Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą ogłosiły nowe wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych. Zalecają one stosowanie nowych algorytmów prognozowania ryzyka sercowo-naczyniowego. Wprowadzają nowe leki i jednocześnie ostrzegają przed suplementami.
Na kongresie Europejskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego w Madrycie zostały ogłoszone aktualizacje wytycznych w pięciu obszarach: zaburzeń lipidowych, wad zastawkowych, chorób serca u kobiet w ciąży, zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia, zdrowia psychicznego w kontekście chorób serca. Największej grupy chorych (w Polsce nawet 21 mln osób) dotyczą zaburzenia lipidowe, należące do kluczowych, modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Cele leczenia zaburzeń lipidowych pozostają niezmienne i zależą od ryzyka sercowo-naczyniowego danej osoby. Idea przewodnia – to „im niżej, tym lepiej”, zwłaszcza u pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Zmienia się nieco stratyfikacja tego ryzyka. Jest ona oparta o nowoczesne systemy SCORE2 lub SCORE2-OP dla osób w wieku 70-89 lat. Algorytmy uwzględniają 10-letnie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem. Umożliwia to ocenę nie tylko śmiertelności związanej z chorobami układu krążenia, ale także towarzyszącego im ryzyka utraty zdrowia, czyli chorobowości.
„Bardzo interesująca jest tabela dołączona do nowych wytycznych, której nie było w poprzednim wydaniu. Ona mówi, jakie czynniki upoważniają lekarza do reklasyfikacji pacjenta o kategorię wyżej, a wystarczy do tego stwierdzenie jednego z wymienionych w niej czynników. To na przykład czynnik rasowy, otyłość, ubóstwo społeczno-ekonomiczne, jakakolwiek przewlekła choroba zapalna lub o podłożu immunologicznym, zakażenie HIV, zespół bezdechu sennego, a także przewlekły stan zapalny oraz podwyższona lipoproteina (a)” – mówił podczas konferencji POST-ESC 2025 prof. Krzysztof Filipiak, rektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i prezes Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI.
Schematy leczenia zostały uzupełnione o nowe leki. Do wytycznych weszły kwas bempediowy i ewinakumab. „Dla polskich lekarzy i pacjentów na razie nie ma to większego znaczenia, bo te leki nie są powszechnie dostępne w Polsce, ale mają rejestrację w Europie i teoretycznie w ramach importu docelowego mogą być sprowadzone. Rzadko się zdarza, żeby lek od razu znalazł się w pierwszej klasie zaleceń, a tak się zdarzyło z kwasem bempediowym. Pierwsza klasa oznacza, że niezastosowanie takiego zalecenia jest teoretycznie błędem w sztuce. Jestem głęboko przekonany, że ten lek prędzej czy później znajdzie się na polskim rynku, bo jego cena nie odbiega dalece od oryginalnych statyn” – stwierdził prof. Filipiak. Kwas bempediowy jest lekiem pierwszej klasy zaleceń dla wszystkich osób, które nie tolerują statyn stosowanych w celu obniżenia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C). Z kolei ewinakumab powinien być rozważany u osób od 5. roku życia z rodzinną hipercholesterolemią, gdy nie udaje się obniżyć LDL-C pomimo stosowania maksymalnych dawek innych leków (klasa zaleceń IIa).
Stężenie lipoproteiny (a) powyżej 50 mg/dl powinno być traktowane u wszystkich dorosłych jako dodatkowy czynnik ryzyka – im większe stężenie Lp(a), tym większe ryzyko sercowo-naczyniowe. „W populacji europejskiej większość osób ma prawidłową lipoproteinę A, te z podwyższonym stężeniem stanowią mniej więcej 20 proc. Niemniej zalecenia mówią, że trzeba oznaczyć przynajmniej raz w życiu Lp(a). To ważne, bo na horyzoncie widać nowe leki obniżające jej stężenie” – podkreślił prof. Filipiak. W odniesieniu do hipertriglicerydemii do wytycznych został włączony wolanesorsen, który powinien być stosowany przy triglicerydach powyżej 750 mg/dl, zwłaszcza w rodzinnej chylomikronemii (klasa zaleceń IIa).
W najnowszych wytycznych pojawił się rozdział poświęcony chorym na HIV – nie było go w poprzedniej edycji. Osoby z HIV mają już co prawda przeżycie porównywalne z przeżyciem osób niezakażonych, jeżeli są stale i skutecznie leczone antyretrowirusowo. Jednak te leki zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, m.in. zawału serca i udaru mózgu. W wytycznych zaleca się stosowanie statyn w profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia u pacjentów z HIV w wieku 40 lat i starszych, niezależnie od ich indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Rekomendacja ta opiera się na wynikach 5-letniej obserwacji w ramach dużego badania klinicznego REPRIEVE, które wykazało istotne zmniejszenie częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych u chorych losowo przydzielonych do terapii statynami.
Zgodnie z nowymi wytycznymi zaleca się również rozważenie terapii statynami u pacjentów onkologicznych z dużym ryzykiem kardiotoksyczności związanej z chemioterapią opartą na antracyklinach. W zależności od dawki taka chemioterapia może zwiększać ryzyko rozwoju niewydolności serca nawet u 20 proc. pacjentów. Wytyczne odwołują się do wyników badania STOP-CA z atorwastatyną w dawce 40 mg, która zmniejszała ryzyko sercowo naczyniowe o 35 proc. w ciągu 5 lat. „Ponieważ część badań nie zakończyła się pomyślnie, w związku z tym myślę, że to jest przyczyna tego, że autorzy zdecydowali się nie na pierwszą, ale IIa klasę zaleceń. Należy to rozumieć, że statyny powinno się rozważyć u dorosłych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka rozwoju kardiotoksyczności w trakcie leczenia antracyklinami” – wyjaśnił prof. Filipiak.
„Bardzo się cieszę, że w tych wytycznych znalazł się rozdział poświęcony suplementom diety. Jest tam między innymi mowa o tym, że odnośnie monakoliny, czy – szerzej – wszystkich wyciągów z czerwonego ryżu, do dzisiaj nie mamy żadnych dowodów na ich korzyści kliniczne. Co więcej, zabronione jest spożywanie powyżej 3 mg dziennie ze względu na duże ryzyko działań niepożądanych ze strony mięśni. W związku z tym zakazana jest w Unii Europejskiej sprzedaż preparatów monakoliny powyżej 3 mg. Generalnie nie mamy też przesłanek klinicznych, żeby stosować kwas omega-3 – brak dowodów na korzyści sercowo-naczyniowe w badaniach przeprowadzonych w XXI wieku” – dodał prof. Filipiak. Autorzy wytycznych powołują się na badanie SPORT, opublikowane w 2023 r., w którym już najmniejsza dawka rozuwastatyny (5 mg) okazała się lepsza od wszystkich porównywanych z nią suplementów. Nieważne, czy to były oleje rybne, cynamon, czosnek, oleje roślinne czy kurkuma. Suplementy diety/witaminy bez udokumentowanego istotnego wpływu na obniżenie LDL oraz bez udowodnionej skuteczności klinicznej nie powinny być stosowane w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
