Onkolodzy wskazują priorytety w refundacji nowych leków

Durvalumab, larotrectinib i cemiplimab – tych nowych leków najbardziej oczekują polscy onkolodzy, aby skutecznie leczyć chorych z guzami litymi. Na podstawie wskazań ekspertów w dziedzinie onkologii klinicznej, w tym konsultantów – krajowego i wojewódzkich – powstała lista priorytetów refundacyjnych. Dziesięć najbardziej potrzebnych nowych leków – to przede wszystkim cząsteczki zarejestrowane w ostatnich latach.

Rosnąca liczba nowych terapii wymusza weryfikowanie wartości dodanej, którą przynoszą pacjentom, przy podejmowaniu decyzji o ich finansowaniu przez płatnika publicznego. Konieczne jest stosowanie algorytmów oceny, uzupełnionych jednocześnie o analizę najnowszych danych klinicznych dotyczących skuteczności terapii, co pozwoli także skrócić czas podejmowania decyzji. Przy wyborze priorytetowych terapii trzeba uwzględnić także nierównomierny rozwój technologii dotyczących poszczególnych typów nowotworów, tak aby wyrównać szanse różnych grup pacjentów.

Metoda wyboru priorytetów

Zespół autorów raportu „Rozwój terapii lekowych w leczeniu chorych na nowotwory. Nowości. Innowacje. Przełomy” (prof. Marcin Czech, dr Magdalena Władysiuk, dr Jakub Gierczyński, Krzysztof Jakubiak) przeprowadził analizę rejestracji nowych leków onkologicznych i procesu obejmowaniu ich refundacją. Zaproponował listę 20 propozycji leków w guzach litych, które czekają na refundację – było to 16 nowych cząsteczek oraz 4 cząsteczki już refundowane w innych wskazaniach.

Ocena przełomowości tych terapii została oparta na analizach potrzeb pacjentów i ocenach technologii lekowych dokonywanych przez instytucje naukowe i regulacyjne. Kryteria, które zostały wzięte pod uwagę przy wyborze 20 propozycji, były następujące:

Istotność obszaru terapeutycznego, wyrażana danymi epidemiologicznymi.
Poziom zaspokojenia potrzeb pacjentów.
Rokowania pacjentów na podstawie analizy przeżyć.
Ocena leku w algorytmie ESMO.
Ocena FDA w postaci określenia terapii jako przełomowej lub pierwszej w swojej klasie.
Innowacyjność technologiczna.
Data rejestracji w EMA.

Propozycje zostały poddane ocenie ekspertów. Ostateczna lista priorytetów TOP 10 ONKO powstała na podstawie głosów 13 osób, wśród których znaleźli się: konsultant krajowy i 10 konsultantów wojewódzkich w dziedzinie onkologii klinicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Każdy ekspert wskazywał 5 leków, według kolejności ich znaczenia. Mogli oni oddawać głosy także na leki spoza listy 20 propozycji – i w istocie jeden z takich produktów ostatecznie znalazł się w czołowej dziesiątce, dzięki temu że został wskazany przez cztery osoby. W pierwszej dziesiątce znalazło się 8 nowych cząsteczek, dotychczas nie objętych refundacją w Polsce, oraz dwie już objęte refundacją, ale w innych wskazaniach.

TOP 10 ONKO – Lista priorytetów refundacyjnych (sierpień 2020)

Durvalumab (rak płuca) – 10 głosów, 44 pkt., 6 razy na pierwszym miejscu
Larotrectinib (guzy lite) – 6 głosów, 12 pkt.
Cemiplimab (kolczystokomórkowy rak skóry) – 4 głosy, 16 pkt., 2 razy na 1. miejscu
Pembrolizumab (rak płuca) – 4 głosy, 13 pkt., 2 razy na 1. miejscu (nowe wskazanie)
Neratinib (rak piersi) – 4 głosy, 13 pkt., 1 raz na 1. miejscu
Osimertinib (rak płuca) – 4 głosy, 13 pkt. (nowe wskazanie)
Trastuzumab emtansine, T-DM1 (rak piersi) – 4 głosy, 12 pkt., 1 raz na 1. miejscu
Lutetium Dotate (guzy neuroendokrynne) – 3 głosy, 10 pkt.
Avelumab (guzy neuroendokrynne) – 2 głosy, 7 pkt.
Niraparib (rak jajnika) – 2 głosy, 5 pkt.

O kolejności leków na liście decydowała liczba głosów wskazujących dany lek. Pierwszy lek został wskazany przez 10 spośród 13 ekspertów oddających głosy. W przypadku równej liczby głosów decydowała suma punktów, obliczanych w ten sposób, że cząsteczka wskazana przez danego eksperta na pierwszym miejscu otrzymywała 5 punktów, za drugie miejsce – 4 punkty, za trzecie miejsce – 2 punkty, za czwarte – 2 punkty, a za piąte miejsce – 1 punkt. Jeśli także były równe, decydowała większa liczba wskazań na pierwszym miejscu, a następnie na drugim miejscu.

W pierwszej dziesiątce najbardziej potrzebnych leków znalazły się cząsteczki zarejestrowane przez EMA w ostatnich kilku latach: 2019 (2 leki), 2018 (2 leki), 2017 (3 leki), 2016 (1 lek), 2015 (1 lek) i 2013 (1 lek).

Dlaczego potrzebne jest wyznaczanie priorytetów

Każdego roku EMA i FDA rejestrują kilkanaście nowych cząsteczek do leczenia chorych na nowotwory. Rosnąca liczba nowych terapii onkologicznych i ich wysokie koszty sprawiają, że refundowanie wszystkich jest niemożliwe, a czas negocjacji i podejmowania decyzji jest zbyt długi. To pociąga za sobą konieczność dokonywania wyboru, tak aby refundować przede wszystkim – i w pierwszej kolejności – te leki, które dają największą wartość dodaną i zapewniają najwyższą efektywność leczenia.

Mówili o tym także uczestnicy debaty redakcyjnej mZdrowie na temat przełomów w onkologii – relacja tutaj.

FDA przy rejestrowaniu nowych leków dokonuje jednocześnie wstępnej kategoryzacji nowych cząsteczek, przyznając niektórym miano terapii przełomowej lub pierwszej w swojej klasie (first-in-class). Zaliczenie nowej cząsteczki do tych grup może służyć jako wskazanie do określenia priorytetów dla przyszłych decyzji refundacyjnych. W latach 2012-2020 FDA uznało za przełomowe 42 nowe terapie onkologiczne. Wiele z nich było jednocześnie pierwszymi terapiami w swojej klasie. W obliczu koniecznego przyspieszenia refundacji nowych leków, korzystne może być uznanie przełomowych terapii FDA za priorytet w odniesieniu do nowych cząsteczek, zwłaszcza że w praktyce tak się dzieje, i wszystkie terapie uznane za przełomowe przed FDA w latach 2013-2015 są już refundowane, aczkolwiek nie we wszystkich wskazaniach. Ta sama cząsteczka w jednym wskazaniu może być uznana za przełom w leczeniu, a w innym niekoniecznie. Niewątpliwie FDA wskazuje przyszłość dla rozwoju terapii, o której warto pamiętać podejmując bieżące decyzje.

Europejskie Stowarzyszenie Onkologii Medycznej ESMO ocenia wartość dodaną leków onkologicznych za pomocą algorytmu MCBS (Magnitude of Clinical Benefit Scale). Metodologia dotyczy tylko produktów leczniczych stosowanych w leczeniu guzów litych, bez terapii hematologicznych. W bazie ESMO na dzień 14 czerwca 2020 roku znajdowały się 174 oceny korzyści klinicznych zastosowania leku w konkretnym wskazaniu, przy czym leki mogą być oceniane wielokrotnie, w stosunku do różnych odniesień, a nowe publikacje są uwzględniane z pewnym poślizgiem czasowym. Odnotowano 22 najwyższe możliwe oceny, czyli 5 dla terapii paliatywnych i A dla terapii prowadzących do wyleczenia. Dotyczyły one 16 leków. Kolejne 64 dobre oceny (odpowiednio B i 4) dotyczyły 38 leków. Oceny algorytmu ESMO mogą także stanowić ważny argument przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych oraz ustalaniu cen nowych terapii.