Rosnąca liczba nowych terapii onkologicznych wymusza weryfikowanie ich wartości dodanej. Przy podejmowaniu decyzji o ich finansowaniu przez płatnika publicznego konieczne jest stosowanie algorytmów oceny, uzupełnionych jednocześnie o analizę najnowszych danych klinicznych dotyczących skuteczności terapii. Skrócenie czasu od pierwszej rejestracji do refundacji powinno być priorytetem. Przy wyborze priorytetowych terapii trzeba uwzględnić także nierównomierny rozwój technologii dotyczących poszczególnych typów nowotworów, tak aby wyrównać szanse różnych grup pacjentów – to najważniejsze wnioski z raportu “Rozwój terapii lekowych w leczeniu chorych na nowotwory – Nowości. Innowacje. Przełomy”.
Zespół autorów raportu – to prof. Marcin Czech, dr Magdalena Władysiuk, dr Jakub Gierczyński, Krzysztof Jakubiak i Dominika Krupa. Głównym celem raportu było poszukiwanie metod selekcji nowych terapii onkologicznych, tak aby ustalić listę priorytetów i podjąć takie działania, które pozwolą jeszcze bardziej skrócić czas od momentu pierwszej rejestracji nowej cząsteczki do decyzji o objęciu jej refundacją.
Od 2000 roku standaryzowana ze względu na wiek śmiertelność związana z chorobami nowotworowymi systematycznie spada, zarówno w ujęciu globalnym, jak i w poszczególnych krajach. Poprawa następuje w różnym tempie, przy czym Polska poprawia swoje wskaźniki znacznie wolniej niż byłoby to możliwe, czego dowodzi porównanie z krajami sąsiednimi. Kraje Europy Środkowej wciąż mają wyższy poziom śmiertelności od krajów zachodnich. Jednym z najważniejszych źródeł coraz wyższej efektywności opieki nad pacjentami onkologicznymi jest rozwój farmakoterapii.
Efekty lecznicze uzyskiwane w poszczególnych grupach nowotworów są mocno zróżnicowane. Największy postęp, mierzony pięcioletnim przeżyciem pacjenta, dokonał się w hematoonkologii (białaczki, szpiczaki). Kilka rodzajów nowotworów stało się chorobami przewlekłymi, z pięcioletnim przeżyciem ponad 90 proc. pacjentów. Jednocześnie w innych rodzajach nowotworów rokowania są nadal złe (np. rak trzustki, wątroby, jelita grubego, płuca) a wręcz pogarszają się (rak pęcherza moczowego, rak szyjki macicy). Polityka refundacyjna powinna brać po uwagę wyrównywanie szans pacjentów na skuteczną opiekę także w obszarach słabiej rozwiniętych.
Wydatki na leczenie onkologiczne stanowią około 12 proc. budżetu NFZ, są zatem o połowę niższe niż wynikałoby to z wpływu nowotworów na śmiertelność. Wydatki na onkologiczne programy lekowe rosną szybciej niż na programy w innych dziedzinach medycyny. W 2019 roku na programy lekowe dotyczące leczenia nowotworów przeznaczano już ponad 54 proc. wszystkich wydatków na tę formę refundacji. Jednocześnie udział pacjentów onkologicznych w grupie osób objętych programami lekowymi jest od 2012 roku w miarę stały i utrzymuje się na poziomie około 20–25 proc. W 2019 roku w programach lekowych onkologicznych leczyło się 40.108 osób.
Udział onkologii w programach lekowych oraz całkowitych wydatkach na refundację rósł w ostatnich latach w każdym wymiarze – liczby programów, liczby cząsteczek, liczby pacjentów a także kwoty wydatków. Jednocześnie jednak tempo zwiększania wydatków na refundację terapii onkologicznych nie odbiega od szybkości zwiększania budżetu NFZ na świadczenia medyczne. Liczba pacjentów z dostępnością do leczenia nowymi terapiami onkologicznymi nie oddaje epidemiologicznego znaczenia chorób nowotworowych jako zagrożenia dla zdrowia polskiej populacji.
Nowe substancje czynne rejestrowane przez EMA i FDA do leczenia nowotworów stanowią znaczącą część wszystkich nowych leków. W rejestracjach centralnych EMA dokonanych od 2015 roku stanowiły rocznie od 23 do 37 proc., natomiast w decyzjach FDA – od 25 proc. do 29 proc. Amerykańskich rejestracji jest nieco więcej, dokonywane są zwykle nieco wcześniej
niż europejskie. Analiza decyzji FDA pozwala z większym wyprzedzeniem rozpoznawać trendy rozwoju farmakoterapii i definiować priorytety dla refundacji. Łączy się to ze specyfiką rynku farmaceutycznego, na którym z jednej strony wyższe ceny a z drugiej większość decyzji o typie B2B czynią go bardziej biznesowo atrakcyjnym niż rynki w Europie.
Liczba wprowadzanych nowych substancji jest mocno zróżnicowana w zależności od typu nowotworu, wiodącą pozycję w ostatnich pięciu latach zajmują nowotwory płuc (21 proc. rejestracji EMA, 12 proc. FDA), białaczka (19 proc. rejestracji FDA, 9 proc. EMA), rak piersi, czerniak i szpiczak plazmocytowy.
Nowotwory odpowiadają za około 23 proc. wszystkich zgonów na świecie, a zatem liczba rejestrowanych nowych leków onkologicznych oddaje znaczenie tego obszaru, a nawet – proporcjonalnie – jest nieco wyższa niż wynikałoby to z epidemiologii.
W latach 2017-2019 nowe substancje czynne trafiały do refundacji w Polsce średnio 3,5 roku po centralnej rejestracji przez EMA, przy czym w 2019 roku proces ten przyspieszył. Średni czas upływający od pierwszej autoryzacji Europejskiej Agencji Leków do pierwszej decyzji refundacyjnej w Polsce skrócił się o ponad rok – w 2019 roku średnio trwało to 989 dni, w latach 2017-2018 trwało 1434 dni. Od 2018 roku nowe molekuły stosowane w onkologii (w sumie 16) stanowiły około jedną czwartą wszystkich nowo finansowanych leków na wszystkich listach refundacyjnych. Kolejne miejsca pod względem liczebności nowych cząsteczek zajęły choroby rzadkie (8), diabetologia (7), kardiologia i neurologia.
Znaczne przyspieszenie decyzji refundacyjnych w ostatnich 3 latach zatrzymało narastanie opóźnień Polski pod względem tempa wdrażania najnowszych technologii lekowych w onkologii. Tempo poszerzania listy refundacyjnej nadal nie jest jednak szybsze od liczby nowych leków rejestrowanych przez EMA. Żeby jednak nadrobić opóźnienie, liczba nowych cząsteczek wprowadzanych na listę refundacyjną powinna co najmniej utrzymywać się na podobnym liczbowo poziomie, a najlepiej wzrosnąć o przynajmniej 25 proc. w skali roku.
Średnie wydatki (mediana) Narodowego Funduszu Zdrowia na jednego pacjenta leczonego w onkologicznych programach lekowych wynoszą ponad 62 tys. zł rocznie. Rosną one szybciej i są już niemal czterokrotnie wyższe niż w przypadku programów nieonkologicznych (ponad 16 tys. zł). Jednocześnie tylko jeden lek onkologiczny znajduje się wśród dziesięciu najdroższych programów lekowych w przeliczeniu na koszt leczenia jednego pacjenta – to program leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków, który znalazł się na ostatnim, dziesiątym miejscu takiego zestawienia (koszt 195 tys. zł rocznie). Pozostałe najdroższe terapie dotyczą chorób rzadkich. Szansą na oszczędności jest wprowadzanie od połowy 2018 roku biosymilarów w terapiach onkologicznych, które prowadzi do spadku ceny realnej.
Rosnąca liczba nowych terapii onkologicznych i ich wysokie koszty pociąga za sobą konieczność dokonywania wyboru i refundowanie przede wszystkim tych leków, które dają największą wartość dodaną i zapewniają najwyższą efektywność leczenia.
FDA przy rejestrowaniu nowych leków dokonuje jednocześnie wstępnej kategoryzacji nowych cząsteczek, przyznając niektórym miano terapii przełomowej lub pierwszej w swojej klasie (first-in-class). Zaliczenie nowej cząsteczki do tych grup może służyć jako wskazanie do określenia priorytetów dla przyszłych decyzji refundacyjnych. W latach 2012-2020 FDA uznało za przełomowe 42 nowe terapie onkologiczne. Wiele z nich było jednocześnie pierwszymi terapiami w swojej klasie. W obliczu koniecznego przyspieszenia refundacji nowych leków, korzystne może być uznanie przełomowych terapii FDA za priorytet w odniesieniu do nowych cząsteczek, zwłaszcza że w praktyce tak się dzieje, i wszystkie terapie uznane za przełomowe przed FDA w latach 2013-2015 są już refundowane, aczkolwiek nie we wszystkich wskazaniach. Ta sama cząsteczka w jednym wskazaniu może być uznana za przełom w leczeniu, a w innym niekoniecznie. Niewątpliwie FDA wskazuje przyszłość dla rozwoju terapii, o której warto pamiętać podejmując bieżące decyzje.
Europejskie Stowarzyszenie Onkologii Medycznej ESMO ocenia wartość dodaną leków onkologicznych za pomocą algorytmu MCBS (Magnitude of Clinical Benefit Scale). Metodologia dotyczy tylko produktów leczniczych stosowanych w leczeniu guzów litych, bez terapii hematologicznych.
W bazie ESMO na dzień 14 czerwca 2020 roku znajdowały się 174 oceny korzyści klinicznych zastosowania leku w konkretnym wskazaniu, przy czym leki mogą być oceniane wielokrotnie, w stosunku do różnych odniesień, a nowe publikacje są uwzględniane z pewnym poślizgiem czasowym. Odnotowano 22 najwyższe możliwe oceny, czyli „5” dla terapii paliatywnych i „A” dla terapii prowadzących do wyleczenia. Dotyczyły one 16 leków. Kolejne 64 dobre oceny (odpowiednio „B” i „4”) dotyczyły 38 leków. A zatem jedynie połowa (86 spośród 174) ocen należała do dwóch najlepszych poziomów wartości dodanej. Oceny algorytmu ESMO mogą stanowić ważny argument przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych oraz ustalaniu cen nowych terapii.
Przed pięcioma laty zespół PTOK i PTO, w którym pracowali m.in. prof. Maciej Krzakowski, prof. Piotr Wysocki, prof. Jacek Jassem, prof. Piotr Potemski, dr Rafał Zyśk i nieżyjący już prof. Krzysztof Krzemieniecki, opracował propozycję polskiego “algorytmu oceny wartości nowych leków przeciwnowotworowych”. W ostatnim czasie pojawiła się szansa na jego wdrożenie. Problem oceny innowacji został także dostrzeżony w projekcie powołania Funduszu Medycznego. Dowodzi to, że dyskusja o priorytetach, metodach ich wyboru i przyspieszeniu działań w tym zakresie jest bardzo potrzebna.
Rekomendacje
1. Nowe terapie onkologiczne są kluczowe dla poprawy wskaźników śmiertelności, przy czym istotne jest tempo ich wprowadzania. Skrócenie czasu od pierwszej rejestracji do refundacji powinno być priorytetem.
2. Rosnąca liczba nowych terapii wymusza weryfikowanie wartości dodanej, którą przynoszą pacjentom, przy podejmowaniu decyzji o ich finansowaniu przez płatnika publicznego. Konieczne jest stosowanie algorytmów oceny, uzupełnionych jednocześnie o analizę najnowszych danych klinicznych dotyczących skuteczności terapii, co pozwoli także skrócić czas podejmowania decyzji.
3. Przy wyborze priorytetowych terapii trzeba uwzględnić także nierównomierny rozwój technologii dotyczących poszczególnych typów nowotworów, tak aby wyrównać szanse różnych grup pacjentów.
© mZdrowie.pl
Sponsorem raportu jest firma AstraZeneca
