Główna trudność w leczeniu glejaka polega na tym, że zmienione nowotworowo komórki rozprzestrzeniają się w mózgu i trudno je usunąć w całości, szczególnie w zaawansowanym etapie choroby. Dla pewnej grupy chorych pojawił się pierwszy lek celowany, który śmiało można nazwać przełomowym” – mówi prof. Sergiusz Nawrocki, kierownik Katedry Onkologii oraz Kliniki Radioterapii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.
– Jakie są polskie dane epidemiologiczne dotyczące glejaków?
Prof. Sergiusz Nawrocki – Glejaki to najczęstsze nowotwory pierwotne ośrodkowego układu nerwowego (OUN, czyli mózgowia i rdzenia kręgowego). Jeżeli chodzi o nowe rozpoznania to rocznie jest ich od 2,5 do 2,8 tys. Glejaki w drugim i trzecim stopniu według skali WHO atakują głównie młodych ludzi – średnia wieku zachorowania to jest 35 lat dla „dwójek” i 45 lat dla „trójek”. Natomiast glejaki “czwórki” to jest choroba starszych ludzi, w tym przypadku średnia zachorowania wynosi 60 lat.
– Co sprawia, że glejaki są tak wyjątkowo trudne w leczeniu? Oczywiście poza samym ich umiejscowieniem.
– Przede wszystkim chodzi o ich biologię, która jest taka, że nie mamy jak do tej pory skutecznych narzędzi pozwalających na zatrzymanie progresji guza. Możemy mówić o pewnym spowolnieniu postępu choroby przy pomocy dostępnych leków czy radioterapii, ale zdecydowanej większości chorych nie jesteśmy w stanie wyleczyć. Nawet po bardzo agresywnym leczeniu, po zabiegu chirurgicznym, radioterapii, chemioterapii u zdecydowanej większości dochodzi do nawrotu czy progresji choroby. Po prostu nie mamy skutecznych leków. Do tego cały mózg jest chory, bo to nie jest choroba polegająca tylko i wyłącznie na obecności guza. To jest dość skomplikowane, ale choroba rozwija się pomimo naszych działań w sposób jak gdyby nieunikniony i jedynie możemy ją spowolnić.
– Jaki wobec tego jest sposób postępowania w przypadku guza o większym stopniu złośliwości, a jaki w przypadku tych mniej agresywnych?
– Zawsze zaczynamy od zabiegu chirurgicznego. Wszyscy pacjenci z bardziej agresywnymi glejakami, czyli w praktyce w trzecim i czwartym stopniu, po zabiegu operacyjnym powinni otrzymać leczenie skojarzone w postaci radioterapii i chemioterapii. Jeśli u chorych na glejaka w drugim stopniu zaawansowania występują dodatkowe czynniki, oprócz stopnia złośliwości, skłania nas to do zastosowania radioterapii i ewentualnie chemioterapii.
Część chorych po zabiegu, tych młodych, szczególnie po całkowitej resekcji, w łagodniejszych przypadkach, pozostawiamy w tak zwanej aktywnej obserwacji, czyli jest operacja i później regularne badania. W przypadku nawrotu wykonywany jest albo kolejny zabieg, albo radioterapia z chemioterapią.
– Czy jakaś farmakoterapia wchodzi w grę?
– Od 2005 roku w Polsce jest dostępny lek o nazwie temozolomid, w postaci tabletek, który dodajemy do radioterapii. On poprawia wyniki leczenia, czyli wydłuża nieco życie. Jest stosowany zarówno w czwartym, jak i trzecim stopniu złośliwości, a czasami też w drugim. Natomiast nie jest to lek, który pozwala nam wyleczyć chorych, jednak pomaga spowolnić przebieg choroby. W przypadku najbardziej złośliwych glejaków po samej operacji mediana przeżycia wynosi 6 miesięcy. Po dodaniu radioterapii udaje się przedłużyć przeżycie do 12 miesięcy, po dodaniu temozolomidu mamy 15-18 miesięcy.
– W leczeniu glejaków stosowana jest m.in. radioterapia śródooperacyjna. Na czym ona polega?
– Ona polega na tym, że po zabiegu operacyjnym w tak zwaną lożę, czyli miejsce, gdzie był guz, wkłada się taką kulkę, która jest podłączana do aparatu generującego promieniowanie. Ono ma za zadanie napromienić ściany loży i zabić pozostałe komórki i w ten sposób wydłużyć czas do progresji. Jest to leczenie stosowane w Polsce tylko w jednym ośrodku. Badania dotyczące tej metody były wykonywane na stosunkowo niewielkiej populacji pacjentów i trudno je nazwać mocnymi dowodami, dlatego nie jest to leczenie powszechnie stosowane, ale oczywiście ma pewną wartość.
– Czy zdarza się, że chorzy rezygnują z leczenia ze względu na działania uboczne chemio- i radioterapii? Wybierają krótsze życie, ale w lepszej jakości?
– Tak się zdarza. To znaczy w przypadkach zaawansowanych guzów my sami się czasami zastanawiamy, czy ma sens kilkumiesięczne leczenie kilka – zamiast dać choremu święty spokój. U młodych pacjentów te dylematy są jeszcze trudniejsze.
– Do 2023 roku, czyli przez ponad dwie dekady, nie było żadnej nowej terapii dla chorych z glejakami. Teraz mamy nowy lek, worasydenib, ukierunkowany molekularnie. Dla których chorych jest on przeznaczony? Jaka zmiana molekularna musi być stwierdzona?
– Tak, jest nowy lek, który daje nadzieję na wydłużenie czasu do progresji w grupie guzów o niższym stopniu złośliwości, czyli to są głównie chorzy w drugim stopniu zaawansowania według WHO. Co bardzo ważne – guz musi mieć mutację w genie IDH. Jest to gen, który reguluje metabolizm komórki. Większość chorych na glejaki ma tę mutację, tak że lek, o którym mówimy, rzeczywiście daje nadzieję, zwłaszcza że jest on mało toksyczny. Do tego bardzo wygodny dla pacjenta, bo ma postać tabletkową. Powoduje wręcz minimalne działania uboczne. W zasadzie jest to lek idealny, bo działa tylko na komórki, w których obecna jest mutacja. Lek jest nowy, więc na razie wiemy, że działa w grupie chorych z mutacją IDH, na pewnym etapie choroby, po zabiegu operacyjnym, przed radio- i chemioterapią. To dopiero początek stosowania tego leku, ale rzeczywiście stanowi on przełom.
– Jaki odsetek chorych ma mutację IDH?
– W stopniu drugim złośliwości to jest 80-90 proc. Realnie z leku mogłoby w Polsce skorzystać w ciągu roku 150-200 chorych.
– Czy są prowadzone badania nad innymi lekami celowanymi albo nad worasydenibem, które miałyby na celu rozszerzenie wskazania, na przykład na bardziej zaawansowane postaci glejaka?
– Aktualnie prowadzone są badania kliniczne nad worasydenibem, które nie są dostępne w Polsce, a także nad innymi lekami z tej grupy, bo jest już kilka hamujących mutację IDH. W wyższych stopniach złośliwości, jeżeli chorzy tę mutację posiadają, ale nie dotyczy to stopnia czwartego, bo ona u większości chorych – im bardziej zaawansowany glejak – po prostu zanika. Oczywiście jest cała gama badań nad innymi sposobami leczenia. Wcześniej też się toczyły, jednak wszystkie te próby spełzły na niczym. Tak że ta grupa leków IDH jest najbardziej obiecująca i w tej chwili jest dużo badań, tylko niestety, gdyby polscy chorzy chcieli wziąć w nich udział, to my nie mamy do nich dostępu – toczą się głównie w Stanach Zjednoczonych i dużych krajach europejskich, gdzie populacja chorych jest większa.
– Czy inne mutacje, poza IDH, też odgrywają rolę w powstawaniu glejaków?
– Tak i to już zostało stwierdzone wiele lat temu, ale niestety okazuje się, że w przypadku tych innych mutacji, które wykrywamy i które wydają się ważne, i wydają się być potencjalnym punktem uchwytu dla leków, najczęściej leki celowane nie działają. Żadna z tych mutacji nie okazała się wystarczająco podatna na dostępne leki celowane. Tak że na razie spośród wszystkich strategii, a było ich kilkadziesiąt, badań klinicznych nawet kilkaset, tylko worasydenib wykazał tak wysoką skuteczność kliniczną. Dlatego śmiało i bez żadnych oporów można powiedzieć, że to jest lek przełomowy.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
