W terapii przewlekłej białaczki limfocytowej istotne znaczenie ma podawanie najskuteczniejszego leczenia już na początku choroby. Prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, wyjaśnia – dlaczego i które leki są obecnie uznawane za najskuteczniejsze, a także dlaczego w I linii leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej potrzebne są inhibitory kinazy Brutona.
– W ostatnich latach nastąpił olbrzymi postęp w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL). Dzięki czemu został osiągnięty?
Prof. Tomasz Wróbel – Postęp wiedzy na temat mechanizmów tej choroby spowodował, że pojawiło się sporo nowych leków, które zupełnie zmieniły krajobraz terapeutyczny przewlekłej białaczki limfocytowej. Te leki to są tzw. terapie celowane. W leczeniu CLL praktycznie odchodzimy od klasycznej chemioterapii, która była podstawą leczenia tej choroby przez wiele lat. W tej chwili mamy przynajmniej dwie grupy cząsteczek, które zrewolucjonizowały sposób leczenia tej choroby. Jedna z nich to inhibitory kinazy Brutona (inhibitory BTK), druga to inhibitory BCL-2. Te leki okazały się na tyle skuteczne, że obecnie są kluczowe w leczeniu tej białaczki.
– Dlaczego w terapii CLL niezmiernie ważne jest stosowanie najskuteczniejszego leczenia już na początku choroby?
– Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą nieuleczalną. Ale to, że jest chorobą nieuleczalną, nie znaczy, że pacjent musi z jej powodu umrzeć. Cukrzyca też jest chorobą nieuleczalną, ale chorzy przyjmują insulinę i żyją lata. Nadciśnienie tętnicze również jest chorobą nieuleczalną, a chory musi zażywać leki, żeby kontrolować ciśnienie. W przewlekłej białaczce limfocytowej jest podobnie. Jeśli zastosujemy skuteczną terapię na samym początku, to wydłużamy czas wolny od progresji, a w konsekwencji istotnie wydłużamy życie chorym, ponieważ choroba będzie pod kontrolą. Pacjent zażywający skuteczne leki nie ma objawów związanych z chorobą.
– Wśród pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową są tacy, u których występują złe czynniki rokownicze – mutacja TP53, delecja 17p i niezmutowany status genów IGHV. Jak im można pomóc?
– Przewlekła białaczka limfocytowaz biologicznego punktu widzenia jest chorobą zróżnicowaną. Są pacjenci, u których przebiega ona łagodniej i są tacy, u których występują wspomniane przez panią czynniki ryzyka. Spośród nowych terapii uważa się, że inhibitory kinazy Brutona są bardziej skuteczne u chorych z delecją chromosomu 17 czy mutacją TP53. Podobnie jest ze statusem mutacji IGHV – pacjenci z niezmutowanym IGHV lepiej odpowiadają na terapię inhibitorami BTK.
Tak więc w obrębie CLL mamy heterogenny obraz pacjentów, u których choroba potrafi być mniej lub bardziej agresywna. Dlatego tak istotne jest, żeby dostęp do leków był jak najszerszy, byśmy mogli wybrać optymalną terapię dla danego chorego.
– Inhibitory kinazy Brutona – ibrutynib i akalabrutynib – czekają na refundację. Czy już od I linii?
– Tak byłoby najlepiej. Zalecenia europejskie i amerykańskie wyraźnie wskazują, że ta forma terapii powinna być stosowana w I linii, szczególnie u chorych, którzy mają niekorzystne czynniki ryzyka genetycznego. Byłoby to z pewnością cenne uzupełnienie tego, co jest w tej chwili dostępne w Polsce. Mamy refundowany w I linii wenetoklaks dla części pacjentów i to jest bardzo dobrze, natomiast komplementarną metodą leczenia czy też poszerzeniem spektrum naszych możliwości byłoby zastosowanie ibrutynibu czy akalabrutynibu w I linii.
– Ibrutynib jest najwcześniej zarejestrowanym, bo w 2014 r. inhibitorem kinazy Brutona, a więc wiadomo o nim najwięcej, bo jest stosowany najdłużej ze wszystkich leków tej grupy. Jakie jest jego działanie?
– Można powiedzieć, że ibrutynib był przełomowym lekiem, bo zmienił sposób myślenia o CLL i jej leczenie. Jest to terapia skuteczna, pozwalająca na długotrwałą kontrolę choroby. Którzy pacjenci skorzystają z terapii ibrutynibem? Tak naprawdę wszyscy z przewlekła białaczką limfocytową. Jednak gdybyśmy mieli wybierać, czy ograniczać populację pacjentów, to oczywiście wybieralibyśmy tych z niekorzystnymi czynnikami ryzyka genetycznego, o których mówiliśmy wcześniej, czyli z delecją 17p, mutacją TP53, z niezmutowanym IGHV. Jest to terapia doustna, może być prowadzona ambulatoryjnie, co ma duże znaczenie, bo nie wymaga hospitalizacji pacjentów. To ułatwia prowadzenie leczenia.
– O jakie zmiany w programie lekowym dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową wnioskuje środowisko hematologów i hematoonkologów?
– Tą najbardziej niezaspokojoną potrzebą, czy też tym, na co najbardziej czekamy, jest właśnie dostęp do inhibitorów BTK w I linii, zarówno ibrutynibu jak i akalabrutynibu. W tym aspekcie leczenia CLL odstajemy od innych krajów europejskich. Zalecenia wyraźnie wskazują, że inhibitory kinazy Brutona oraz wenetoklaks stanowią podstawę leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej. Zatem szerszy dostęp do tych leków jest najbardziej potrzebny chorym na przewlekłą białaczkę limfocytową.
