„Mamy możliwości optymalnego, nowoczesnego leczenia pacjentów z wielochorobowością, ale z nich nie korzystamy. Większość tych chorych jest leczonych nieoptymalnie” – mówi prof. Filip M. Szymański.
Schorzenia sercowo-nerkowo-metaboliczne są grupą wzajemnie powiązanych zaburzeń, które występują u ponad 1 mld ludzi na świecie i stanowią wiodącą przyczynę śmiertelności. Rosnące rozpowszechnienie tych chorób spowodowało, że w 2023 r. Amerykańskie Towarzystwo ds. Leczenia Chorób Serca (American Heart Association, AHA) zaproponowało wprowadzenie do terminologii medycznej pojęcia zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego. Zespół CRM czy też CKM (oba te skróty funkcjonują równolegle) – to zaburzenie ogólnoustrojowe, charakteryzujące się patofizjologicznymi interakcjami pomiędzy metabolicznymi czynnikami ryzyka, przewlekłą chorobą nerek a układem sercowo-naczyniowym, które prowadzą do dysfunkcji wielu narządów.
Układy krążenia, nerkowy i metaboliczny są wzajemnie powiązane i można wskazać wiele czynników ryzyka oraz mechanizmów powstawania nieprawidłowości, które dotyczą wszystkich z nich. Zaburzenia czynności jednego układu mogą przyspieszyć wystąpienie objawów ze strony pozostałych, co wpływa na rozwój wzajemnie powiązanych chorób – cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych, w tym niewydolności serca, i choroby nerek. Analogicznie poprawa stanu zdrowia w zakresie jednego układu może prowadzić do pozytywnych wyników w zakresie wszystkich pozostałych.
„Wśród pacjentów 65+ praktycznie nie ma takich, którzy mają izolowaną jedną jednostkę chorobową. Właściwie każdy jest obarczony kilkoma, a czasami i kilkunastoma czynnikami ryzyka. Badanie opublikowana przed kilkoma tygodniami w JACC (Journal of the American College of Cardiology) pokazuje jak na świecie wygląda opieka nad pacjentami z wielochorobowością. 90 proc. tych chorych miało nieoptymalnie leczony jeden z czterech czynników ryzyka. To oczywiście skutkowało dużym ryzykiem hospitalizacji z powodu zawału, udaru mózgu, niewydolności serca. Jak temu zapobiec? Jak najwcześniej optymalizować leczenie lekami nowoczesnymi o działaniu plejotropowym” – mówił podczas Forum Opieki Zintegrowanej prof. Filip M. Szymański, dziekan Wydziału Medycznego UPSW i prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych.
Według zaleceń amerykańskich najlepiej, jeżeli osoba zagrożona zespołem CRM zostanie zidentyfikowana jak najwcześniej, czyli kiedy jest obarczona jego ryzykiem, ale jeszcze nie rozwinęły się u niej dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekła choroba nerek. Jeśli jednak już doszło do rozwoju zaburzeń, powinna być optymalnie leczona zgodnie z najnowszą wiedzą. „Ta najnowsza wiedza jest zebrana w wytyczne. I tak wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2025 r. mówią, że pacjent ze współchorobowością musi być leczony nowocześnie, czyli musi otrzymywać inhibitor SGLT-2 (flozynę) bądź agonistę GLP-1 lub jedną i drugą molekułę. Do tego dodajemy kolejne leki celem intensyfikacji terapii. Czy tak się dzieje? Nie do końca. Wielu chorych ma zalecane stare leki, dające większe ryzyko hipoglikemii, zwiększające masę ciała” – zauważył prof. Szymański.
Flozyny są również wskazane dla chorych z niewydolnością serca. „Jeżeli terapia zostanie zainicjowana najnowszym lekiem, czyli którymś z inhibitorów SGLT-2, pacjent ma mniejsze ryzyko śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny i śmiertelności sercowo-naczyniowej, mniejsze ryzyko zawału serca, udaru mózgu, dializoterapii. Tak więc leczenie powinno być rozpoczynane flozyną, potem można je intensyfikować innymi lekami z grup zalecanych w niewydolności serca. I nie ma znaczenia, czy to jest niewydolność serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową czy łagodnie obniżoną. Nawet jeśli frakcja wyrzutowa się poprawi, chorzy nadal powinni przyjmować inhibitor SGLT-2. To jest pierwsza klasa zaleceń. Niezastosowanie takiego leku jest błędem w sztuce” – tłumaczył prof. Szymański.
Kiedy włączać choremu flozynę? Amerykańskie zalecenia mówią “at any time”, czyli w każdym momencie – „Jeżeli mamy rozpoznanie i pacjent dotąd nie był leczony, gdy był leczony niezgodnie z wytycznymi, jeśli farmakoterapia wymaga modyfikacji. Jeżeli pacjent nadal ma objawy, nie odstawiaj flozyny, tylko intensyfikuj leczenie cząsteczkami z pozostałych grup zalecanych w niewydolności serca”.
Kolejne wskazanie dla flozyn – to przewlekła choroba nerek. Przez lata w nefrologii trwała pod względem rozwoju farmakoterapii stagnacja, były dostępne tylko leki blokujące układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron). Wiadomo już, że przyjmowanie przez chorych na PChN inhibitora SGLT-2 przekłada się na poprawę rokowania. Zastosowanie tych leków wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka progresji choroby, konieczności leczenia nerkozastępczego, zgonu z przyczyn nerkowych i z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zahamowanie progresji PChN (tj. spowolnienie zmniejszania GFR) jest tym wyraźniejsze, im wcześniej włączono leczenie flozyną.
Doktor Jarosław Woroń, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego zauważa, że współcześnie do podstawowych elementów opieki nad pacjentem z wielochorobowością należy potencjalizacja wszelkich działań zmierzających do ograniczenia ryzyka. Ograniczenie różnych ryzyk polega na zastosowaniu skutecznej farmakoterapii wielomodalnej, która jednocześnie uwzględnia specyfikę każdego pacjenta.
W rozwiązaniu problemów wielochorobowości i wielolekowości pomagają leki o charakterze plejotropowym, do których należą flozyny. „Absolutnie za rzadko stosujemy takie leki, z wielu względów, a przede wszystkim z powodu mentalności preskrypcyjnej osób, które wystawiają recepty” – uważa dr Woroń. I podkreśla, że zastosowanie leku plejotropowego przede wszystkim zapewnia eskalację korzyści i deeskalację ryzyka – „Inercja terapeutyczna jest jednym z elementów prowadzących do inwalidztwa i bardzo wielu powikłań. Inercja, czyli niezastosowanie tego wszystkiego, co pacjent może otrzymać w celu poprawy rokowania, a także poprawy jakości życia”.
„Flozyny zmniejszają śmiertelność ze wszystkich powodów u chorych z niewydolnością serca, cukrzycą, niewydolnością nerek, bo w ich przypadku mamy bardzo istotne interakcje ryzyk wynikających z konglomeracji tych chorób, a przede wszystkim zapalenia, które przekłada się na śródbłonek – zapalenie w śródbłonku oznacza zwiększone ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowego” – dodaje dr. Jarosław Woroń. Jak podkreśla, bardzo ważne jest, aby flozyny były dostępne w tych populacjach, w których zwróci się koszt poniesionej farmakoterapii dzięki zmniejszeniu liczby hospitalizacji, a także ryzyka tzw. jatrogenizacji polekowej. Należy ona do pierwszej dziesiątki przyczyn zgonów, ale wiąże się też z wydatnymi kosztami dla systemów opieki zdrowotnej. Tymczasem w Polsce inhibitorami SGLT-2 leczonych jest tylko 30 proc. pacjentów z niewydolnym sercem, niecałe 30 proc. z cukrzycą i zaledwie 13 proc. z przewlekłą chorobą nerek.
