Flexcare znakomicie wpisuje się działania mające na celu odwrócenie piramidy świadczeń. W programach zdrowotnych może pozwolić na przyspieszenie przyjmowania do nich nowych pacjentów. Natomiast tym kontynuującym terapię, pozwoli na oszczędność czasu i pieniędzy – mówili eksperci podczas debaty na Forum Ochrony Zdrowia w Karpaczu.
Programy lekowe otworzyły drzwi do nowoczesnego leczenia wielu chorym. Równocześnie w ostatnich latach wydłużyła się długość życia z różnymi schorzeniami. Skutkiem ubocznym tego pozytywnego trendu jest utrudnione wejście do nich osobom, które dopiero co otrzymały diagnozę kierującą ich w daną ścieżkę leczenia. Tymczasem wiele wizyt w wysokospecjalistycznych placówkach ogranicza się do podania leku, który równie dobrze pacjent mógłby otrzymać w POZ czy AOS obok siebie, albo nawet w najbliższej aptece, oszczędzając czas i pieniądze. Tego właśnie dotyczy projekt Flexcare, który był jednym z tematów tegorocznego Forum Ochrony Zdrowia. Problemy finansowe NFZ sprawiają, że płatności są nieregularne, co zmusza szpitale do kredytowania funduszu – ponoszą koszty i czekają na refundację, czasami przez wiele miesięcy. “Bierzemy pod uwagę przede wszystkim pacjentów. To dla nich, aby im ułatwić przechodzenie przez ciężką chorobę. Druga sprawa – chcemy, aby NFZ płacił racjonalnie za leki. Nie co pół roku, ale co miesiąc, tak aby była po prostu zachowana płynność finansowa. Trzecia rzecz – chcielibyśmy aby szpitale mogły mieć większą szansę przyjęcia nowych pacjentów, a nie tylko móc zajmować się pacjentami, którzy od lat są w programie” – mówiła Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej „Farmacja Polska”.
„Ideą Flexcare było stworzenie możliwości wyboru tego, gdzie pacjent będzie kontynuował swoją terapię – czy w podmiocie specjalistycznym – czy bliżej miejsca zamieszkania w podmiocie ambulatoryjnym” – dodała prof. Monika Raulinajtys-Grzybek (SGH), podkreślając, że dotyczy to tylko pacjentów w stanie stabilnym, pozostających już w leczeniu pewien okres czasu, a decyzja taka zawsze powinna być podejmowana wspólnie przez pacjenta i lekarza prowadzącego. Jest to wyjście naprzeciw potrzebom pacjentów dla których częste dalekie wyjazdy na samo podanie leku, są bardzo uciążliwe – „Mniej więcej co piąty pacjent podróżuje do innego województwa, żeby otrzymać leki w programie lekowym. Leki są podawane średnio sześć razy w roku, ale są też takie programy gdzie odbywa się na 10-20 wizytach”. Zwróciła również uwagę na koszty ponoszone przez osoby towarzyszące choremu – „Co ważne pacjent pozostaje pod stałym nadzorem podmiotu specjalistycznego. My mówimy nie o przesunięciu leczenia, ale o pewnym połączeniu. Doskonale się to wpisuje w koncepcję odwracania piramidy świadczeń”. Prof.l Raulinajtys-Grzybek przypomniała – “Jak analizowaliśmy, 50 proc. programów – to programy, gdzie flexcare jest możliwe w 100 proc. Natomiast 28 proc. programów – to takie, gdzie przynajmniej część leków może mieć zmienioną technologię podania. W konsekwencji łączymy wizyty w podmiocie specjalistycznym z wizytami w mniejszej placówce w której pacjent otrzymuje leki blisko miejsca zamieszkania “.
„Naszym celem jest stworzenie rozwiązań, które można odpowiednio szybko wdrożyć. Flexcare oznacza z jednej strony elastyczność, z drugiej przejście pacjentów do ambulatorium” – zaznaczyła dr Magdalena Władysiuk (HTA Consulting). Podstawą dla funkcjonowania modelu jest połączenie świadczeniodawców, głównie w obszarze komunikacji i przepływu danych. Projekt flexcare może być początkiem zwiększenia dostępności do nowych leków w placówkach specjalistycznych, ale także uchyleniem drzwi dla wprowadzenia niektórych programów lekowych do mniejszych podmiotów. Zgodnie z założeniami, wydawaniem leku mogłyby się zajmować nie tylko specjalistyczne szpitale, ale również przychodnie AOS lub apteki. Lek rozliczałby nadal ośrodek referencyjny natomiast pozostałe podmioty otrzymywałyby płatność za wydawanie leku czy podawanie go pacjentowi. „Mogłyby się pojawić testowe rozwiązania dla niektórych programów i niektórych świadczeniodawców” – zaznaczyła dr Władysiuk.
„Konieczne jest stworzenie sieci wspierania mniejszych ośrodków, które dziś nie podejmują się prowadzenia programów lekowych. To pozwoli udrożnić programy i przesunąć pacjentów, którym się nic w danym momencie nie dzieje – pacjent odbywa wizyty z wydaniem leku i jest nauczony zarządzania własną terapią” – podkreślała prof. Brygida Kwiatkowska (NIGRiR), krajowa konsultant w dziedzinie reumatologii.
Prof. Grażyna Rydzewska (PIM MSWiA), wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii zauważyła, że przy wdrażaniu modelu Flexcare należy mieć na uwadze specyfikę poszczególnych dziedzin medycyny – „W gastroenterologii nie wystarczy wydać leki w aptece blisko pacjenta, bo pacjent i tak musi przyjeżdżać raz na trzy miesiące, gdyż musi mieć wykonane badania. Więc jest to przesunięcie nie tylko leku, ale i świadczenia. Gdyby pacjent te badania wykonał i skontaktował się ze szpitalem – byłaby teleporada – to wtedy rzeczywiście możemy go widzieć raz na pół roku, a niekoniecznie raz na trzy miesiące”. Jak dodała, we włączeniu się w opiekę nad pacjentami widzi bardziej miejsce dla POZ niż AOS.
„Każdy pacjent jest inny. Większość jednak chce się spotykać ze specjalistami w danej chorobie. To nie jest tak, że pacjent pójdzie chętnie do POZ rozmawiać o swojej ciężkiej, rzadkiej chorobie. Więc do przesunięcia w kierunku POZ czy pozaszpitalnego AOS mam wiele znaków zapytania” – powiedziała prof. Karina Jahnz-Różyk (WIM), konsultant krajowa w dziedzinie alergologii.
„Flexcare, który już dziś stosujemy – to przesuwanie ze szpitala do przyszpitalnego AOS. Jest jednak ściśle związane z zasobami kadrowymi, bo trzeba sobie pozwolić na to, aby lekarz przyjmował w poradni i równocześnie nie zabrakło lekarza na oddziale” – mówił prof. Krzysztof Giannopoulos (UM w Lublinie), prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transplantologów). Jak dodał, takie zmiany wymagają też odpowiedniego motywatora finansowego. Rozstrzygnięcia wymaga również kwestia jest odpowiedzialności poszczególnych świadczeniodawców zaangażowanych w opiekę nad pacjentami w programach lekowych.
„Jeżeli kilkaset osób pojawia się tylko po to, aby odebrać leki, rzeczywiście wymaga to przeorganizowania pracy poradni przyklinicznej. (…) Flexcare – to nie jest tylko szansa, lecz systemowa konieczność, aby odciążyć wysoką specjalistykę” – zwrócił uwagę prof. Krzysztof Chlebus (I Katedra i Klinika Kardiologii GUMed). Niezmiennie ważną kwestią, o której – zdaniem prof. Chlebusa – często się zapomina, jest edukacja lekarzy. Wielu lekarzy nie ma wiedzy na temat opcji leczenia istniejących w ramach programów lekowych, a tym bardziej nie zna kryteriów włączenia pacjentów do nich – „Jeżeli w danym POZ pojawi się 1-2 pacjentów otrzymujących dany lek, spowoduje to, że dany lekarz POZ czy AOS zainteresuje się tym programem. To pewna bardzo obiecująca perspektywa”.
„Edukacja jest elementem, o który w modelu Flexcare trzeba bardzo mocno zadbać. Lekarze POZ czy AOS nie wiedzą, że w danych jednostkach chorobowych istnieje leczenie, które mamy w programie lekowym” – dodała Agnieszka Wołczenko, prezeska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce. Zauważyła również, że proste badania wymagane podczas kontynuacji leczenia w programie lekowym można byłoby wykonywać nawet na poziomie POZ.
„To co się bardzo mocno przebija – to nierówność w dostępie do programów lekowych. Pacjenci mówią, że bardzo często kod pocztowy decyduje o tym, jakie dostaną leczenie. Chorzy trafiają do ośrodka, który nie dość, że nie ma programu, to nie ma świadomości jego istnienia często w sąsiedniej placówce” – podkreśliła Magdalena Kołodziej, prezeska Fundacji My Pacjenci.
“Pacjenci są coraz bardziej świadomi i zaangażowani w swoje leczenie. Wielu pacjentów żyje jednak w przekonaniu, że leczenie musi się odbywać cały czas pod okiem onkologa. 5-10 lat chodzą do onkologa z każdą drobną dolegliwością, podczas gdy już dawno mogliby być pod okiem POZ” – zauważyła Anna Kupiecka, prezeska Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej. A jednocześnie wielu chorych rezygnuje z leczenia właśnie z powodu konieczności dojazdu do placówki specjalistycznej, często oddalonej od ich miejsca zamieszkania o wiele kilometrów – „Z mojej perspektywy ważne są koszty, które ponosi pacjent, dni wolnych, jakie musi wziąć osoba towarzysząca, koszty opieki nad dziećmi etc. To są te koszty, o których w nowoczesnym podejściu do leczenia onkologicznego musimy myśleć”.
„W szpitalach klinicznych realizujemy od kilkudziesięciu do ponad stu programów lekowych. To są ogromne wyzwania. Kluczowe w tym wszystkim jest między innymi finansowanie, gdyż każdy rok rozpoczynamy z takim samym planem finansowym” – podkreśliła Renata Wachowicz, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego SUM w Katowicach. I wyjaśniła – „Płatnik nie uwzględnia tego, jaką populację pacjentów leczymy, jakie jest włączenie do tych programów, jakie jest nasze wykonanie z roku poprzedniego, tylko startujemy na bazie planu, który jest zazwyczaj co roku taki sam. W efekcie końcowym mamy nadwykonania, które są płacone z opóźnieniem. My kredytujemy w pewien sposób te nadwykonania. We wrześniu mamy w tej chwili taką sytuację, że mamy zapłacone za nadwykonania za pierwszy kwartał, a za drugi – nie. To już jest kwota około 20 mln zł na którą czekamy”. Jej zdaniem Flexcare może dać przestrzeń na wciągnięcie nowych pacjentów do programów. Dziś często sposobem na włączenie nowych chorych do programu lekowego jest wydłużanie czasu pracy poradni przyszpitalnych, co oczywiście wiąże się z dodatkowymi kosztami, pokrywanymi już nie że środków na programy zdrowotne, a ze środków szpitala. Pomysł z przesunięciem opieki nad stabilnymi pacjentami do mniej wyspecjalizowanych placówek wcale nie będzie jednak prosty w wykonaniu. „Te ośrodki musiałyby być w jakiś sposób zachęcone, aby to realizować. Musiałyby też stworzyć własne komórki działów farmacji aby zabezpieczyć wydawanie leków. Są programy, które istnieją od lat, gdzie dany lek jest już udostępniany dla ponad 50 proc. populacji pacjentów z danym schorzeniem, a my tu cały czas mamy kwestie związane z obsługą tego programu, przede wszystkim z dodatkowym czasem medyka na wprowadzanie danych do systemu” – mówiła dyr. Wachowicz.
„W medycynie efektywność kosztowa zawsze zaczyna się od efektu leczniczego, a nie od efektu finansowego ” – przypomniał prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. “Trzeba pomyśleć, aby 15-20 proc. leków z programów lekowych przenieść całkowicie do lecznictwa ambulatoryjnego” – powiedział Maciej Miłkowski (Wojskowy Instytut Medyczny). I dodał – „Takie quasi-przeniesienie programu lekowego do AOS – to zobowiązanie każdego lekarza danej specjalności do kwalifikowania pacjentów do programów lekowych”. Doktor Jarosław Frąckowiak (PEX) zwrócił uwagę na to, że część państw już wdrożyło założenia Flexcare w życie i można czerpać wiedzę z ich doświadczeń.
„Jestem zwolennikiem nie otwierania już otwartych drzwi. Trzeba zobaczyć, jak inni to zrobili i po prostu wprowadzić” – zadeklarowała senator Agnieszka Gorgoń-Komor. I dodała – „Wdrażanie jest zawsze najtrudniejsze. Trzeba stworzyć przystępne prawo w oparciu o legislację w izbie niższej, jak i wyższej. Skupić się jednak na tym, aby ten pacjent był w centrum, by to był fakt, a nie tylko deklaracje“.
„Kluczowe w tym wszystkim jest monitorowanie pacjenta, jak również zbieranie danych, tak aby potem ewaluować dane rozwiązania, wyciągać wnioski: iść w danym kierunku lub go modyfikować. Nie zawsze jest tak, że dowody kliniczne dla nowszej formy podania leku są lepsze. Schodząc z piramidy świadczeń nie można tracić z oczu dowodów klinicznych” – stwierdziła dr Anna Kowalczuk, wiceprezes AOTMiT.
“Można już wchodzić powoli w etap realizacji, czyli przygotowania konkretnych projektów legislacyjnych. Dobrze by było, aby decydent koordynował tę pracę na różnych poziomach, bo część tych aktów prawnych to będą ustawy, część – rozporządzenia, a część – zarządzenia. One muszą być kompatybilne. Powinny się pojawić w jednym czasie, bo z doświadczenia wiem, że to czasami się rozjeżdża i efektu nie uzyskuje się nie dlatego, że projekt jest zły, lecz z powodu tego, że w odpowiednim momencie nie zostały odpowiednie akty wprowadzone do obiegu prawnego” – podkreśliła poseł Józefa Szczurek-Żelazko, kierującam pracami poselskiej podkomisji ds. organizacji ochrony zdrowia. Jak dodał – “Mam świadomość, że wiele z tych kwestii będzie wymagało zwiększenia nakładów. Wiele z nich jednak nie wiąże się ze wzrostem nakładów, a wręcz odwrotnie – może generować oszczędności”.
