną z immunoterapią atezolizumabem zastosowanymi w pierwszej linii leczenia. W badaniu IPSOS atezolizumab wykazał wyraźną przewagę nad klasyczną chemioterapią dzięki wyższej skuteczności i lepszemu profilowi bezpieczeństwa. Mediana przeżycia była istotnie dłuższa, a odsetek pacjentów żyjących po dwóch latach ponad dwukrotnie wyższy niż w grupie leczonej chemioterapią. Do badania byli włączani pacjenci z każdą ekspresją PD-L1. W analizie podgrup nie wykazano istotnej różnicy efektywności na korzyść mniejszej czy większej ekspresji PD-L1 – ta efektywność była podobna w stosunku do chemioterapii.
– Ważną zaletą jest możliwość podawania leku w krótkich iniekcjach podskórnych. Jakie są inne korzyści?
– Forma podskórna wydaje się być lepiej tolerowana przez pacjenta. Warto też pamiętać, że osoby w wieku starszym mają słabsze naczynia krwionośne, dostęp do układu żylnego jest u nich trudniejszy. W związku z tym podanie w formie podskórnej, w której nie musimy zakładać wenflonu czy instalować portu, jest dla nich korzystne. Oprócz tego w przypadku stosowania leków immunokompetentnych, do których należy atezolizumab, unikamy powikłań związanych z podawaniem cytostatyku – głównie wpływających na układ hematologiczny, czyli anemii, spadku poziomu białych ciałek krwi czy małopłytkowości. Immunoterapia jest dość specyficznym leczeniem, ponieważ jej powikłania nie są zależne od dawki, tylko od tego czy u danego chorego dojdzie do wytworzenia reakcji autoimmunologicznej. Przeważnie jest to zapalenie tarczycy, choć nie zdarza się zbyt często. Bardzo prosto się je leczy podając pacjentowi hormony, jednocześnie kontynuując immunoterapię. Generalnie doświadczenia ze stosowaniem immunoterapii są dobre. W rzadkich przypadkach zdarza się, że trzeba ją odstawić z powodu powikłań.
– W jakich wskazaniach w raku płuca jest obecnie refundowany atezolizumab?
– Jest on refundowany w zaawansowanym raku drobnokomórkowym w skojarzeniu z chemioterapią. W NDRP – przy wysokiej ekspresji PD-L1, czyli powyżej 50 proc. zarówno w chorobie zaawansowanej jak i po radykalnym leczeniu operacyjnym (przez rok jako leczenie uzupełniające). Atezolizumab jest jeszcze dostępny w raku niedrobnokomórkowym w przypadku pogorszenia po klasycznej chemioterapii wielolekowej albo monoterapii. A więc teoretycznie osoba w wieku podeszłym, której nie mogliśmy podać schematu wielolekowego w pierwszej linii, w momencie pogorszenia po winorelbinie lub gemcytabinie – jeśli nadal jest w dobrym stanie sprawności – może zostać zakwalifikowana do leczenia atezolizumabem w drugiej linii.
– Dlaczego ważne jest, żeby ta terapia była dostępny dla pacjentów w wieku podeszłym, z wielochorobowością już w pierwszej linii leczenia?
– Przypomnę, że w badaniu IPSOS sprawdzano skuteczność i bezpieczeństwo atezolizumabu właśnie w pierwszej linii. I wykazano, że jak najbardziej może być pierwszym wyborem dla pacjentów w podeszłym wieku, w różnym stopniu sprawności, z wielochorobowością. Teraz czasami po prostu nie zdążymy podać tego leku, bo gdy chemioterapia przestaje działać, stan pacjenta się pogarsza, a musi przejść kwalifikację do leczenia. Gdyby lek był dostępny w pierwszej linii, rozpoczynając leczenie pacjenta w wieku podeszłym, moglibyśmy a priori zastosować terapię, która może przynieść korzyść. Chemioterapię pozostawialibyśmy jako taką ostatnią deskę ratunku. Możliwość zastosowania immunoterapii w monoterapii u pacjentów z przeciwwskazaniami do chemioterapii opartej na pochodnych platyny wypełniłaby istotną lukę terapeutyczną i otworzyłaby nowe możliwości terapeutyczne zgodne z najnowszą wiedzą medyczną , dając tym chorym szansę na dłuższe i lepszej jakości życie.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
