Główny problem farmakoterapii w kardiologii polega na tym, że dostępne leki nie są właściwie wykorzystywane. Lekarze nie stosują się do wytycznych, nie przepisują chorym odpowiednich terapii. Dlatego zanim zaczniemy dyskusję o tych najdroższych, bardzo kosztownych nowych lekach musimy zagwarantować, że potrafimy prawidłowo wykorzystywać narzędzia, którymi już dysponujemy. Aby objąć refundacją drogie terapie musimy mieć pewność, że będą odpowiednio stosowane – mówi prof. Tomasz Hryniewiecki, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii.
– Czy polscy kardiolodzy mają wszystkie dostępne narzędzia, aby skutecznie leczyć?
– Prof. Tomasz Hryniewiecki – Jeśli chodzi o refundację leków czy finansowanie najbardziej zaawansowanych urządzeń – to brakuje nam pewnych decyzji, finansowania nielicznych terapii czy metod leczenia, ale generalnie sytuacja jest dobra. W Polsce leczymy zawały serca czy inne nagłe choroby serca na najwyższym poziomie. Natomiast nie jest dobrze z organizacją leczenia, zapewnieniem stałej opieki czy kierowaniem ruchem pacjentów. Nie potrafimy zapewnić optymalnej opieki wszystkim potrzebującym pacjentom w odpowiednim czasie.
– Czyli to nie dostęp do innowacyjnych technologii stanowi największe wyzwanie?
Najważniejsze są zmiany organizacyjne, a nie refundacja leków czy finansowanie nowoczesnych metod leczenia. Refundacja leków – to nie jest temat numer jeden w kardiologii. Choćby w leczeniu nadciśnienia, czyli najczęściej występującego schorzenia układu sercowo-naczyniowego, mamy wszystkie leki do dyspozycji, kardiolodzy mają pełen wachlarz terapii do wyboru. Jeśli temat refundacji nowych terapii pojawia się jako problem – to jedynie w kilku obszarach, przede wszystkim w leczeniu miażdżycy, czyli zaburzeń lipidowych.
– Chodzi o brak dostępności...
– Niektóre nowe leki przeciwmiażdżycowe nie są refundowane, dokładnie chodzi o inhibitory PCSK9, czy inklisiran. Biorąc pod uwagę wyniki badań i to, że nieprawidłowe stężenie cholesterolu jest obok nadciśnienia najczęstszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wielu stanów ostrych, uważam, że wszystkie powinny być refundowane.
– Co stoi na przeszkodzie?
– Brak decyzji o refundacji inhibitorów PCSK9 wynika ze zbyt wysokiej ceny zaproponowanej przez producenta. Zanim jednak taka decyzja zapadnie, trzeba wprowadzić pewne standardy leczenia.
– Co to znaczy?
– Przeprowadzone na Śląsku badanie wykazało, że tylko 11 proc. pacjentów po przebytym zawale otrzymywało adekwatne dawki leków podstawowych, czyli statyn obniżających stężenie cholesterolu czy miało dołączony ezetymib. Nie ma tutaj żadnej bariery finansowej, ponieważ są to leki kosztujące kilka złotych. A zatem najważniejszy problem, jaki mamy, polega na tym, że lekarze nie stosują się do wytycznych, nie przepisują chorym odpowiednich leków. Dlatego zanim zaczniemy dyskusję o tych najdroższych terapiach, kosztujących tysiące, musimy zagwarantować, że kardiolodzy potrafią prawidłowo wykorzystywać narzędzia, którymi już dysponują, zaczynając od tych podstawowych. Obejmując refundacją drogie terapie musimy mieć pewność, że będą odpowiednio stosowane.
– Tylko jak to zrobić?
– Nie wymyślajmy nowych projektów ani nowych narzędzi, tylko korzystajmy z doświadczeń innych krajów, gdzie ochrona zdrowia jest dobrze rozwinięta, stoi na wysokim poziomie i opracowano już skuteczne metody optymalizacji farmakoterapii, na przykład w Wielkiej Brytanii. Tam kwestia refundacji i odpowiedniego stosowania leków jest dobrze rozwiązana. Brytyjscy lekarze mają wytyczne towarzystw naukowych, oparte na nowoczesnych osiągnięciach naukowych. Ale jednocześnie obowiązują ich wytyczne NICE, National Institute for Care and Health Excellence, czyli agencji doskonałości klinicznej. Wytyczne NICE wskazują, jaka terapię powinien zastosować lekarz, aby można było mówić, że pacjent jest leczony należycie.
– Mówimy o standardzie farmakoterapii, która powinna być wdrażana w leczeniu określonych grup pacjentów.
– Trzeba wprowadzić pewne standardy, stanowiące podstawę leczenia – minimum, które musi być wykonane i zastosowane u każdego pacjenta. Dotyczy to całego postępowania, nie tylko farmakoterapii. Okazuje się, że wytyczne towarzystw naukowych w tym zakresie są niewystarczające, ponieważ nie mają charakteru obligatoryjnego. Stanowią jedynie zapis pewnej wizji, zgodnej z aktualnym stanem wiedzy nauk medycznych, ale nie obligują lekarza do wprowadzenia konkretnego leczenia. To nie jest wystarczające. Potwierdza to również praktyka w Polsce. Dlatego należy wprowadzić wytyczne doskonałości na wzór brytyjski. Przewidujemy, że tak się stanie w ramach Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia.
– Czyli podstawy są najważniejsze.
– Leczenie chorych powinno się opierać na lekach podstawowych, które zaspokajają absolutną większość potrzeb. Z zasady jestem przeciwko programom lekowym. Uważam, że zamiast nich wszystkie leki kardiologiczne powinny być finansowane i dostępne w ramach normalnej refundacji aptecznej. Tylko jednocześnie na lekarzy należy nałożyć odpowiednie wymogi, opisujące standardy leczenia. Dlatego proponuję, żeby wprowadzić obowiązujące wytyczne leczenia podstawowego, które musi zostać zastosowane w określonej chorobie.
– Programów lekowych w kardiologii i tak nie ma za wiele, ale wszystkie zlikwidować?
– W kardiologii mamy program leczenia hipercholesterolemii, do którego zakwalifikowanych zostało dotychczas 500 osób. To jest przecież kompromitacja. Tak naprawdę tylko udajemy, że leki są dostępne i że leczymy tych chorych. Dlatego uważam, że ten program należy zlikwidować. Niedawno pojawiła się także propozycja utworzenia nowego programu, którą przygotował producent nowego leku na niewydolność serca. Jestem przeciwny utworzeniu tego programu, ponieważ nie mamy jeszcze dostępnych wszystkich preparatów podstawowych, czyli w klasie zaleceń I, ewentualnie IIa. Prowadzona jest dyskusja o refundacji złożonego leku na niewydolność serca, chodzi o sakubitryl z walsartanem. Cena tego konkretnego produktu została zresztą w ostatnim czasie obniżona przez producenta. Proces negocjacyjny się toczy, ale ma on mniejsze znaczenie w sytuacji, kiedy refundacją zostały objęte flozyny.
– Które jednostki chorobowe stanowią największe wyzwanie?
– Na pierwszym miejscu jest na pewno choroba niedokrwienna, która stanowi najczęstszy problem kardiologiczny. Na drugim miejscu znajduje się nadciśnienie tętnicze, dotyczące ogromnej części naszej populacji. Kolejny bardzo duży problem i czynnik ryzyka stanowi miażdżyca, wynikająca z nieprawidłowego stężenia cholesterolu. To są największe wyzwania i powinny być jednocześnie priorytetami podejmowanych działań na rzecz zwiększania efektywności leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego.
– Jest szansa na poprawę sytuacji?
– Ponieważ społeczeństwo się starzeje, z roku na rok wzrasta liczba pacjentów z niewydolnością serca. Jest to również efektem coraz lepszej skuteczności współczesnej kardiologii. Ratujemy pacjentów w ostrej fazie zawałów, ale mają oni potem różne formy uszkodzenia serca, więc wchodzą do grupy osób z niewydolnością serca. Rośnie również liczba pacjentów z wadami zastawkowymi, zwłaszcza o charakterze degeneracyjnym – na przykład stenozą aortalną, która jest wadą związaną z podeszłym wiekiem. Do leczenia tych pacjentów potrzebne są nowoczesne technologie i również w tym obszarze trzeba poprawiać ich dostępność. Ale przede wszystkim potrzebne są zmiany organizacyjne i dlatego został przygotowany dziesięcioletni Narodowy Program Chorób Układu Krążenia. Największym wyzwaniem polskiej kardiologii jest zapewnienie opieki na najwyższym poziomie wszystkim potrzebującym pacjentom w akceptowalnym czasie. Równie ważne jest szybkie rozpoczęcie konsekwentnych i wieloletnich działań w obszarze profilaktyki i promocji zdrowia w społeczeństwie. Tu, w porównaniu do krajów bogatszych, mamy ogromne zaniedbania.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
