Leczenie migreny przewlekłej w Polsce jest nadal tylko dla tych, których zasobność portfela na to pozwala. Dla tej postaci migreny nie są refundowane stare terapie, obarczone dolegliwymi objawami niepożądanymi, a już tym bardziej nowoczesne, które mogą uwolnić od nieustannego bólu tysiące osób.
Na przestrzeni lat następuje ewolucja podejścia do migreny, jako realnego i poważnego problemu zdrowotnego. Nadal pokutują mity, że jest to dolegliwość związana z kobiecą nadwrażliwością. Obraz Emilii Korczyńskiej stworzony przez Elizę Orzeszkową, czy Izabeli Łęckiej Prusa trywializuje ból głowy i utrwala pewien stereotyp. W literaturze bliższą prawdy, jak mówi Wojciech Machajek, wiceprezes Fundacji Chorób Mózgu, jest postać Piłata z „Mistrza i Małgorzaty” Bułhakowa, którego migrena doprowadza do myśli o śmierci.
Choć problem w większości dotyczy kobiet, cierpią również mężczyźni – głównie osoby w wieku największej aktywności zawodowej – między 20. a 60. rokiem życia. Zdarza się, że również osoby starsze i dzieci.
Profesor Jarosław Sławek, były prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, odwołuje się do obecnego trendu promującego życie bez bólu, chorowanie bez bólu, rodzenie bez bólu. Prowadzone są kampanie społeczne i niektóre szpitale szczycą się takim podejściem. Jednak ból migrenowy wydaje się być pomijany. A przecież cierpienie pacjentów jest jak najbardziej rzeczywiste.
– Dawniej nie artykułowano problemu bólu głowy tak, jak w przypadku innych chorób układu nerwowego bezpośrednio zagrażających życiu lub prowadzących do kalectwa – mówi prof. Konrad Rejdak, obecny prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. – Jednak życie z migreną przewlekłą również jest niepełnosprawnością, bo wyłącza chorego z życia codziennego. Kiedyś znacznie częściej pacjenci korzystali ze zwolnień lekarskich, a teraz sytuacja się nieco odwróciła, co po części wynika z rozwoju cywilizacyjnego. Wzrosła świadomość społeczna i zmieniła się kultura pracy. Wszyscy są zainteresowani aktywnością zawodową i zrobią wiele, aby tę pracę utrzymać, często nawet akceptując ból. Osoby cierpiące w pewnym momencie zaczynają traktować migrenę jako codzienność, co w obecnych czasach jest absolutnie nie do zaakceptowania.
Migrena to więcej niż ból głowy
Bóle migrenowe w 60 proc. jednostronne, pulsujące, charakteryzują się średnim i dużym nasileniem (40 proc.), wzmagającym się podczas aktywności fizycznej lub nawet przy niewielkim ruchu głowy. Mogą występować o każdej porze dnia i nocy, choć najczęściej rano po przebudzeniu. Trwają zwykle od 4 do 72 godzin. Natomiast osoby cierpiące na migrenę przewlekłą doświadczają go przez co najmniej 15 dni w miesiącu, a nawet 25–28 dni. Pojawiają się również inne objawy, najczęściej ze strony układy pokarmowego. 90 proc. chorym dokuczają nudności, u jednej trzeciej prowadzące do wymiotów. Jak podaje raport „Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia” opracowany przez Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych NIZP-PZH, 70 proc. osób dotkniętych migreną jest nadwrażliwa na dotyk, nawet noszonej odzieży, biżuterii, ułożenie włosów, oddychanie zimnym powietrzem, a także kontakt z bieżącą wodą. Charakterystyczna jest również wzmożona reakcja na dźwięki i światło. W fazie ponapadowej, trwającej około doby, utrzymują się trudności w koncentracji, uczucie zmęczenia, drażliwości, braku energii, senności, bóle mięśniowe, brak apetytu lub napadowe uczucie głodu i obniżony nastrój.
– Migrena epizodyczna może występować z częstotliwością raz w roku, raz w miesiącu, raz na trzy miesiące – tłumaczy prof. Jarosław Sławek. – Sam napad bólu jest dla pacjenta uciążliwy i dotkliwy, ale skoro występuje tak rzadko, to można sobie z tym jakoś doraźnie poradzić. Natomiast o migrenie przewlekłej wiemy, że musi trwać co najmniej 15 dni w miesiącu, z czego osiem typowo migrenowych, czyli ciężkich i to przez trzy miesiące lub więcej.
Powszechnym zjawiskiem u osób chorujących na migrenę jest zespół nadużywania leków. Rozwija się wtedy, gdy chory stale przyjmuje środki przeciwbólowe przeznaczone do leczenia doraźnego. Jak tłumaczy prof. Sławek, chorzy wiedzą, że ból nadejdzie każdego dnia lub co drugi dzień i biorą leki profilaktycznie, bądź na samym początku bólu. A przecież nie wiadomo czy rozwinie się on w migrenowy.
– To uzależnienie może być związane nawet ze zwykłymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, ale też z grupą specyficznych stosowanych do zatrzymania napadów, czyli tryptanów – mówi prof. Jarosław Sławek. – Bywa, że chorzy połykają 20, 30 i więcej tabletek w ciągu miesiąca. Jeden z moich pacjentów przyjmował je trzy dziennie, bo inaczej nie był w stanie funkcjonować, pracować ani skupić się na czymkolwiek. Lęk przed bólem jest wielki, przecież bóle migrenowe są klasyfikowane w większości jako tzw. umiarkowane lub mocne, czyli ok. 40 proc. chorych odczuwa je tak silnie, że wyłącza ich to z codziennych aktywności. Procedura wychodzenia z tego zespołu uzależnienia jest bardzo trudna. Naturalną reakcją człowieka jest zwalczanie bólu poprzez zażywanie środków przeciwbólowych i to wpędza go w błędne koło. Substancje te działają na receptory bólowe, które po pewnym czasie zaczynają tego leku potrzebować.
Stygmatyzowanie migreny powoduje, że otoczenie osoby cierpiącej często odnosi się do tego problemu z pewnym niedowierzaniem i bagatelizuje chorobę. W tym kręgu wydają się znajdować decydenci, ponieważ leczenie migreny, również z zastosowaniem nowoczesnych terapii, jest już refundowane w większości krajów, w tym ekonomicznie zbliżonych do naszego, a Polska nadal znajduje się w ogonie Europy.
Liczby mówią same za siebie
W Polsce na migrenę choruje ok. 3,1 mln osób dorosłych, z czego u około 280 tys. choroba przyjmuje postać przewlekłą, stanowiącą około 7–8 proc. wszystkich migren.
Bezpośrednie koszty migreny związane tylko z hospitalizacją, pochłaniają rocznie ponad 3,6 mln zł. Do tego dochodzą świadczenia ze strony AOS (6,2 mln) i POZ (2,3 mln) Jednak to tylko mały fragment znacznie szerszego zjawiska. Jeśli osoba cierpiąca z powodu migreny przewlekłej odczuwa silny ból i konsekwencje tego stanu przez co najmniej połowę miesiąca – w oczywisty sposób upośledza to jej funkcjonowanie zawodowe. Roczne koszty pośrednie związane z absenteizmem z powodu migreny wynoszą średnio 31 mln zł. Natomiast straty wywołane przez prezenteizm liczymy już w miliardach złotych – od 6,2 do 8,5 rocznie. Liczby te oszacowano w oparciu o spadek wydajności na poziomie 50 proc. u osób cierpiących na migrenę przewlekłą i epizodyczną. Jednak trzeba pamiętać, że u wielu chorych prezenteizm może być znacznie bardziej wyrażony.
Jak leczyć migrenę
Terapie stosowane przez ostatnie 30, 40 lat, zarówno w leczeniu doraźnym, jak i prewencyjnym, były relatywnie mało skuteczne lub obarczone wieloma objawami niepożądanymi. Żaden z tych leków nie był dedykowany jedynie leczeniu migren.
– Część pacjentów reaguje na leki tradycyjne, ale niewielu z nich jest w stanie dłużej kontynuować tę terapię – tłumaczy prof. Sławek. – Mamy dostępne dwa leki stosowane w padaczce: kwas walproinowy i topiramat oraz amitryptylina „zapożyczona” z psychiatrii, jako jeden z najstarszych leków przeciwdepresyjnych. Kardiologiczny lek Propranolol w migrenie przewlekłej nie jest zalecany, ale w migrenie epizodycznej z częstymi napadami można go włączać. Są pacjenci, którym pomaga ale badania mówią, że z tych leków korzysta najwyżej dwie trzecie chorych i to nie dłużej niż przez rok jest z uwagi na działania niepożądane. Na przykład po kwasie walproinowym dochodzi do przybierania na wadze, wypadania włosów, drżenia kończyn. Poza tym nie jest zalecany młodym kobietom z uwagi na zwiększone ryzyko wad płodu. Topiramat z kolei może powodować trudności w uczeniu się, obniżać funkcje poznawcze, powodować drętwienia kończyn, a przecież mówimy o młodej populacji osób, które uczą się, studiują. Amitryptylina w wyższych dawkach może powodować senność, splątanie, a przy jeszcze wyższych zaburzenia rytmu serca, szczególnie u osób powyżej 40. roku życia.
Potrzeba leczenia migren terapiami bezpiecznymi jest ogromna. Rozwiązanie pojawiło się stosunkowo niedawno. O ile w migrenie epizodycznej z częstymi napadami jest nieco więcej możliwości, ponieważ tu mają zastosowanie wspomniane leki stosowane w innych jednostkach chorobowych, to w migrenie przewlekłej pojawiły się dwie nowe drogi – toksyna botulinowa i przeciwciała monoklonalne.
– Mózg jest jak procesor komputera, który odbiera informację pochodzącą z receptorów i zaczyna uświadamiać człowiekowi, że odczuwa ból. Gdybyśmy odcięli te drogi transmisji, to wtedy wprawdzie na obwodzie powstawałyby bodźce bólowe, ale nie odczuwalibyśmy bólu. I na tym zasadza się terapia przeciwciałem monoklonalnym. To taka farmakologiczna metoda odcięcia przepływu impulsów do mózgu. W tym procesie kluczowe jest białko CGRP i jego receptor. Przeciwciało monoklonalne albo blokuje receptor albo neutralizuje to białko, co powoduje przerwanie drogi transmisji bólu – mówi prof. Jarosław Sławek.
W przypadku toksyny botulinowej ten mechanizm jest bardziej złożony. Podaje się ją wielopunktowo w iniekcjach w okolicach wyjścia różnych zakończeń nerwowych i jest przez nie absorbowana. Wędruje wstecznie przez zakończenia nerwowe do nerwów śródczaszkowych, również tych w oponach mózgu i naczyniach, a także do nerwu trójdzielnego i działa hamująco na wiele różnych przekaźników.
Nowe terapie stanowią przełom w leczeniu migreny przewlekłej. Po pierwsze, ze względu na bardzo wysoką skuteczność, a po drugie, są dobrze tolerowane i praktycznie nie wywołują objawów niepożądanych. I wreszcie, leczenie zamyka się w pewnym czasie i nie wiąże pacjenta na całe życie.
Toksyna botulinowa typu A została zarejestrowana do leczenia tylko migreny przewlekłej. Podawana jest w postaci co trzymiesięcznych wstrzyknięć w ściśle określonych punktach głowy i szyi. Natomiast przeciwciała monoklonalne aplikuje się w zastrzykach raz w miesiącu. Już po pierwszej dawce obserwuje się różnicę w liczbie dni z bólem migrenowym. 50 procentową poprawę osiąga nawet 60–70 proc. pacjentów.
– Jeśli chodzi o toksynę botulinową, po kilku cyklach dawek podawanych co trzy miesiące, albo te okresy się wydłużają, albo pacjenci przestają przychodzić, ponieważ rzeczywiście są wolni od napadów lub zdarzają się one tak rzadko, że wystarczy przerwać je środkiem doraźnym – wyjaśnia prof. Sławek. – Natomiast jedna czwarta osób przyjmujących przeciwciało monoklonalne przez dłuższy czas może być nawet całkowicie wolna napadów. W obu przypadkach po kilku cyklach lub po roku przechodzimy w tryb obserwacyjny, czy napady migreny nawracają.
Kto zapłaci, ten się leczy
Obecnie trzy przeciwciała monoklonalne oraz toksyna botulinowa znajdują się w procesie refundacyjnym w Polsce, ale nadal nie ma decyzji. Pacjentom pozostaje nadzieja, bo na razie dla chorych z przewlekłą postacią migreny wszystko zostało „po staremu” – żaden lek, nawet ten doustny, tradycyjny nie jest refundowany ani do przerywania napadów ani do profilaktyki. Niestety, nic więcej pacjenci nie otrzymują. Mogą czekać lub płacić. Koszt leczenia toksyną botulinową to 1200–1300 zł za jeden zabieg (jest to tylko koszt leku), a należy wykonać przynajmniej 3 sesje w odstępie 3 miesięcy. Przeciwciała monoklonalne są nowszą terapią, a zatem i droższą. Miesięczny koszt leczenia w Polsce, w zależności od rodzaju preparatu to około 2000 zł.
Prof. Jarosław Sławek twierdzi, że postawa ministerstwa zdrowia jest całkowicie niezrozumiała. Po pierwsze, wynika z pewnej złej tradycji nierefundowania w Polsce leków na migrenę. A przecież Sumatryptan pojawił się już w roku 1993 i wiele krajów zrozumiało, że lepiej go refundować niż ponosić olbrzymie koszty pośrednie z tytułu absenteizmu i prezenteizmu.
– Argument, który wysuwają decydenci jest taki, że choroba jest subiektywna i trudno zmierzyć efekt interwencji medycznej – mówi prof. Sławek. – Ale depresja również jest chorobą subiektywną. Nie można jej zmierzyć, bo przecież nie liczbą samobójstw, a niemal wszystkie leki na depresję są refundowane w Polsce. To całkowita niekonsekwencja.
– Pacjenci z migreną upominają się o szanse leczenia nowoczesnymi lekami – dodaje prof. Konrad Rejdak. – Takie rozmowy zostały nawiązane z kierownictwem ministerstwa zdrowia. Oczywiście, słyszymy argumenty, że trudno oszacować grupę docelową takiego programu lekowego, bo rzeczywiście nie mamy obiektywnego testu mierzącego poziom bólu i są to subiektywne relacje pacjentów. Jednak kalkulacje są możliwe na podstawie badań epidemiologicznych, gdzie wiemy że migrena przewlekła dotyczy około 1–2 procent osób w populacji, więc ta grupa chorych jest znacząco ograniczona. Poza tym, nie jest to kuracja na całe życie. Leki przyjmowane są przez określony czas i wówczas jest szansa ze osiągniemy remisję migreny, więc nie jest to wcale tak duży ciężar dla systemu, który mógłby dużo zaoszczędzić na kosztach pośrednich. Po ustąpieniu lub osłabieniu dolegliwości rośnie efektywności pracy, zmniejsza się liczba absencji. A pacjenci z zasady zainteresowani są jak najkrótszym czasem leczenia, pod warunkiem że osiągnęli z niego korzyść.
Profesor Konrad Rejdak twierdzi, że określenie twardych danych koniecznych do wprowadzenia programu lekowego jest możliwe. O ile część z nich wynika z szacunków epidemiologicznych, to kod migreny pojawia się w kartach pacjentów i jest widoczny w systemie, zatem jest to pewien punkt odniesienia. Niestety, migrena w Polsce jest niedoszacowana, ponieważ część lekarzy stosuje kod G44 odnoszący się do innych typów bólu głowy, a nie migreny (G43), jednak jest to pewien przyczółek do dalszych analiz. Obiektywnie policzalne są też świadczenia związane z przepisywaniem leków we wskazaniu migreny.
– To nie jest tak, jak na przykład w chorobie Parkinsona, że pacjent otrzymuje lek za 10 tys. zł miesięcznie i musi go brać do końca życia – dodaje Wojciech Machajek. – W leczeniu migreny przewlekłej to tylko rok, może trochę dłużej. Pacjent może być „wyleczony”. Czyli jeśli mamy 4 tys. miejsc w programie, to te osoby się w nim wymieniają, po czym wracają do aktywności, przynoszą realny przychód do budżetu państwa. Przypominam, że nadal jesteśmy w Unii Europejskiej. Nie odpuścimy tego tematu.
© mZdrowie
