Mamy dostęp do leków, ale nie do wszystkich, co wynika z braku szybkiej implementacji nowych leków, jakie pojawiają są w Europie. Przejście na terapię podskórną ma kolosalne znaczenie. Pojawienie się leku podskórnego w postaci penów daje duży komfort, a ukłucie jest mniej bolesne. W przypadku hemofilii i leku emicizumab jest coś jeszcze: ta terapia jest skuteczniejsza niż podawanie dożylnych koncentratów czynnika VIII – mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Windyga, kierownik Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych oraz Zakładu Hemostazy i Chorób Metabolicznych w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii.
– Od wkłucia do wkłucia – to codzienność pacjentów z hemofilią typ A i B. Co kilka dni przyjmują dożylnie czynnik krzepnięcia VIII lub IX, jak w przypadku hemofilii B. W ten sposób od kilkudziesięciu lat zapobiega się krwawieniom do narządów wewnętrznych. Dlaczego te metody leczenia są nadal aktualne?
Prof. Jerzy Windyga – Zmiany w medycynie zachodzą, ale powoli. Opracowanie i wytwarzanie na skalę przemysłową koncentratów czynników krzepnięcia stanowiło gigantyczny postęp w leczeniu chorych na hemofilię. Przed nimi pacjenci dostawali krew lub osocze, a przeżycia chorych z ciężką hemofilią były krótkie. Wdrożenie w latach 70-tych XX w. dożylnych wstrzyknięć koncentratów czynników krzepnięcia spowodowało, że w krajach bogatych pacjenci po raz pierwszy zaczęli być leczeni profilaktycznie.
– Czyli jak?
– Podawali sobie dożylnie koncentrat czynnika krzepnięcia, by nie dochodziło do samoistnych krwawień, które są typowe dla ciężkiej postaci hemofilii, zarówno A, jak i B. Profilaktyka długoterminowa polega na tym, że chory na ciężką hemofilię A dostaje najczęściej co drugi dzień lub 2-3 razy w tygodniu dożylnie zastrzyki koncentratu czynnika VIII, chory na hemofilię B przyjmuje rzadziej koncentrat czynnika IX, ale mniej więcej 2 razy w tygodniu. To leczenie zmieniło życie pacjentów, choć było okupione olbrzymią ceną. Nie znano wtedy wirusów HIV oraz HCV, nie potrafiono ich zidentyfikować. Chorzy na hemofilię, przyjmując koncentraty wytwarzane z ludzkiego osocza, byli masowo zakażani wirusem C zapalenia wątroby, zarówno w krajach bogatych, jak i biednych (wirus był zawarty w osoczu i koncentratach), a wirusem HIV – głównie w krajach bogatych, albowiem głównym źródłem tego wirusa były koncentraty czynników krzepnięcia (co wynikało z technologii ich wytwarzania).
– Potem na szczęście to się zmieniło.
– W latach 80-tych nastąpił przełom w metodach inaktywacji wirusów, koncentraty stały się bezpieczne i stanowiły przez dekady podstawę leczenia, były jednak olbrzymim obciążeniem dla pacjentów, a w przypadku pacjentów pediatrycznych także ich rodziców. Dlaczego? Dziecko z ciężką hemofilią leczenie profilaktyczne rozpoczyna zwykle na przełomie pierwszego i drugiego roku życia i prowadzi je przez całe życie, otrzymując, jak w przypadku hemofilii A, sto kilkadziesiąt zastrzyków dożylnych rocznie! Wielokrotne wkłucia powodują zrosty, dlatego stosujemy u dzieci porty, co z kolei nierzadko prowadzi do powikłań. Pośrednią kwestią są tu koncentraty o przedłużonym działaniu, które wciąż podajemy dożylnie, ale z mniejszą częstotliwością, zamiast 2 razy w tygodniu można przejść w przypadku hemofilii B na cykl 2-tygodniowy, a w niektórych przypadkach nawet co 3 tygodnie, ale wciąż są to leki podawane dożylnie.
– Forma podania leku się zmienia. Widać to na przykładzie chorych ze schizofrenią, z rakiem piersi, gdzie podawanie domięśniowe zastępuje się długodziałającym zastrzykiem podskórnym. Jak duża jest różnica między podaniem dożylnym a podaniem podskórnym?
– Olbrzymia. Pojawienie się leku podskórnego w postaci penów daje duży komfort, a ukłucie jest mniej bolesne. Pacjent przykłada go na poziomie brzucha albo uda, naciska i sprawa załatwiona. Podanie leku dożylnego wymaga od chorego pewnej umiejętności. W większości chorzy potrafią to zrobić, ale w przypadku dzieci jest to niewykonalne. Dlatego zakładamy im porty gwarantujące dostęp do żyły. Myślę, że nie ma chyba drugiej takiej choroby, gdzie lek dożylny byłby tak często podawany. Przejście na terapię podskórną ma kolosalne znaczenie. W przypadku hemofilii i leku emicizumab jest coś jeszcze: ta terapia jest skuteczniejsza niż podawanie dożylnych koncentratów czynnika VIII. Lek podajemy podskórnie raz na tydzień, raz na dwa albo raz na cztery tygodnie, a efekt jest taki, że liczba krwawień tzw. przełamujących, które występują pomimo stosowania profilaktyki, jest o wiele mniejsza niż w przypadku regularnego podawania dożylnego.
– Czy można to określić w konkretnych liczbach?
– W hemofilii posługujemy się rocznym wskaźnikiem ABR (annualized bleeding rate), czyli rocznej częstości krwawień. Przy terapii koncentratami dochodzi średnio do trzech wylewów rocznie, ale są pacjenci, którzy mają ich kilkanaście, pomimo stosowanej profilaktyki. Natomiast chory z hemofilią ciężką typu A, leczony emicizumabem, doświadcza przeciętnie jednego krwawienia na rok. To olbrzymia różnica i powód, by więcej chorych korzystało z tej terapii. Podskórne podawanie tego konkretnego leku stanowi mniejsze obciążenie dla pacjenta, gwarantując w większości przypadków skuteczniejsze leczenie. Ale należy pamiętać, że emicizumab jest przeznaczony wyłącznie do długoterminowej profilaktyki. Jeżeli dojdzie do krwawienia u pacjenta na emicizumabie, to musimy sięgnąć po lek dożylny, czyli koncentrat czynnika krzepnięcia VIII. Podobnie w przypadku dużych operacji, gdzie dla zachowania hemostazy terapię emicizumabem należy wyrównać koncentratem dożylnym.
– Krwawienie występuje głównie do stawów. Do jakich zmian dochodzi wtedy w organizmie?
– Jeśli pacjent nie był leczony, dochodziło do całkowitego zniszczenia stawów. W wieku kilku, kilkunastu lat stawał się inwalidą, nie był się w stanie poruszać, żył krótko. Ten etap mamy za sobą. Profilaktyka zabezpieczyła pacjentów skutecznie przed najgorszymi krwawieniami śródczaszkowymi. Ale wciąż mogą pojawiać się krwawienia dostawowe, które albo ustępują samoistnie, bez konsekwencji, albo niszczą staw na całe życie.
– Mamy Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię oraz profilaktyczny program lekowy dla dzieci, który obecnie finansuje NFZ. Czy odczuł Pan te zmianę?
– Szczerze mówiąc, nie odczułem tego. Mamy dostęp do leków, ale nie do wszystkich, co wynika z braku szybkiej implementacji nowych leków, jakie pojawiają są w Europie. Natomiast zmiany w budżecie nie miały wpływu na nasze lekarskie działania. Uważam, że był to zabieg administracyjny. Leczymy tak samo jak wtedy, gdy pieniędzmi dysponowało Ministerstwo Zdrowia.
– W Polsce z ciężką postacią hemofilii A zmaga się ok. 350 dzieci, 1/3 z nich ma dostęp do podskórnej terapii emicizumabem. Czy osoby dorosłe również powinny z niej skorzystać?
– Lek został zarejestrowany dla chorych na ciężką i umiarkowaną hemofilię A, powikłaną i nie powikłaną inhibitorem, tj. przeciwciałami, które blokują działanie czynnika krzepnięcia VIII. W Polsce dostęp do emicizumabu mają (spośród pacjentów dorosłych) jedynie pacjenci z ciężką postacią hemofilii A powikłaną inhibitorem czynnika VIII. Natomiast pozostali chorzy otrzymują leki dożylne. U części pacjentów, pomimo profilaktyki czynnikiem VIII, pojawiają się krwawienia. Nie osiągają oni dobrych efektów terapeutycznych, mają sporo krwawień tzw. przebijających.
– Co to oznacza w praktyce?
– Są to pacjenci, u których, pomimo leczenia profilaktycznego, występują krwawienia. Pamiętajmy, że nie istnieje jeszcze stuprocentowo skuteczne leczenie. Jeżeli mamy pacjenta, u którego pojawiają się krwawienia przebijające lub wkłuwanie dożylne jest u niego bardzo utrudnione przez zrosty, emicizumab byłby opcją skuteczniejszą i pożądaną. Dane pokazują, że takich dorosłych pacjentów z ciężką hemofilią może być ok. 10-30 proc. Oni skorzystaliby z tej nowoczesnej formy podania leku. Oczywiście nie wszyscy, część pacjentów jest zadowolonych z dotychczasowej terapii, część po prostu ma mniejsze wymagania i woli niczego nie zmieniać.
– Czy według Pana jest szansa, żeby emicizumab trafił do dorosłej grupy pacjentów?
– Jestem dobrej myśli, są prowadzone rozmowy na ten temat, ale też pacjenci sami się o ten lek dopytują z powodu wylewów krwi, które powtarzają się pomimo stosowania profilaktyki koncentratami dożylnymi. Wiem, że producent się stara, by lek był również dostępny dla pacjentów dorosłych. Na pewno byłoby to bardzo dobre rozwiązanie terapeutyczne.
– Jaki są jeszcze najpilniejsze potrzeby chorych z hemofilią?
– Na emicizumabie terapie podskórne się nie kończą. Są już dwa kolejne leki zarejestrowane w Unii Europejskiej: concizumab oraz marstacimab, przeznaczone dla chorych na hemofilię A i B, ale nierefundowane w Polsce. Badania kliniczne wykazały, że mają dużą skuteczność i również są podawane podskórnie. Jest też terapia genowa. Food Drug Administration oraz European Medicines Agency zatwierdziły 3 cząsteczki dla takiej terapii, ale to jest początek zupełnie nowej drogi w terapii hemofilii. Według mnie w Polsce, póki co, nie było żadnych rozmów na ten temat między producentami a resortem zdrowia. Zresztą to byłby inny model refundacyjny, lek będzie działał przez kilka, a nawet kilkanaście lat. Jednak terapia genowa nie spowoduje, że pacjent pozbędzie się całkowicie problemów z hemofilią, natomiast będzie wolny od konieczności stosowania innych leków hemostatycznych.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
