Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN) – to choroba przewlekła, na całe życie, dramatycznie upośledzająca jego jakość, wymagająca troski tak ze strony chorego, jak i systemu ochrony zdrowia do końca życia pacjenta. Od kwietnia 2024 r. funkcjonuje program lekowy dla tych chorych z jednym z leków biologicznych. W procesie refundacyjnym jest kolejny lek z tej grupy, który byłby dedykowany chorym z ciężkimi postaciami zapalenia eozynofilowego.
Terapie biologiczne w chorobach eozynofilowych pozwalają chorym uniknąć leczenia sterydami systemowymi. Przywracają dobrą jakość życia, umożliwiają powrót do aktywności rodzinnej i zawodowej. Wydłużają czas przeżycia. W ostatnim czasie zwiększył się dostęp polskich chorych do tych terapii, ale jeszcze daleko do ideału. Podwyższona liczba eozynofili i zapalenie o charakterze eozynofilowym mają związek z licznymi chorobami od astmy eozynofilowej czy przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa (PZZPzPN), aż po rzadkie choroby wielonarządowe: eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) czy zespół hipereozynofilowy (HES).
Rozmowa z dr n. med. Magdaleną Arcimowicz z Katedry i Kliniki Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, specjalistą otolaryngologiem-alergologiem.
– Jaki związek z rozwojem przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN) mają eozynofile?
Magdalena Arcimowicz – Eozynofile stanowią jedną z napędowych komórek odpowiadających za zapalenie toczące się w górnych drogach oddechowych, są wykładnikiem tzw. zapalenia typu 2, które charakteryzuje nie tylko polipy nosa, ale również astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry. Mamy więc całe spektrum chorób z zapaleniem typu 2. Jednym z podstawowych markerów tego zapalenia jest właśnie komórka eozynofilowa – uważa się, że w ok. 85 proc. odpowiada za rozwój przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa. Najnowsze dokumenty dotyczące tej grupy schorzeń, chociażby wytyczne EPOS z aktualizacją z 2020 r., klasyfikują polipy nosa w grupie tzw. pierwotnych przewlekłych zapaleń zatok T2-zależnych.
– Jak częste są polipy nosa?
– Polipy nosa są stosunkowo częstą chorobą. Jeżeli używamy do pozyskiwania danych epidemiologicznych wyłącznie narzędzia, jakim jest np. kwestionariusz telefoniczny, to okazuje się, że dotyczą 2-4 proc. dorosłej populacji. Natomiast opierając się na wynikach badania jam nosa i zatok przynosowych za pomocą endoskopu wewnątrznosowego dowiadujemy się, że zmiany polipowate mogą występować nawet u 1/3 populacji. U większości chorych nie dochodzi do pełnego klinicznego rozwoju tego schorzenia, ale pełnoobjawowa patologia dotyczy – jak wspomniałam – kilku procent dorosłych, bo jest to schorzenie typowe dla wieku dorosłego.
– Czy polipy nosa są uciążliwą chorobą? Jakie są ich objawy? Jaka jest jakość życia chorych na PZZPzPN?
– Jest to bardzo uciążliwa choroba, przede wszystkim z powodu totalnej blokady nosa. Do tego dochodzą zaburzenia węchu. Jeżeli pacjent mówi mi, że ma zatkany nos i nie czuje zapachów, jestem niemalże pewna, że gdy włożę mu do nosa endoskop, znajdę zmiany polipowate. Bardzo często chorzy mają okresowo nasiloną wydzielinę nosową, która może mieć charakter klasycznego kataru bądź spływać po tylnej ścianie gardła. Skarżą się na bóle w obrębie twarzoczaszki, tzw. zatokopochodne bóle głowy. Typowy pacjent z polipami bardzo źle śpi – trudniej mu się zasypia, ma wybudzenia w środku nocy z powodu zatkanego nosa, wstaje zmęczony. Bardzo często chrapie i ma zespół bezdechu sennego. Ci chorzy cierpią też często na zespół przewlekłego zmęczenia.
Te wszystkie objawy dramatycznie obniżają jakość życia. Jak pokazały badania, polipy nosa są bardziej uciążliwe niż szereg chorób kardiologicznych, przewodu pokarmowego czy niektóre choroby psychiczne. Chorzy z polipami nosa z powodu zaostrzeń często przebywają na zwolnieniach lekarskich, a jeśli przychodzą do pracy, nie są tak samo efektywni jak ludzie prawidłowo oddychający, którzy mają zdrowy nos i zatoki. Absenteizm i prezenteizm reprezentowane są w bardzo dużym odsetku osób cierpiących z powodu polipów nosa. W związku z tym generują koszty nie tylko związane z diagnostyką i leczeniem, ale też koszty pośrednie wynikające z nieobecności w pracy, czyli stanowią obciążenie dla całego systemu, a nie wyłącznie systemu opieki zdrowotnej.
– Wielochorobowość w PZZPzPN to częste zjawisko. Jakich chorób dotyczy i z jakimi skutkami dla chorego się wiąże?
– Polipy to tylko szczyt góry lodowej toczącego się zapalenia. Wykładniki tego zapalenia obecne są nie tylko w błonie śluzowej górnych dróg oddechowych, ale też w obrębie oskrzeli, krwioobiegu, a nawet szpiku. Ponad 50 proc. pacjentów z polipami nosa ma astmę oskrzelową, istotny odsetek – mówi się o 20-30 proc. – zespół nietolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Ten rodzaj nietolerancji napędza zapalenie eozynofilowe, wzmacnia je. Tak astma oskrzelowa jak i polipy nosa, którym towarzyszy nietolerancja NLPZ, mają znacznie cięższy przebieg. W rzadkiej chorobie jaką jest eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) polipy nosa są cechą występująca u ogromnej większości chorych.
– Jakie leczenie stosuje się w PZZPzPN? Co wiadomo o jego skuteczności i bezpieczeństwie?
– Jeżeli pacjent skarży się na totalnie zatkany nos i zaburzenia węchu, dodatkowo ma w wywiadzie astmę oskrzelową, lekarz pierwszego kontaktu na pewno może rozpocząć leczenie przeciwzapalne glikokortykosteroidami donosowymi. Jest to terapia bardzo bezpieczna, wymagająca tylko monitorowania czy jest po niej poprawa, czy nie. W przypadku braku poprawy albo tylko niewielkiej, pacjent powinien być skierowany do dalszej diagnostyki. W zależności od spektrum chorób współtowarzyszących – do laryngologa bądź alergologa. Mając na uwadze możliwości diagnostyczne, chociażby badanie endoskopowego, lepiej jeżeli chory w pierwszej kolejności trafi do laryngologa.
Jak wspomniałam, zgodnie z zaleceniami, leczenie zawsze zaczynamy od glikokortykosteroidów donosowych. Brak ich skuteczności przy rozpoznanych polipach nosa i bardzo nasilonych dolegliwościach jest wskazaniem do włączenia sterydów doustnych. Wiemy, że glikokortykosteroidy doustne mają swoje niekorzystne działania, zarówno bezpośrednie, jak i odlegległe, dzisiaj wiemy, że powodują m.in. skrócenie długości życia. Jednak jest to leczenie bardzo skuteczne, nazywane często polipektomią (usuwanie polipów) farmakologiczną i na pewno w procesie terapeutycznym powinno być uwzględnione, jako etap leczenia. Bardzo ważne jest, aby wytłumaczyć pacjentowi, że polipy nosa to choroba do końca życia, która będzie wymagała systematycznych kontroli, a odstawianie leczenia, będzie się wiązało z nawrotem objawów.
Jeżeli nie ma żadnej reakcji na leczenie farmakologiczne, kwalifikujemy pacjenta do operacji. Funkcjonalna chirurgia endoskopowa zatok, tzw. FESS, nie będzie wystarczająca. Chorego z masywną polipowatością nosa powinno się operować w sposób radykalny, czyli radykalnie otwierając zatoki przynosowe tak, aby stworzyć odpowiednie warunki m.in. do kontynuacji leczenia miejscowego. Im lepiej otworzone zatoki, im sprawniejsza ręka chirurga endoskopowego, tym większa szansa, że chory dłużej utrzyma korzyść z operacji.
Mam pacjentów, których nigdy nie zakwalifikowałam do leczenia chirurgicznego, a ich terapia prowadzona jest za pomocą leków donosowych w sposób skuteczny, z dobrą poprawą jakości życia. Jednak większość naszych chorych wraca na leczenie chirurgiczne jak bumerang. Rekordzista w mojej praktyce klinicznej był operowany 25 razy. Wiadomo, że operacje, zwłaszcza przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, mogą być obarczone ryzykiem powikłań, a już samo znieczulenie jest obciążające dla chorego. Jest też grupa chorych, np. z nietolerancją NLPZ, u których nawroty są bardzo częste. Stąd ciągła konieczność poszukiwania innych sposobów terapii.
– Nadzieją dla chorych na PZZPzPN jest leczenie biologiczne. Jaki jest mechanizm działania tych terapii i jaka jest ich skuteczność?
– Trzy leki biologiczne są zarejestrowane do leczenia polipów nosa, z tym że na razie w programie lekowym B.156 jest tylko jeden. Są to leki działające na zapalenie T2, które leży u podstaw takich chorób jak właśnie polipy nosa, a także astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa. Idea leczenia polipów nosa za pomocą leków biologicznych wyrosła z leczenia astmy oskrzelowej, bo ona często towarzyszy polipom. Pacjenci, którzy mieli obie choroby, otrzymywali terapię biologiczną z powodu astmy ciężkiej. Okazało się, że poprawa następowała u nich również w górnych drogach oddechowych. Mamy liczne badania, które udowodniły skuteczność leczenia biologicznego skierowanego w zapalenie T2. Dotyczy to w szczególności leków interferujących w szlak przemian interleukiny 4, 13 i 5. Lekiem skierowanym na te dwie pierwsze interleukiny jest dupilumab. Program lekowy B.156 z dupilumabem został uruchomiony wiosną tego roku.
Został zarejestrowany kolejny lek biologiczny z tzw. leków antyeozynofilowych, czyli bezpośrednio blokujących zapalenie poprzez działanie na szlak interleukiny 5, z którymi wiążemy duże nadzieje w przypadku polipów nosa. Jest to mepolizumab. Niestety, nie ma on jeszcze refundacji, nie wszedł do programu B.156, co nas dziwi, bo wiemy, że w badaniach klinicznych już dawno wykazano jego skuteczność i na pewno będzie to przełomowy lek dla niektórych chorych. Niestety, na razie pozostaje nam RDTL (ratunkowy dostęp do technologii lekowych), z którego korzystamy z reguły w przypadku pacjentów ze współchorobowością.
– Którzy chorzy na PZZPzPN są kandydatami do terapii biologicznej w programie lekowym?
– Wytyczne dotyczące leczenia biologicznego zostały ujęte w dokumencie EPOS/EUFOREA z 2023 r., zostały też opracowane we wspólnym stanowisku Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi. Moim zdaniem, jako klinicysty, przede wszystkim powinna to być terapia dla pacjentów z nawrotowością, czyli tych, u których istnieje konieczność albo częstej kwalifikacji do leczenia chirurgicznego i/lub obciążonych wielokrotnymi wstawkami leczenia sterydami doustnymi. Myślę, że to jest przede wszystkim terapia dla tych chorych. Oczywiście ze względu na koszty nie będzie ona dla wszystkich osób z polipami nosa.
Mam listę swoich pacjentów, których przy najbardziej restrykcyjnych kryteriach mogłabym włączyć do programu B.156 choćby od jutra, gdyby był on dostępny w woj. mazowieckim, bo w innych województwach już funkcjonuje, w naszym regionie nie ma jeszcze żadnego ośrodka, który go realizuje. Przypuszczam, że problem polega na tym, że został skierowany tylko i wyłącznie do środowiska laryngologicznego. Tymczasem bardzo duże doświadczenie w leczeniu biologicznym mają ośrodki alergologiczne. Mając na uwadze współchorobowość w polipach nosa, jako laryngolog i alergolog, uważam, że należałoby wprowadzić ośrodki leczenia biologicznego, a nie powinien to być program dedykowany dla jednej specjalności. Laryngolodzy nie mają do tej pory doświadczenia w leczeniu biologicznym, bo program B.156, to pierwszy program adresowany dla naszej specjalności. Wielu specjalistów otorynolaryngologów, to przede wszystkim chirurdzy, którzy mogą nie być szczególnie zainteresowani leczeniem biologicznym. Choćby ze względu na duże i czasochłonne wymogi proceduralne stawiane przez płatnika przy prowadzeniu programów lekowych. Moim ideałem jest wielospecjalistyczny ośrodek leczenia biologicznego, gdzie laryngolog uczestniczyłby w kwalifikacji i monitorowaniu chorych poddanych terapii. Poza oczywistymi korzyściami dla pacjentów, pozwoliłoby to obniżyć koszty leczenia biologicznego.
– W czerwcu tego roku kolejna terapia, mepolizumab, otrzymała pozytywną rekomendację prezesa AOTMiT dotyczącą zasadności objęcia tej cząsteczki refundacją. Potrzeby których chorych zaspokoiłby mepolizumab?
– Niemal wszyscy pacjenci poddani terapii biologicznej z powodu zmian polipowatych albo astmy z towarzyszącymi zmianami polipowatymi odczuwają poprawę węchu, poprawę jakości życia po zastosowaniu terapii biologicznej. Nie koniecznie koresponduje to ze zmniejszeniem zmian polipowatych, ale prawie każdy chory odnosi jakąś korzyść. Co ciekawe, chorzy z cięższymi postaciami zapalenia eozynofilowego, np. ci z nietolerancją NLPZ – jak pokazują badania m.in. z mepolizumabem – mieli lepszą poprawę od tych z mniej nasilonym zapaleniem eozynofilowym. Tak więc wydaje się, że dla pacjentów z ciężkim typem eozynofilowego zapalenia górnych czy górnych i dolnych dróg oddechowych ta terapia może rzeczywiście przynieść poprawę w codziennym funkcjonowaniu. Może też obniżyć koszty systemu ochrony zdrowia związane z opieką nad takimi pacjentami.
