Już ponad 500 pacjentów w Polsce otrzymało terapię CAR-T, w leczeniu chłoniaka lub białaczki. Terapie komórkowe należą do najbardziej obiecujących kierunków rozwoju medycyny, póki co są stosowane są głównie w hematoonkologii, czyli leczeniu nowotworów krwi i układu chłonnego. Opublikowano raport „Terapie CAR-T w Polsce: doświadczenia, dostępność, kierunki rozwoju”, którego współautorami są czołowi polscy hematolodzy. Opisany został rozwój stosowania CAR-T w Polsce, stan obecny oraz perspektywy na przyszłość. Opisano również wyzwania systemowa, warunkujące zwiększanie dostępności CAR-T dla kolejnych grup pacjentów, takich jak np. pacjenci ze szpiczakiem mnogim. Jeden z rozdziałów, autorstwa prof. K.Giannopulosa, poświęcony jest też bezpieczeństwu i opiece nad pacjentami, u których w czasie terapii występują działania niepożądane.
Terapie komórkowe wyznaczają nowy kierunek w leczeniu nowotworów krwi. Obecnie w Unii Europejskiej zarejestrowanych jest sześć produktów CAR-T wykorzystywanych w hematoonkologii. Intensywne badania nad wcześniejszym zastosowaniem tej metody, nowymi wskazaniami klinicznymi oraz kolejnymi generacjami terapii – allogenicznymi i podawanymi in vivo – pokazują, że jesteśmy świadkami przełomu. Terapia wykorzystująca limfocyty T przestaje być innowacją zarezerwowaną na ostatnie etapy leczenia – coraz częściej postrzegana jest jako realna alternatywa dla standardowych opcji, z potencjałem do ich całkowitej redefinicji.
Obecnie terapie CAR-T prowadzi już 15 polskich ośrodków, w tym dwa pediatryczne. W całej Europie liczba pacjentów leczonych metodą CAR-T rośnie z roku na rok, a wśród kilkunastu tysięcy chorych jest także rosnąca grupa osób z Polski – właśnie przekroczyliśmy liczbę 500. Nadal jednak jest to nie więcej niż jedna trzecia pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z tego leczenia. W ramach programów lekowych możemy w ten sposób leczyć pacjentów z chłoniakami oraz ostrą białaczką limfoblastyczną. Jak sprawić, by te przełomowe terapie były jednocześnie bezpieczne, szeroko dostępne i skutecznie wspierały pacjentów na każdym etapie leczenia? Kwestie te zostały szeroko omówione w najnowszym raporcie „Terapie CAR-T w Polsce: doświadczenia, dostępność, kierunki rozwoju”.
Bezpieczeństwo terapii
Postęp w leczeniu nowotworów hematologicznych sprawia, że pacjenci zyskują realną szansę na remisję nawet w zaawansowanych stadiach choroby. Jednocześnie intensywna terapia komórkowa mogła nieść ze sobą ryzyko poważnych działań niepożądanych, takich jak zespół uwalniania cytokin (CRS), zaburzenia neurologiczne (ICANS), infekcje, cytopenia czy obniżenie odporności. Doświadczenie oraz zmieniające się terapie, sprawiają jednak, że sytuacja związana z bezpieczeństwem stosowania terapii wygląda dzisiaj inaczej. Lekarze i ośrodki prowadzące leczenie dysponują opracowanymi algorytmami postępowania oraz protokołami profilaktyki infekcji – od antybiotyków, przez leki przeciwwirusowe, po preparaty przeciwgrzybicze – a pacjenci są pod ścisłym, intensywnym nadzorem, szczególnie w pierwszych tygodniach po podaniu terapii. Dodatkowo, badania kliniczne kolejnych terapii pokazują ich znacznie wyższy profil bezpieczeństwa. “W polskich ośrodkach hematologicznych wprowadzono już wytyczne dotyczące monitorowania pacjentów po terapii CAR-T. (…) Wraz z pojawieniem się procedur zabezpieczających bezpieczeństwo chorego, rosnącym doświadczeniem zespołów leczących CAR-T oraz wprowadzaniem nowych produktów mających lepszy profil bezpieczeństwa, terapie CAR-T będą coraz częściej podawane w warunkach pół-ambulatoryjnych lub ambulatoryjnych” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, Zakład Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Autorzy raportu zaznaczają, że na poziom bezpieczeństwa terapii wpływa również system certyfikacji ośrodków, funkcjonujący w Polsce. “Tylko w wybranych ośrodkach, odpowiednio do tego przygotowanych, posiadających zespoły wykwalifikowanych specjalistów możliwe jest przeprowadzenie procedury CAR-T. Jest to oczywiście podyktowane zapewnieniem jak najwyższego poziomu bezpieczeństwa chorego. To, nad czym musimy jednak jeszcze pracować, to komunikacja pomiędzy mniejszymi ośrodkami a certyfikowanymi. Należy usprawnić przepływ chorych, aby jak najwięcej osób mogło skorzystać z CAR-T“ – podkreśla prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.
CAR-T dla coraz większej liczby pacjentów, ale oczekują kolejne grupy
Możliwość zastosowania CAR-T w 2. linii leczenia u pacjentów niekwalifikujących się do transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych (autoHCT), w kolejnych liniach leczenia chłoniaka grudkowego czy też systematyczne wprowadzanie nowych preparatów, pokazuje, że dostępność terapii w Polsce systematycznie się poszerza, co stanowi krok naprzód w leczeniu nowotworów hematologicznych. Nadal brakuje jednak jednolitych krajowych wytycznych wdrażania CAR-T, co sprawia, że decyzje o refundacji zależą głównie od inicjatywy firm farmaceutycznych, a nie od długofalowej strategii zdrowotnej państwa.
Pacjenci z opornym chłoniakiem grudkowym wciąż nie mają pełnego dostępu do refundowanej terapii, mimo jednoznacznych rekomendacji EHA/EMN (Europejskie Towarzystwo Hematologiczne i Europejska Sieć Szpiczakowa) wskazujących na przewagę CAR-T nad innymi metodami w tej grupie. Największą lukę stanowi jednak leczenie szpiczaka mnogiego – nowotworu o wyjątkowo złym rokowaniu, gdzie zapotrzebowanie na nowoczesne terapie jest ogromne, a dostępność CAR-T pozostaje jedynie w fazie oczekiwań na decyzję refundacyjną. “Cieszymy się z efektów terapeutycznych, które obserwujemy u pacjentów leczonych CAR-T, dlatego tak bardzo zależy nam na tym, aby grupa chorych, którzy będą mieli szansę na to leczenie była jak najszersza. W tym momencie szczególną grupą są chorzy na szpiczaka plazomocytowego, którzy do tej pory nie mają dostępu do CAR-T. Natomiast dla wielu z nich jest to jedyna realna szansa na przełamanie oporności na leczenie i uzyskanie trwałej remisji” – podkreśla prof. Giannopoulos.
Przyszłość terapii komórkowych w Polsce
Jak wynika z raportu, terapie CAR-T są obecnie polem intensywnych badań i dynamicznego rozwoju. Celem badań jest poprawa skuteczności terapii, zwiększanie jej bezpieczeństwa, minimalizowanie działań niepożądanych oraz opracowywaniu kolejnych generacji produktów – allogenicznych czy podawanych in vivo. Prowadzi się również wiele działań nad obniżaniem kosztów tej terapii. W najbliższych latach będziemy obserwować poszerzanie wskazań terapeutycznych, co pozwoli objąć leczeniem jeszcze więcej pacjentów z nowotworami hematologicznymi.
Rozwój terapii CAR-T napotyka na szereg barier, takich jak wysokie koszty i ograniczenia refundacyjne, braki kadrowe i ograniczona baza łóżkowa w szpitalach, nierównomierna dostępność ośrodków na terenie kraju, trudności diagnostyczne w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, brak programów edukacyjnych dla lekarzy czy niedostateczne finansowanie akademickich projektów CAR-T.
“Aby w pełni wykorzystać potencjał terapii CAR-T i zapewnić pacjentom dostęp do najnowocześniejszych metod leczenia, konieczne jest podejście systemowe. Kluczowe jest stworzenie narodowego planu rozwoju terapii komórkowych, zwiększenie finansowania ośrodków, rozwój sieci akademickiej oraz systematyczna edukacja personelu medycznego. Równocześnie nie możemy zapominać o roli badań i współpracy międzynarodowej – tylko połączenie innowacyjnych badań naukowych, wymiany doświadczeń klinicznych i spójnych działań w kraju pozwoli stworzyć rzeczywiście nowoczesny, bezpieczny i dostępny system leczenia. Dzięki temu pacjenci zyskają realną szansę na skuteczne i indywidualnie dopasowane terapie, a Polska będzie mogła w pełni wykorzystać osiągnięcia medycyny komórkowej” – wskazuje prof. Lidia Gil, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu.
Jak podkreśla Katarzyna Lisowska, liderka Stowarzyszenia Hematoonkologiczni “CAR-T to terapia ‘ostatniej szansy’, jak mówią o niej pacjenci – kiedy zawiodły wszystkie inne metody leczenia, daje ona nadzieję na całkowite wyleczenie. Dzisiaj cieszą się nowym życiem i pomagają innym pacjentom – będąc dla nich wsparciem i drogowskazem. Marzę o tym, abyśmy niedługo mogli o niej mówić, jako standardzie leczenia a nie terapii ostatniej szansy.”
Rekomendacje działań systemowych
- Aby więcej osób skorzystało z terapii CAR-T potrzebne są działania edukacyjne, zwłaszcza wśród lekarzy spoza ośrodków, które stosują tę terapię, a także wśród pacjentów – aby byli kierowani tam, gdzie mogą liczyć na jej otrzymanie.
- Trzeba mieć także nadzieję, że toczące się procesy refundacyjne szybko dobiegną końca i dostęp do CAR-T uzyskają również pacjenci ze szpiczakami, a także kolejnymi postaciami chłoniaków agresywnych. To istotne zwłaszcza dla tych osób, które nie kwalifikują się do przeszczepów.
- Niewątpliwie potrzebny jest dalszy rozwój infrastruktury, tak aby liczba certyfikowanych ośrodków rosła, w miarę jak poszerzają się wskazania i rośnie liczba pacjentów, którzy mogliby skorzystać z CAR-T.
- Dalszych intensywnych badań i zbierania doświadczeń z praktyki klinicznej wymaga kwestia bezpieczeństwa, zarządzania działaniami niepożądanymi oraz analizy skutków odległych tej terapii.
- Z tego też powodu bardzo ważne jest wsparcie – organizacyjne, kadrowe, finansowe – tych ośrodków, które zajmują się leczeniem pacjentów z zastosowaniem CAR-T.
- Potrzebna jest analiza warunków finansowych, które NFZ proponuje szpitalom podającym terapie CAR-T w ramach programów lekowych, gdzie do rozwiązania pozostaje m.in. finansowanie leczenia działań niepożądanych.
- Warte rozważenia jest stworzenie krajowego systemu kwalifikacji chorych do tej terapii, tak aby ją przyspieszyć, a także ujednolicić procedury oraz wyrównać szanse każdego pacjenta, niezależnie od miejsca zamieszkania.
