Pojawił się nowy lek, który może zmienić nasze podejście do leczenia chorych z hormonozależnym rakiem piersi. Rejestracja dopiero co nastąpiła, myślę, że jeszcze upłynie trochę czasu zanim polscy pacjenci z wczesnym rakiem piersi będą mogli go stosować. Miejmy jednak nadzieję, że nie będzie to czas liczony w latach, a raczej w miesiącach – mówi dr n. med. Roman Dubiański, kierownik oddziału Onkologii Klinicznej Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii w Szczecinie.
– Czym się charakteryzuje wczesny rak piersi?
Roman Dubiański – Wczesny rak piersi to postać tej choroby, w której obecny jest guz w piersi, ewentualnie zajęte są przez przerzuty węzły chłonne pachowe po stronie guza. Jest to więc, jaka nazwa wskazuje, wczesne stadium choroby, a co za tym idzie – potencjalnie wyleczalne. Oczywiście zasada jest tu prosta – im mniejszy guz, a także i im mniejsze zaawansowanie choroby w dole pachowym, tym mniejsze ryzyko nawrotu choroby po zastosowanym leczeniu.
– Jakie opcje terapeutyczne mają znaczenie przy tym nowotworze?
– W leczeniu wczesnego raka piersi mamy obecnie możliwość zastosowania wszystkich dostępnych w onkologii metod leczenia, czyli chirurgię, radioterapię, chemioterapię, hormonoterapię, leczenie celowane oraz immunoterapię. To jakie leczenie zostanie zastosowane zależy od biologii guza. W tej chwili nie mówimy już o raku piersi jako jednej chorobie, dzielimy go na kilka podtypów w zależności od obecności, bądź braku, takich czynników jak receptory steroidowe czy receptor HER2. Podejmując decyzję co do sposobu leczenia kierujemy się właśnie tymi przesłankami oraz zaawansowaniem choroby. Jak nietrudno się domyślić, w przypadku małych guzów leczenie jest mniej intensywne niż w przypadku agresywnej choroby z zajęciem węzłów chłonnych.
– Mimo stosowania hormonoterapii u ponad jednej trzeciej pacjentów we wczesnym, II i III stopniu zaawansowania raka piersi dochodzi do nawrotu, często w postaci nieuleczalnej zaawansowanej choroby. Jakie są tego przyczyny?
– Hormonoterapię stosujemy jako leczenie uzupełniające we wczesnym raku piersi u pacjentów, u których w komórkach raka obecne są receptory dla hormonów steroidowych. To zdecydowana większość chorych z rakiem piersi, nawet do 2/3 wszystkich przypadków. Generalnie podtyp raka piersi luminalny, czyli w uproszczeniu hormonozależny, uważamy za dobrze rokujący. Niestety mimo zastosowanego leczenia u części chorych dochodzi do nawrotu choroby i to niekiedy wiele lat po leczeniu, nawet 15, 20 lat od rozpoznania choroby. Nie wiemy do końca, dlaczego tak się dzieje, nie do końca potrafimy też zidentyfikować te chore, u których występuje to ryzyko. W praktyce łatwo jest nam określić, kiedy to ryzyko jest bardzo niskie oraz kiedy jest bardzo wysokie. Pozostaje bardzo duża grupa pacjentów o pośrednim, a de facto w świetle tego o czym mówiłem, wysokim ryzyku nawrotu.
– Ubiegłoroczna decyzja amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) może to zmienić. Zarejestrowany lek rybocyklib ma chronić pacjentów przed progresją w raku piersi rak HER+/HER2- ujemnego o wysokim ryzyku nawrotu choroby. Decyzję o dopuszczeniu leku oparto badaniu z badania fazy III NATALEE. Dlaczego jest ono kluczowe dla pacjentów z tym nowotworem?
– Wyniki badania NATALEE rzeczywiście przynoszą dużą zmianę w naszym podejściu do leczenia tego podtypu raka piersi. Udowodniono w nim bowiem, że dodanie rybocyklibu na 3 lata do standardowej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu o prawie 30 proc. Najważniejsze jednak jest to, że ten efekt osiągnięto w bardzo szerokiej populacji pacjentów z rakiem piersi, także u tych którzy mieli chorobę mniej zaawansowaną, bez przerzutów w węzłach chłonnych. Muszę przyznać, że było to dla nas spore zaskoczenie- wcześniej bowiem znaliśmy wyniki badania MonarchE z zastosowaniem innego leku z grupy cyklibów- abemacyklibu. W przypadku tego leku również zauważono zmniejszenie liczby nawrotów, ale badanie prowadzone było tylko u chorych z naprawdę wysokim ryzykiem nawrotu definiowanym jako obecność co najmniej czterech przerzutów do węzłów chłonnych pachowych lub 1-3 przerzutów w przypadku dużych guzów lub guzów o wysokim stopniu złośliwości. Szczerze przyznam, nie spodziewałem się na początku, że w badaniu NATALEE okaże się, że dodanie rybocyklibu przynosi pozytywny efekt w tak szerokiej grupie chorych.
– W komunikacie Komisji Europejskiej czytamy, że lek przeznaczony jest dla pacjentów (mężczyzn i kobiet) z wczesnym rakiem piersi o wysokim ryzyku nawrotu. Co to znaczy? Jeśli jest we wczesnym stadium, jak sprawdzić, czy choroba będzie powracać?
– Tak, jak wspominałem wcześniej, ryzyko nawrotu określamy na podstawie zaawansowania choroby oraz czynników biologicznych. W przypadku podtypu luminalnego HER2-ujemnego o którym mówimy kierujemy się klasycznymi czynnikami ryzyka, a więc wielkością guza, stopniem jego złośliwości oraz obecnością przerzutów w węzłach chłonnych. Na tej podstawie oczywiście jedynie szacujemy ryzyko, niestety nie dysponujemy obecnie testami lub badaniami, które pozwoliłyby nam określić je ze 100% pewnością.
– Na czym polega działanie leku? Dlaczego jego skuteczność wzrasta w skojarzeniu z adiuwantową hormonoterapią?
– Rybocyklib to inhibitor kinaz zależnych od cyklin 4 i 6, nowoczesny lek hamujący cykl komórkowy. Znamy go zresztą dobrze od wielu lat z leczenia zaawansowanego raka piersi, jego działanie i ewentualne działania niepożądane nie jest więc dla nas niczym nowym. Zastosowanie leku we wczesnym raku piersi to kolejny krok – tak zresztą praktycznie zawsze się dzieje, że najpierw leki są badane w raku zaawansowanym, a potem we wczesnym. Co do skuteczności, to powiedziałbym, że jest dokładnie odwrotnie, przecież to rybocyklib dodajemy do hormonoterapii. Znaczenie ma to, że lek ten przełamuje oporność na hormonoterapię, która wytwarza się u wielu pacjentów z luminalnym rakiem piersi.
– Lek będzie można stosować we wszystkich grupach pacjentów z rozpoznanym rakiem piersi. Kto może być zakwalifikowany do terapii?
– Mówimy oczywiście o pacjentach z luminalnym HER2-ujemnym rakiem piersi. W badaniu NATALEE we wczesnym raku piersi lek rybocyklib stosowano u szerokiej grupy chorych, łatwiej więc będzie powiedzieć u kogo nie będziemy w przyszłości stosować tego leku- u pacjentów z rakiem w pierwszym stopniu zaawansowania, czyli z guzami poniżej 2 cm, bez zajętych węzłów chłonnych. W zasadzie u wszystkich pozostałych w stopniach II i III zgodnie z rejestracją będzie można zastosować rybocyklib w leczeniu uzupełniającym w skojarzeniu z hormonoterapią.
– Jakie klinicznie istotne korzyści może osiągnąć pacjent po terapii rybocyklibem? Jak znamiennie może ona wydłużyć życie?
– Rybocyklib znamiennie wydłuża przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem piersi. Natomiast w przypadku wczesnego raka piersi to co jest na razie pewne, to zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Póki co, nie mamy jeszcze danych mówiących o jego wpływie na przeżycie chorych, bo jest jeszcze na to za wcześnie, na razie znamy jedynie wyniki badania NATALEE po 4 latach obserwacji. Musimy poczekać jeszcze kilka lat, aby dowiedzieć się jaki jest wpływ rybocyklibu w leczeniu wczesnego raka piersi.
– Rybocyklib został zarejestrowany przez KE w 100 krajach, czy to oznacza, że polscy pacjenci mogą z niego skorzystać w programie lekowym?
– Nie, we wczesnym raku piersi jeszcze nie mogą. Rejestracja dopiero co nastąpiła, myślę, że jeszcze upłynie trochę czasu zanim polscy pacjenci z wczesnym rakiem piersi będą mogli go stosować. Miejmy jednak nadzieję, że nie będzie to czas liczony w latach, a raczej w miesiącach.
– Nie ma jeszcze długofalowych obserwacji dla tego leku. Jak powiedział dr Dennis J. Slamon, dyr. ds. badań klinicznych Uniwersytetu Kalifornijskiego, ryzyko nawrotu choroby osiąga szczyt w pierwszych trzech latach, ale nigdy nie znika. Czy dotyczy to również tej terapii?
– Oczywiście, lek ten, jak wspominałem, zmniejsza znamiennie ryzyko nawrotu choroby, ale go zupełnie nie eliminuje. Takie ryzyko nadal istnieje, ale dzięki włączeniu do praktyki klinicznej rybocyklibu we wczesnym luminalnym HER2-ujemnym raku piersi na pewno mniej pacjentów z rakiem piersi będzie miało nawrót choroby, a o to właśnie nam chodzi w leczeniu tego nowotworu.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
