Dzieci z hemofilią leczy się wszędzie standardowo, za pomocą czynników krzepnięcia, które podaje się dożylnie. Na świecie są już w pełni dostępne czynniki krzepnięcia o długim czasie działania. Niektóre podaje się nawet jeden raz na tydzień lub raz na dziesięć dni. W Polsce stosujemy głównie kombinowane czynniki krzepnięcia, które są dobrą opcją terapeutyczną, ale działają krótko. Pojawiają się już czynniki o długim okresie dzialania, a także nowe opcje terapeutyczne oparte na lekach, które nie są czynniami krzepnięcia – mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, Klinika Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi., prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej.
W hemofilii typu A chorym brakuje czynnika VIII krzepnięcia. Jak trudno leczyć tę odmianę choroby?
Prof. Wojciech Młynarski – Najczęściej hemofilia to skaza krwotoczna, spowodowana mutacją w genach czynników krzepnięcia VIII lub IX. Powoduje to niedobór we krwi tych czynników krzepnięcia i wysokie ryzyko krwawienia. W hemofilii typu A brakuje czynnika VIII, co powoduje, że pacjent może krwawić w zależności od tego, jak duży jest niedobór czynnika, czy go w ogóle nie ma, lub stężenie we krwi jest tylko nieznacznie obniżone. Najtrudniej leczy się pacjentów, którzy nie mają prawie wcale czynnika krzepnięcia, wtedy leczenie polega na uzupełnieniu tego czynnika drogą dożylną.
Gdzie lokalizują się krwawienia?
Pacjent z hemofilią ma ryzyko różnych krwawień, ale najczęściej dotyczy narządu ruchu, który jest najbardziej narażony na urazy. Są to głównie krwawienia dostawowe, do dużych stawów, jak staw kolanowy, skokowy i łokciowy. Wielokrotne krwawienie doprowadza do zmian w tych miejscach, tak zwanej artropatii. Ze względu na zaburzenia ruchomości w danym stawie, te osoby z czasem stają się niepełnosprawne. Krwawienia pojawiają się też u małych dzieci, gdzie występuje duże ryzyko krwawień do mózgu, co wiąże się z prawdopodobieństwem powikłań neurologicznych i zaburzeń rozwoju dziecka.
Jaki jest procent chorych z hemofilią A w stosunku do ogółu chorych na hemofilię?
Jest to najczęstsza postać hemofilii. Postawienie rozpoznania choroby wiąże się z objawami. U dzieci z łagodną hemofilią czasami jest ona rozpoznawana bardzo późno, a tych z postacią ciężką diagnozuje się w okresie niemowlęcym czy noworodkowym, bo wtedy już mogą wystąpić krwawienia. Dzieci z hemofilią leczy się wszędzie standardowo, za pomocą czynników krzepnięcia, które podaje się dożylnie. Na świecie są już w pełni dostępne czynniki krzepnięcia o długim czasie działania. Niektóre podaje się nawet jeden raz na tydzień lub raz na dziesięć dni. W Polsce stosujemy głównie kombinowane czynniki krzepnięcia, które są dobrą opcją terapeutyczną, ale działają krótko. To oznacza, że dziecku musimy podawać ten czynnik dożylnie przeważnie 3 razy w tygodniu, tak by pacjent był zabezpieczony przed krwawieniem. Dla małego dziecka stanowi to poważny problem.
Również dla rodziców?
Oczywiście, dziecko nie będzie co drugi dzień przyjeżdżało do szpitala, by pielęgniarka podała mu czynnik krzepnięcia. Uczymy rodziców, jak podawać dożylnie leki, co w miarę gwarantuje, że pacjent nie krwawi. Aczkolwiek u części dzieci krwawienie jednak występuje, bo nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jak długo czynnik krzepnięcia będzie działał u danej osoby, jest to osobniczo zmienne. Tak wygląda standardowa opcja terapeutyczna. Pojawiają się jednak czynniki, w Polsce póki co niedostępne (w pediatrii), o długim okresie działania, które pozwalają podać lek raz tydzień lub nawet co 10 dni. Ponadto, pojawiły się nowe opcje terapeutyczne oparte na lekach niebędących czynnikami krzepnięcia. Część leków z innych grup dla dzieci w hemofilii A jest niezarejestrowana, ale lek emicizumab jest już dostępny dla dzieci z hemofilią A.
Opublikowane w czasopiśmie naukowym ,,Research and Practices Thrombosis and Haemostasis” wyniki przeglądu doniesień naukowych na temat emicizumabu, leku dla chorych z hemofilią typu A, robią wrażenie. Uwzględniono dane ze 136 publikacji, 27 badań klinicznych i 6 lat praktyki klinicznej. Czy Pana doświadczenia z tym lekiem potwierdzają ustalenia, dotyczące jego skuteczności oraz profilu bezpieczeństwa?
Jest to nowa opcja terapeutyczna do podawania podskórnego. Zarówno kontrolowane badania kliniczne, jak i badania obserwacyjne publikowane w międzynarodowych czasopismach naukowych, ale też nasze polskie doświadczenia, wskazują, że zastosowanie emicizumabu (humanizowane przeciwciało monoklonalne) jest leczeniem skutecznym. Skuteczniejszym niż czynniki krzepnięcia, które do tej pory stosowano w postępowaniu profilaktycznym. Działanie emicizumabu polega na łączeniu aktywnego czynnika IX z czynnikiem X, co doprowadza do naturalnej kaskady krzepnięcia. Co nie oznacza, że pacjenci z hemofilią A, leczeni tym lekiem, nie mają krwawień. Natomiast ryzyko krwawienia bardzo istotnie się obniża. Nie widzimy żadnych istotnych medycznie działań ubocznych. Pojawiły się one w pierwszym badaniu, gdzie zastosowano kombinację z drugim lekiem, wchodzącym w interakcję z emicizumabem u pacjentów z inhibitorem. Nauczeni doświadczeniem wiemy, jak do takich sytuacji nie dopuszczać. Ta obserwacja kliniczna dotycząca bezpieczeństwa, moim zdaniem jest na tyle długa, można więc powiedzieć, że lek jest bardzo bezpieczny. Odnośnie skuteczności, wszystkie badania pokazują, że obniża się liczba krwawień w ciągu roku, a w niektórych przypadkach nawet do jednego krwawienia na 2 lata. Możemy założyć, jeśli pacjent jest leczony emicizumabem, to krwawienie wymagające dodatkowego leczenia pojawi się raz na 2 lata, czyli bardzo mało. Drugi aspekt to znamienna poprawa jakości życia pacjentów, gdy podawanie emicizumabu podskórnie zamiast dożylnie następuje raz na tydzień lub co 2 tygodnie, a w niektórych opcjach nawet raz na 4 tygodnie. Oczywiście pacjenci i ich rodzice powinni wiedzieć, że terapia emicizumabem jest skuteczna i wygodna, ale u ich dziecka wciąż istnieje ryzyko krwawienia. Być może za kilka lat będą dostępne leki z tej samej grupy, ale już kolejnej generacji, które dadzą lepsze możliwości. Prowadzone są badania, pokazujące perspektywę, w której pacjent praktycznie będzie osobą zdrową, bez żadnego ryzyka krwawień, raz na 4 tygodnie podającą sobie jedno wstrzyknięcie podskórne.
To jest przyszłość. Czy w Pana szpitalu stosuje Pan emicizumab? Jakie widzi pan efekty u pacjentów?
Mamy w ośrodku dwójkę dzieci, którym podajemy wspomniany lek, ale nasze obserwacje są jeszcze zbyt krótkie, by wyciągać wnioski. Jednak pacjenci są zadowoleni, ich rodzice również. Nie sądzę też, by nasze doświadczenia miały się diametralnie różnić od tego, co ustalili naukowcy i lekarze w innych ośrodkach na świecie.
Jaka jest skuteczność leku w odniesieniu do wieku pacjenta, zaawansowania choroby lub statusu inhibitora VIII?
Nie ma czegoś takiego, jak zaawansowanie choroby, jest określony jej typ. Największe ryzyko krwawienia występuje w postaci ciężkiej, gdzie pacjent nie ma czynnika krzepnięcia VIII. Wtedy efekt terapeutyczny jest największy, tzw. roczny wskaźnik krwawień ABR (ang. annual bleed rate) kształtuje się na poziomie 0,3. Czyli skuteczność jest wyższa niż w przypadku stosowania w profilaktyce czynników krzepnięcia.
Emicizumab jest dostępny od lipca bieżącego roku dla określonej grupy pediatrycznej. Czy kryteria refundacji są zgodne ze wskazaniami rejestracyjnymi dla tej terapii?
Tak, emicizumab jest przeznaczony dla grupy pacjentów, którzy nie mają inhibitora czynnika krzepnięcia, wcześniej również z inhibitorem, także u dzieci. Lek jest dostępny zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, ale podkreślę – wybranymi wskazaniami rejestracyjnymi.
Czyli?
Mamy wyselekcjonowaną grupę pacjentów, u których refundowany jest emicizumab. Są to dzieci najmłodsze, do 2. r.ż., także dzieci, u których rocznie dochodzi do więcej niż trzech krwawień na rok oraz takie, u których występuje problem z wkłuciem dożylnym. Te trzy grupy mogą w Polsce skorzystać z tego leku, zgodnie ze wskazaniem rejestracyjnym. Moim zdaniem, emicizumab powinien być jednak dostępny dla każdego dziecka i każdego pacjenta z hemofilią A. Oczywiście jako opcja terapeutyczna, bo pacjent nie musi się na nią zgadzać, wtedy zaproponujemy mu inne możliwości.
Czy są jeszcze inne grupy pacjentów, które mogłyby skorzystać z tej formy leczenia?
Wszyscy pacjenci z postacią ciężką i umiarkowaną hemofilii powinni mieć możliwość skorzystania z takiej formy terapeutycznej. Wiemy, że emicizumab jest skuteczny w przypadku ochrony przed krwawieniami w leczeniu profilaktycznym. Zastosowanie leku jest równie, może nawet bardziej, skuteczne niż stosowanie czynników krzepnięcia. Na pewno pacjentowi niesamowicie poprawia się komfort życia. Zamiast kłuć się 3 razy w tygodniu dożylnie, robi to raz na 2 tygodnie podskórnie. Moim zdaniem to rewolucja w leczeniu hemofilii.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
