SMA może stać się chorobą historyczną

– Objęcie refundacją leku Zolgensma dałoby możliwość wyboru przez lekarzy optymalnej metody leczenia SMA, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, u których terapia genowe wiąże się z dużą skutecznością – mówi prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej GUMed, przewodnicząca zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych.

– Od kilku lat dostępne są terapie zmieniające naturalny przebieg rdzeniowego zaniku mięśni, w tym zarejestrowana przez EMA w 2020 roku temu terapia genowa. Jak działa terapia genowa w przypadku SMA?

– Ona zastępuje wadliwy gen SMN1 przywracając wytwarzanie białka SMN, które jest niedostatecznie wytwarzane u chorych na SMA. Mówiąc w dużym uproszczeniu, ci chorzy mają gen SMN1 „nieczynny”. Powoduje to, że w ich organizmie nie powstaje białko SMN, odpowiedzialne za prawidłowe funkcjonowanie neuronów ruchowych.

– Od 2017 r. onasemnogen abeparwowek, bo o tym leku mówimy, był poddawany badaniom klinicznym, które miały ustalić jego profil bezpieczeństwa i skuteczności w dłuższym okresie stosowania. Co wykazały te badania?

Sporo badań było prowadzonych z lekiem onasemnogen abeparwowek. Wykazały, że jest bardzo skuteczny. Zarówno u pacjentów, którzy już mają objawy choroby, jak i tych, którzy jeszcze ich nie mają. Najważniejsze było badanie SPRINT, które pokazało skuteczność i bezpieczeństwo terapii Zolgensmą w przedobjawowej postaci SMA. Uczestniczyli w nim chorzy z dwiema i trzema kopiami genów SMN2. Od liczby kopii zależy ciężkość przebiegu choroby. Im mniej kopii, tym gorzej. Pacjenci z dwiema kopiami to z reguły typ pierwszy SMA, czyli najcięższy. Natomiast z trzema, to albo typ 1, albo 2.

W badaniu SPR1NT okazało się, że ta terapia jest skuteczna i że wszyscy pacjenci z dwiema kopiami SMN2 samodzielnie usiedli w tzw. oknie rozwojowym. To jest coś nieprawdopodobnego, dlatego że dzieci z dwiema kopiami nigdy nie siadają, jeśli nie są leczone. Dodatkowo nie potrzebowały jakiekolwiek wsparcia oddechowego i żywieniowego. To jest ogromnie ważne, bo to są chorzy, którzy tego wsparcia oddechowego czy żywieniowego na którymś etapie choroby potrzebują. Wszyscy pacjenci z dwiema kopiami w skali funkcjonalnej CHOP INTEND uzyskali powyżej 58 punktów. To jest znakomity wynik, bo maksymalna liczba punktów wynosi 64. Jeśli chodzi o kamienie milowe, to w prawidłowym oknie rozwojowym, czyli tak jak zdrowe dziecko, znalazło się 11 spośród 14 dzieci z SMA. Poza tym wszystkie dzieci biorące udział w badaniu usiadły do 18. miesiąca życia.

– Niezaprzeczalnym atutem terapii genowej jest to, że podaje się ją raz w życiu.

– Tak. Podaje się ją raz w życiu. Oczywiście pozostają niewiadome, bo musimy pamiętać, że nie wiemy, jak będzie wyglądał ten pacjent za 5 lat. Na razie obserwacje są dość krótkie.

– Od prawie roku mamy badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA. Jak pani ocenia efekty tego skriningu?

– Cieszymy się, że dzięki skriningowi możemy leczyć przedobjawowe dzieci. Ale nie może być dostępna tylko jedna terapia. Powinny być dostępne wszystkie trzy, a więc podawana jednorazowo terapia genowa, podawana dokanałowo (nusinersen) oraz doustna (risdiplam). Każdy pacjent jest inny i wymaga innego podejścia. Wybór terapii jest sprawą rodziców i lekarzy. Oni powinni mieć dostęp do wszystkich dostępnych opcji i razem zadecydować która z nich jest najlepsza dla dziecka. Skuteczność tych terapii jest porównywalna. Nie mamy na tę chwilę danych, które pozwalałyby wskazać, że któraś jest skuteczniejsza albo bezpieczniejsza. Wydaje się, że w przypadku terapii genowej bardzo zachęcająco wyglądają funkcje opuszkowe. Dzieci przyjmującą tę terapię nie wymagają wsparcia oddechowego i żywieniowego. Ale trzeba pamiętać, że badania były wykonywane na nielicznych grupach pacjentów.

– Negocjacje dotyczące refundacji leku Zolgensma trwają, Jako jeden z argumentów na „nie” podawany jest fakt, że nie było badań porównawczych terapii genowej z nusinersenem. Jednak w rzadkich przypadkach wykonywane są badania head to head.

– Tu nie ma takiej możliwości. Przede wszystkim dlatego, że mówimy o chorobie rzadkiej. Mamy w Polsce ok. 50 dzieci rocznie, które zachorowują na SMA. Zapewne przesiew zweryfikuje te dane. W rejestrze znajduje się 1000 osób. Trudno w takiej sytuacji zrobić badanie head to head. W takich badaniach porównywane są podobne populacje pacjentów. W SMA każdy pacjent jest inny. Inaczej są włączani do badania – jeden w pierwszej dobie życia, inny w 15 i jeszcze później.

– Jak terapia genowa w połączeniu ze skriningiem może zmienić losy małych pacjentów? Czy pozwoli na całkowite ujarzmienie choroby?

– Mamy taką nadzieję. Tak też mówiliśmy, jak walczyliśmy o refundację nusinersenu, pierwszego przełomowego leku w SMA. Każda z tych terapii zmienia obraz pacjenta z tą chorobą. Teraz mówię, że dziecko z SMA siedzi, jeszcze niedawno wszyscy ci chorzy leżeli, byli pod respiratorami. To nowa rzeczywistość. Mamy zupełnie inne fenotypy chorych. I mamy taką nadzieję, że pacjenci, którzy otrzymają leczenie w okresie przedobjawowym, staną się pacjentami o zdrowym fenotypie. A objawowe SMA stanie się chorobą historyczną i dobrze leczone będzie prowadzić do tego, że pacjent będzie zdrowy.

– Obecnie w Europie terapię genową w SMA refunduje większość państw. Polskie dzieci i ich rodzice wciąż czekają na taką decyzję.

– Rodzice teraz zbierają pieniądze na leczenie terapią genową. Jako matka doskonale rozumiem, że rodzice chcą dla dziecka jak najlepiej. Natomiast formuła tych zbiórek odbywających się pod hasłem „ratujcie nasze dziecko przed śmiercią”, jest dla mnie nie do przyjęcia, ponieważ wszystkie dzieci z SMA są leczone nusinersenem. Za nasze pieniądze. Nusinersen też nie jest tanim lekiem. To nie jest tak, że dajemy dzieciom terapię, która kosztuje 2 zł, a walczymy o terapię za 9 mln zł. Każdy z tych leków jest bardzo drogi. Jednak gdyby policzyć całościowe koszty na pacjenta na 10 lat, to byc może wcale nie wyjdzie, że terapia genowa jest najdroższa.

Terapia genowa jest refundowana w 18 krajach europejskich, m.in. w Anglii, Szkocji, Niemczech, Francji i Włoszech, które łącznie stanowią 47 proc. europejskiej populacji. Jest refundowana również w krajach o produkcie krajowym brutto podobnym do Polski – Czechach i na Węgrzech. W tym tygodniu taką decyzję podjęła Norwegia.