Wprowadzenie 15 lat temu pierwszego przeciwciała monoklonalnego do walki ze stwardnieniem rozsianym całkowicie zmieniło perspektywy pacjentów. Jest ono obecnie stosowane w ponad 80 krajach – również w Polsce – łącznie u 233 tys. chorych na SM. Teraz pacjenci w Polsce czekają na nową podskórną formę podania leku
– Natalizumab naprawdę zmienił życie pacjentów z SM – mówi prof. Auli Verkkoniemi-Ahola, neurolog z Centralnego Szpitala Uniwersyteckiego w Helsinkach. – Lek był pierwszą kuracją modyfikującą przebieg choroby, która pozwoliła na uzyskanie wolności od objawów SM. W przeprowadzonych badaniach, stwierdzono, że 37 proc. pacjentów leczonych natalizumabem było wolnych od klinicznych i widocznych w badaniach radiologicznych objawów choroby. Nigdy wcześniej, przed wprowadzeniem natalizumabu, nie uzyskano takich rezultatów w leczeniu pacjentów z SM. Po raz pierwszy lekarze zaczęli mówić o braku jawnej aktywności choroby.
W przypadku takich chorób jak stwardnienie rozsiane o sukcesie możemy mówić, gdy udaje się zatrzymać postęp choroby (no evident disease activity – NEDA). Właśnie taki efekt terapii natalizumabem był początkowo obserwowany w badaniach klinicznych. Objawy nie nawracały, nie pogarszała się niepełnosprawność w skali EDSS (Rozszerzona Skala Niewydolności Ruchowej). Nie było też widocznej aktywności choroby w badaniach MR. Najlepsze efekty terapii zaobserwowano u osób, u których natalizumab został zastosowany wystarczająco wcześnie. Wieloletnie doświadczenia kliniczne potwierdzają, że nawet w sytuacji znacznego zaawansowania SM lek przywraca sprawność – na przykład poprzez przywrócenie możliwości chodzenia u około jednej trzeciej osób poruszających się na wózkach inwalidzkich.
– Trzeba podkreślić, że naprawdę trudno jest osiągnąć NEDA, ale jeszcze trudniej jest utrzymać NEDA przez lata. W badaniu, w którym pacjentom udało się utrzymać NEDA przez 2 lata, uzyskano pozytywną prognozę braku postępu choroby przez kolejnych 7 lat – podkreśla prof. Auli Verkkoniemi-Ahola. – Natalizumab jest wysoce efektywny, co zostało zweryfikowane zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce klinicznej. Mamy już wieloletnie doświadczenie w zastosowaniu klinicznym natalizumabu podawanego dożylnie. To dobrze tolerowane leczenie. Skutki uboczne są na ogół możliwe do opanowania.
prof. Auli Verkkoniemi-Ahola o pacjentce z SM
Sofia to 20-letnia kobieta, wcześniej zdrowa i bardzo utalentowana matematycznie. Nagle wystąpiło u niej słabsze, niewyraźne widzenie w prawym oku i w badaniach rozpoznano zapalenie nerwu wzrokowego. Nie był to jednak jej pierwszy objaw. Rok wcześniej miała zawroty głowy i problemy z utrzymaniem równowagi, które trwały przez 3,5 tygodnia, ale z powodu podróży nie trafiła do lekarza.. W czasie, gdy rozpoznano zapalenie nerwu wzrokowego, wykonano też rezonans magnetyczny głowy, który potwierdził zapalenie nerwu wzrokowego, ale także znaleziono 30 małych zmian T2, głównie ogniska przylegające do kory mózgowej i umiejscowione okołokomorowo, a także kilka zmian w obrębie móżdżka i w komórkach mezencefalicznych. Spośród tych 30 zmian, 20 było GD+ Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego były typowe dla SM, nie wykazano obecności JCV Ab w surowicy. EDSS pacjentki wynosił 2. Pacjentka jest bardzo aktywna. RRMS (postać rzutowo-remisyjna SM) rozpoznano głównie na podstawie wyników badań radiologicznych.
W nawrocie choroby zastosowano dożylnie metyloprednizolon w dużej dawce, a następnie dwa tygodnie później rozpoczęto podawanie natalizumabu jako pierwszego DMT (Disease modifying therapies). Obecnie pacjentka kończy 30 lat, leczona jest więc od prawie 10 lat. Pozostaje pacjentką z ujemnym wynikiem oznaczenia przeciwciał anty- JCV, stale uzyskuje bardzo wysokie wyniki w teście SDMT (Symbol Digit Modalities Test), jest bardzo szybka i precyzyjna. Sofia nie chciała często przychodzić do poradni na dożylne podanie leku i obecnie natalizumab aplikowany jest podskórnie.
Pacjentka nie ma klinicznych objawów choroby, a w badaniu neurologicznym stwierdza się jedynie szybkie odruchy ścięgniste kończyn dolnych, badanie MR nie wykazuje nowych zmian, a niektóre nawet ustąpiły. Nie ma też zmian ogniskowych Gd+. Pacjentka ukończyła studia, pracuje i dwa razy w tygodniu gra w koszykówkę. Radzi sobie dobrze, jakby nie miała stwardnienia rozsianego.
Dobrą wiadomością dla pacjentów jest informacja o zakończeniu badań nad nowym sposobem podawania natalizumabu – w formie wstrzyknięć podskórnych. To nie tylko przyjazna opcja terapeutyczna, która korzystnie wpłynie na indywidualizację leczenia oraz jego elastyczność, poprawi komfort leczenia i podniesie jakość życia chorych. Na nowej formie leczenia skorzysta również system. opieki zdrowotnej Skróceniu ulegną pobyty chorych w szpitalach, zmniejszy się zaangażowanie personelu medycznego, a przede wszystkim możliwe będzie w tym samym czasie przyjęcie znacznie większej liczby pacjentów.
– Odsetek nawrotów choroby w skali roku u pacjentów otrzymujących natalizumab podskórnie i dożylnie był porównywalny – mówi prof. Auli Verkkoniemi-Ahola. – Również skuteczność leku w obrazach rezonansu magnetycznego u pacjentów otrzymujących natalizumab podskórnie i dożylnie była podobna. Wlewy dożylne wymagają wizyty w ambulatoryjnym centrum infuzji lub na oddziale szpitalnym. Pacjenci przyjmujący wlewy dożylne spędzają jedną godzinę na podaniu leku, a następnie jedną dodatkową godzinę na obserwacji. U niektórych pacjentów uzyskanie dostępu żylnego bywa utrudnione. Wstrzyknięcia podskórne są łatwiejsze do wykonania, nie tylko wymagają mniej czasu poświęconego przez pacjenta, ale także przez personel medyczny. Krótszy czas podawania leku podnosi jakość życia pacjentów. Oszczędności da się również zauważyć w kosztach usług medycznych, pielęgniarki zyskują też czas na wykonywanie innych zadań.
prof. Auli Verkkoniemi-Ahola o pacjencie z SM
Niko jest to obecnie 25-letni mężczyzna, u którego migrena występowała już w dzieciństwie. Ze względu na studia podróżuje między dwoma miastami. Pierwszym rzutem choroby był dodatni objaw Lhermitte’a trwający trzy miesiące podczas pierwszego roku studiów, ale pacjent nie szukał pomocy lekarskiej. Drugi rzut choroby wystąpił w wieku 22 lat, kiedy miał zapalenie nerwu wzrokowego prawego oka.
Wówczas umówił się na wizytę u neurologa, ale ponieważ problem z widzeniem unormował się samoistnie, odwołał wizytę. Sześć miesięcy później nastąpił trzeci rzut choroby. W tym czasie choroba przykuła pacjenta do łóżka i został przyjęty do szpitala w trybie nagłym z powodu silnych zawrotów głowy i nudności. W badaniu neurologicznym stwierdzono oczopląs pionowy, dysmetrię lewej ręki w teście palec-nos, ataksję lewej kończyny dolnej, a w próbie Romberga – zaburzenia równowagi, stwierdzono też szybkie odruchy ścięgniste obu kończyn górnych oraz klonus kończyn dolnych. Jego rezonans magnetyczny wykazał 15 zmian ogniskowych T2. Dwie z nich były Gd+, jedna umiejscowiona okołokomorowo, a druga w lewej półkuli móżdżku i ona była przyczyną występujących objawów. Wykonano również badanie MRkręgosłupa, które wykazało zmiany T2 na dwóch poziomach – na poziomie TH3 oraz inną podejrzaną zmianę T2 w regionie Th7. Obie te zmiany były GD – Nawrót choroby leczono dużymi dawkami metyloprednizolonu dożylnie, stan pacjenta się poprawił i został wypisany ze szpitala tydzień później. Postawiono diagnozę RRMS. Pacjent obawiał się, że z powodu SM zostaną znaczenie ograniczone w przyszłości jego zdolności poznawcze. Chciał szybko skończyć studia i rozpocząć pracę zawodową. Musieliśmy zdecydować, jakie leczenie będzie dla niego najlepsze. Pacjent miał trzy nawroty choroby, z których jeden wymagał hospitalizacji. Całkowita liczba zmian T2 wynosiła 15 + 2 w rdzeniu kręgowym. Miał dwie zmiany Gd – uzyskał ujemny wynik oznaczenia przeciwciał anty- JCV. Postać RRMS była wysoce aktywna. Spośród leków dostępnych w Finlandii wybrano natalizumab. Pacjent osiągnął NEDA zarówno w cechach klinicznych jak i badaniu radiologicznym i nie wystąpiły nowe rzuty choroby. Niko nie jest niepełnosprawny, jego EDSS wynosi obecnie 1,5. Badanie MR nie wykazuje żadnych nowych zmian. Leczenie natalizumabem nie spowodowało żadnych skutków ubocznych. Jednak ze względu studia i egzaminy odwołał i przełożył kilka wlewów.
Musiał pokonywać za każdym razem 250 km, aby otrzymać wlewy dożylne. Zawsze chciał jak najszybciej wrócić do domu i uważał, że dożylne podawanie natalizumabu jest zbyt czasochłonne. Po roku leczenia dożylnego natalizumabem, forma podawania leku została więc zmieniona na wstrzyknięcia podskórne. Pacjent utrzymał NEDA. Ponadto jego funkcje poznawcze utrzymują się na wysokim poziomie. EDS wynosi 1,5, a on sam ukończył studia i pracuje, ponieważ jest w doskonałej formie.
– Nasza populacja liczy około 5,5 miliona osób. W Finlandii jest ponad 10 tys., a według niektórych szacunków blisko 12 tys. chorych na stwardnienie rozsiane – tłumaczy prof. Auli Verkkoniemi-Ahola. – W Finlandii natalizumab jest dostępny od około 15 lat. Podskórna forma podawania natalizumabu została zatwierdzona w marcu 2021 roku i jest dostępna dla pacjentów od czerwca 2021 roku. […] Jak dotąd nie wystąpiły żadne poważne działania niepożądane związane z podskórnym sposobem podania leku. Obecnie mamy pacjentów, którzy otrzymują natalizumab zarówno dożylnie, jak i podskórnie. Obecnie większość naszych pacjentów leczonych natalizumabem, około 75 proc., przyjmuje lek w formie podskórnej i odsetek ten stale rośnie. Prawdopodobnie w przyszłości będziemy stosować natalizumab wyłącznie w formie podskórnej.
