Programy lekowe mogą być realizowane częściowo poza szpitalami specjalistycznymi

Na posiedzeniu sejmowej podkomisji stałej ds. organizacji ochrony zdrowia przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia poinformowali o planowanych na 2025 r. zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i opiece szpitalnej. Niestety nie powiedzieli, czy i kiedy niektóre procedury wykonywane w ramach programów lekowych zostaną „wyprowadzone” ze szpitali do opieki ambulatoryjnej.

O zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i ambulatoryjnej, które zostaną wprowadzone od początku 2025 r., poinformował Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia. Zgodnie z projektem rozporządzenia zmieniającym przepisy dotyczące świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, planowane są zmiany warunków realizacji świadczenia „TK tętnic wieńcowych”. Rozszerzona zostanie grupa specjalistów uprawnionych do wykonywania oraz opisywania badania tomografii komputerowej (TK) tętnic wieńcowych. Na razie mogą to robić wyłącznie specjaliści radiologii i diagnostyki obrazowej, a także lekarze w trakcie tych specjalizacji. Zgodnie z nowymi przepisami do grupy osób uprawnionych dodani zostali specjaliści w dziedzinie kardiologii, którzy mają udokumentowane doświadczenie, czyli wykonali co najmniej 300 koronarografii lub opisali przynajmniej 70 badań TK tętnic wieńcowych. Dzięki tej zmianie zwiększy się dostępności tego badania.

Leczenie ostrej lub przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), opornej na kortykosteroidy, z wykorzystaniem fotoferezy pozaustrojowej (ECP) ma być od 1 stycznia 2025 r. świadczeniem gwarantowanym. Aktualnie ECP nie jest finansowane w tym wskazaniu, tylko z budżetu państwa w ramach Narodowego Programu Transplantacyjnego. Rozszerzony zostanie dostęp do interwencyjnych krioablacji i termoablacji m.in. w obrębie klatki piersiowej, kości i nadnercza. Są to nowe małoinwazyjne technologie dla pacjentów onkologicznych. „Techniki te polegają na niszczeniu guzów nowotworowych za pomocą skierowanego bezpośrednio do nich źródła niskiej temperatury lub źródła ciepła (energii mikrofalowej albo częstotliwości radiowej) z zachowaniem zdrowych tkanek przyległych. Celem leczenia jest ograniczenie negatywnych następstw chorób nowotworowych oraz wydłużenie życia i podniesienie jego jakości” – wyjaśnił dyr. Karaszewski.

Cancer unity być może w połowie 2025 r.

Plany na dalszą część 2025 rok są przede wszystkim związane z realizacją Narodowej Strategii Onkologicznej. „Zamierzamy wdrożyć nowy model organizacyjny opieki nad pacjentami oraz kolejne cancer unity – w raku płuca, nowotworach ginekologicznych i urologicznych, a także dla nowotworów wieku dziecięcego. Jeśli chodzi o uruchomienie unitów, bo one są wyczekiwane, to stawiam na połowę przyszłego roku, przynajmniej ja bym tak to widział, jednak decyzja nie jest tylko moja, ministerstwa, ale również Krajowa Rada Onkologiczna musi się wypowiedzieć i od wyników jej prac jesteśmy zależni. Chcemy też wprowadzić model realizacji procedur diagnostycznych i terapeutycznych w radiologii interwencyjnej w leczeniu małoinwazyjnym nowotworów” – powiedział dyr. Karaszewski.

„AOTMiT ma na przyszły rok plany taryfikacyjne dotyczące terapii w obszarze laryngologii (zarówno w opiece szpitalnej jak i AOS), chorób piersi i świadczeń towarzyszących. Zostaną podjęte prace nad ryczałtami w zakresie diagnostyki w nieonkologicznych programach lekowych. Kolejny obszar – to leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej dzieci i dorosłych do ukończenia 26. roku życia” – kontynuował Maciej Karaszewski.

Natomiast dyrektor Departamentu Analiz i Strategii MZ Agata Śmiglewska przypomniała, że od stycznia 2024 r. trwają prace nad projektem, który resort nazwał odwróconą piramidą świadczeń – „To określenie krąży w przestrzeni publicznej, natomiast nie do końca odzwierciedla to, co rzeczywiście się w ramach tego zadania dzieje. Faktycznie przewidywanym efektem jest odwrócenie niekorzystnego obecnie poziomu finansowania. Teraz cały ciężar świadczeń spoczywa na szpitalach. Projekt zakłada odejście od wyłącznie ekonomicznego podejścia do fazy klinicznej opieki nad pacjentem i właśnie dlatego pracujemy nad ścieżkami klinicznymi – obecnie w kardiologii, pulmonologii endokrynologii. Plan jest taki, że w okolicach półrocza 2025 będzie możliwe ich wprowadzenie. Od stycznia zaczynamy pracę nad kolejnymi dziedzinami, którymi mają być okulistyka, neurologia i reumatologia”.

Niepotrzebny pobyt w szpitalu, żeby dostać tabletkę albo zastrzyk

Doktor Michał Seweryn z Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego dopytywał, czy w ramach odwracania piramidy świadczeń są planowane działania w odniesieniu do programów lekowych, zwłaszcza onkologicznych. „Współtworzyłem niedawno raport dotyczący raka płuca i dokładnie prześledziłem ścieżkę pacjenta z tym nowotworem. Jest ona bardzo odległa od optymalnej. Przeprowadziliśmy ankietę wśród pacjentów, z których aż 45 proc. stwierdziło, że dojazdy do ośrodka, w którym prowadzony jest program lekowy, mocno dezorganizują im życie. Dojeżdżają średnio 86 km. Policzyliśmy dokładnie koszty związane z ich absencjami chorobowymi, a także absencjami osób, które się opiekują pacjentami. 80 proc. tych kosztów jest związanych z hospitalizacjami, gdy tymczasem mamy formy tabletkowe, formy podskórne leków i pacjenci w wielu przypadkach nie musieliby w tych ośrodkach onkologicznych być przyjmowani tylko po to, żeby wydać im tabletkę albo tylko po to, żeby zrobić im zastrzyk” – powiedział dr Seweryn.

„Do nas też docierają sygnały, że rzeczywiście chorzy uczestniczący w programach lekowych są zmuszeni pokonywać dziesiątki kilometrów po to, żeby np. mieć wykonane kilka badań, którym mogliby się poddać w najbliższym ich miejsca zamieszkania podmiocie leczniczym. Rozumiem, że program lekowy jest koordynowany, nadzorowany przez specjalistów w danej dziedzinie, którzy chcieliby tę rolę utrzymać, ale niektóre czynności w ramach programu lekowego, niektóre świadczenia można by było wykonywać w innych podmiotach leczniczych. Byłoby to korzystne dla pacjenta, ale też z punktu widzenia ekonomiki ochrony zdrowia” – dodała przewodnicząca podkomisji Józefa Szczurek-Żelazko.

W odpowiedzi dyr. Śmiglewska stwierdziła, że odwrócenie piramidy świadczeń w zakresie programów lekowych jest chyba najprostszym możliwym mechanizmem. „Od jakiegoś czasu NFZ stymuluje takie działanie. Mamy takie podmioty lecznicze, które w 80 proc. realizują program lekowy ambulatoryjnie, a inni świadczeniodawcy te same programy realizują w odwrotnej proporcji. Rzeczywiście podanie leku mogłoby się odbywać ambulatoryjnie i my jako system, czyli Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, staramy się stymulować takie zachowanie świadczeniodawców, natomiast różnie nam to wychodzi. Przy pewnej komunikacji i być może prostych mechanizmach, które zachęcą świadczeniodawców do tej formy ambulatoryjnej, rezultaty będą lepsze”.

AOTMiT nie ocenia wpływu terapii na jakość życia

Aleksandra Rudnicka, rzecznik stowarzyszenia onkologicznego Sanitas, zauważyła, że udostępnienie terapii tabletkowych czy podskórnych jest bardzo ważne – „Oczywiście jest to poprawa jakości życia chorych, jakości życia w obszarze finansowym i organizacji pracy, ale to nie jest brane pod uwagę przy ocenie technologii medycznych, nie ma takiego parametru. Mówi się o efektywności i wartości klinicznej, nie ocenia się natomiast leków pod względem ich wpływu na jakość życia chorego, a może byłoby warto. Tak samo nie są poddawane ocenie koszty pośrednie. A pacjent, który dostaje tego typu leczenie może pracować, ma więcej czasu dla rodziny i to jest szalenie ważne, też pod względem finansowym. Należałoby obliczyć, jakie mamy korzyści z zastosowania tego typu leczenia”.

Aleksandra Wilk, dyrektorka Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”, wyraziła nadzieję, że cancer unity poprawią sytuację. Bo będzie główny ośrodek z wianuszkiem ośrodków współpracujących, do których będzie można przekierować pacjentów po leki, a te ośrodki będą blisko miejsca zamieszkania – „Dyrektor Mateusz Oczkowski zapowiedział, że pierwsza podskórna immunoterapia w raku płuca zostanie wprowadzona do refundacji w styczniu przyszłego roku. To będzie naprawdę ogromna poprawa jakości życia pacjentów, bo podanie leku będzie trwało kilka minut, a nie godziny, co pozwoli choremu maksymalnie zaoszczędzić czas, nawet jeżeli będzie musiał dojechać. Trzymam kciuki, żeby takie terapie były udostępniane w kolejnych nowotworach.

Program lekowy nie musi w całości odbywać się w szpitalu

Profesor Barbara Radecka, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologii, podkreśliła, że w onkologii od dawna dąży do tego, aby leczenie było „oderwane” od szpitalnego łóżka. „Każde rozwiązanie, które odsuwa chorego od szpitalnego łóżka, które skraca jego pobyt w podmiocie leczniczym, jest niezwykle ważne. Ja sobie nie wyobrażam, że dziś, kiedy od 8 lat stosuję na oddziale podskórny lek biologiczny u chorych na raka piersi, miałabym wrócić masowo do postaci dożylnej. Nawet nie mam farmaceutów szpitalnych, bo podskórne leki biologiczne nie wymagają pracowni cytostatyków. Znajdują się w ampułkach, z których pielęgniarka wyciąga specyfik i wstrzykuje choremu w udo”.

Jednocześnie, jak zauważyła prof. Radecka, w tym samym województwie opolskim, w innym podmiocie leczenie systemowe nowotworów odbywa się w 90 proc. na łóżku szpitalnym. „To jest ta sama kohorta chorych, których ja w ogóle w klinice nie oglądam. Leczony tabletkami chory w ogóle nie powinien wchodzić na teren kliniki, bo nie ma takiego powodu – wszystko może się odbyć w trybie ambulatoryjnym. Była już mowa o terapiach podskórnych, które są przełomem w onkologii. Producenci leków biologicznych masowo prowadzą badania, w których testują formy podskórne leków, dzięki którym godzinny lub półtoragodzinny godzinny wlew zostaje zastąpiony kilkuminutowym wstrzyknięciem. Cały świat idzie w tym kierunku. My mamy już takie leki, np. w raku piersi jeden z nich jest refundowany”.

Dyrektor Karaszewski potwierdził, że powinno być tak, jak powiedziała prof. Radecka, zwłaszcza, że różne formy podania leków są finansowane przez NFZ – „Musimy się zastanowić jak te dobre praktyki pani profesor rozpowszechnić wśród innych świadczeniodawców”.