Leczenie przyczynowe w mukowiscydozie

Wiemy, że leki przyczynowe na mukowiscydozę działają, ale polscy chorzy nie mają do nich dostępu. Negatywna ocena AOTMiT, dla mnie niezrozumiała, zamknęła ostatnią furtkę dostępu jaką był RDTL. Cała nadzieja w pomyślnym zakończeniu negocjacji resortu zdrowia z producentami i utworzeniu programu lekowego czy też innej ścieżki dostępu do leków – mówi dr Wojciech Skorupa, pulmonolog z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

– Najnowsze technologie dostępne w leczeniu mukowiscydozy potrafią radykalnie poprawić stan zdrowia pacjentów.

Dr Wojciech Skorupa – Najnowsze terapie skuteczne w leczeniu mukowiscydozy – to leczenie przyczynowe, czyli leki działające na defekt podstawowy którego następstwem są objawy choroby. U chorych na mukowiscydozę dochodzi do uszkodzenia lub braku białka CFTR będącego kanałem chlorkowym umiejscowionym w błonach komórkowych. Efektem tego jest nieprawidłowy przepływ jonów przez błony komórkowe komórek nabłonka, a co za tym idzie, między innymi zagęszczenie wydzieliny oskrzelowej. Wskutek upośledzonego oczyszczania oskrzeli dochodzi do przewlekłych infekcji i postępującego uszkodzenia płuc. Najczęstszą przyczyną zgonu chorych jest niewydolność oddechowa. Nieprawidłowa funkcja CFTR jest też przyczyną niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i zaburzeń wchłaniania składników odżywczych. Nowe leki wpływają na produkcję białka CFTR, na jego przenoszenie z jądra komórkowego do błony komórkowej oraz na czynność tego białka w błonie komórkowej, czyli prawidłowe funkcjonowanie. A poprawa funkcji CFTR – to przynajmniej częściowa normalizacja przepływu jonów i przerwanie koła chorobowego.

– Czy polscy specjaliści mieli okazję przekonać się w praktyce o skuteczności tego leczenia?

– Tak. Lekarzy mogli poznać skuteczność leczenia przyczynowego u chorych, którzy sami zebrali fundusze na leki oraz u tych, którzy zdążyli uzyskać dostęp do leków przez RDTL jeszcze przed negatywną opinią AOTMiT. Poza tym, część pacjentów wyemigrowała w poszukiwaniu leczenia. Od nich też napływają relacje o skuteczności leczenia. U wszystkich chorych z zaawansowaną chorobą płuc, u których miałem okazję zastosować te leki, doszło do spektakularnej poprawy. Poprawiły się wskaźniki spirometryczne, zmniejszyła się częstość zaostrzeń infekcyjnych, wzrosła masa ciała, zmniejszyło się zapotrzebowanie na tlen lub wręcz można było odstąpić od przewlekłej tlenoterapii.

– Jak wielka znacząca to poprawa?

– W ocenie stopnia uszkodzenia płuc w mukowiscydozie stosujemy wskaźnik FEV1 uzyskiwany w trakcie spirometrii. Pierwszy pacjent przed rozpoczęciem terapii miał 32 proc. wartości należnej, w tej chwili ma 58 proc. U drugiej pacjentka, która miała w kwietniu 22 proc. wartości należnej, po kilku miesiącach leczenia odnotowaliśmy 39 proc. wartości należnej. Trzeci pacjent, który zebrał pieniądze na lek dzięki zbiórce, miał na początku leczenia tylko 16,9 proc. wartości należnej, a na początku sierpnia – już 26 proc. Mówiąc konkretnie, wcześniej nie był w stanie dojść do łazienki, a teraz wchodzi po schodach na trzecie piętro. Wszyscy ci pacjenci przed rozpoczęciem leczenia przyczynowego wymagali hospitalizacji średnio co 4 – 6 tygodni. Od momentu rozpoczęcia leczenia, na początku tego roku, nie byli już hospitalizowani.

– Nowe terapie – to kilka różnych leków.

– Mówimy o kilku lekach. Jedyny z nich, dostępny w ramach refundacji w programie lekowym, jest jednoskładnikowy i dotyczy bardzo rzadkich mutacji, występujących zaledwie u kilku chorych w Polsce. Jest także lek dwuskładnikowy, a także najskuteczniejszy lek trójskładnikowy. Wszystkie zawierają substancje czynne z tej samej grupy, takie jak iwakaftor, tezakaftor, lumakaftor, eleksakaftor. Nie są w Polsce refundowane, podczas gdy w wielu innych krajach, w tym także u naszych sąsiadów – chorzy mają do nich dostęp. Do czasu wydania negatywnej opinii przez AOTMiT możliwe było uzyskanie dostępu do leków dla najciężej chorych przez RDTL.

– Ilu pacjentom w Polsce udało się skorzystać z RDTL i rozpocząć terapię?

– To kilku chorych. Część chorych, z zaawansowaną mukowiscydozą, uzyskała dostęp do terapii charytatywnych.

– Mukowiscydoza jest choroba rzadka, ilu mamy w sumie chorych w Polsce?

– W Polsce funkcjonuje europejski rejestr chorych na mukowiscydozę, prowadzony przez Polskie Towarzystwo Mukowiscydozy i Centrum Leczenia Mukowiscydozy w Dziekanowie Leśnym, jest uzupełniany przez lekarzy na zasadzie dobrowolności. Obecnie w rejestrze mukowiscydozy jest 1350 chorych. Rejestr wymaga jeszcze uzupełnienia gdyż część ośrodków nie wprowadziła jeszcze wszystkich chorych do rejestru.

– Biorąc pod uwagę różne stopnie zaawansowania choroby, jak wielu pacjentów skorzystałoby z nowej terapii?

– Jeżeli chodzi o wskazania do stosowania tych leków powinniśmy się skupić na rodzajach mutacji występujących u chorych. Iwakaftor, pierwszy z zarejestrowanych leków ma wskazania do stosowania w rzadkich mutacjach bramkowania i dotyczy to kilku osób w Polsce. W przypadku dwóch pozostałych leków złożonych, mówiąc w uproszczeniu, wystarczy by u chorego była choć jedna mutacja F508del. Według rejestru taka sytuacja występuje u około 85 proc. chorych. Wszyscy ci chorzy odnieśliby niezwykłe, w porównaniu do wcześniejszych metod leczenia, korzyści. Przy czym efekt terapeutyczny u chorych z cięższym przebiegiem choroby jest bardziej, można rzec, widowiskowy. Co najmniej kilkuset z nich, tych ciężej chorych, mógłby odnieść znaczące korzyści z zastosowania nowych terapii. Ich rozpoczęcie oznacza nie tylko polepszenie się wydolności oddechowej i codziennego funkcjonowania, ale także radykalne zmniejszenie liczby zaostrzeń, hospitalizacji, antybiotykoterapii. Żaden z trojga leczonych przez nas pacjentów od rozpoczęcia terapii nie był ani razu hospitalizowany, podczas gdy wcześniej zdarzało się to średnio co 6 tygodni. Dzięki temu także koszty NFZ związane z opieką nad nimi gwałtownie spadły. Obawiam się jednak, że nikt nie wykonuje takich analiz przed podjęciem decyzji refundacyjnych.

– Miejmy nadzieję, że jednak producenci i resort zdrowia wynegocjują na tyle korzystne warunki, że grupa tak leczonych pacjentów się znacznie powiększy.

– Toczą się negocjacje w sprawie utworzenia programu lekowego. Ideałem byłoby, gdyby nową terapię mogli otrzymać wszyscy chorzy z odpowiednimi mutacjami. Zakładając jednak, że nas na to nie stać, to we wstępnym etapie do leczenia mogli by zostać zakwalifikowani przynajmniej ci chorzy, którzy mają gorsze wskaźniki spirometryczne, częstsze zaostrzenia i hospitalizacje. Dostrzegam oczywiście problem etyczny związany z takim podejściem – wiedząc, że leki działają, nie podajemy ich pacjentom, którzy są za zdrowi i czekamy, aż ich stan się pogorszy. Tymczasem część zmian powstających w wyniku tej postępującej choroby jest nieodwracalna. Przeciętny chory każdego roku coś traci ze swojego zdrowia. Już samo zatrzymanie tego pogarszania się stanowi sukces w terapii.

– Lepsza opieka może to zatrzymać.

– Utrzymuję kontakt z chorymi na mukowiscydozę, którzy wyemigrowali z Polski do krajów, gdzie poziom opieki medycznej jest wyższy i mogą liczyć na szybszą refundację nowych leków. Na podstawie informacji, które od nich otrzymuję wiem, jak wiele można dzięki temu osiągnąć. Nowoczesna terapia sprawia że stan zdrowia przestaje się pogarszać i nie wymaga powtarzających się antybiotykoterapii, hospitalizacji czy też intensywnej fizjoterapii.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)