Jak przygotować organizację systemu do wdrażania terapii agnostycznych w onkologii? Potrzebna jest nowa organizacja diagnostyki molekularnej, aby zwiększyć liczbę zlecanych i wykonywanych badań. Wprowadzenie do finansowania genowych terapii, skierowanych przeciw konkretnym mutacjom a nie typowi nowotworu, wymaga zmiany paradygmatu myślenia. Sztywne ramy programów lekowych nie pasują do takich terapii. Nadzieją może być Fundusz Medyczny i dodatkowe finansowanie dla ośrodków referencyjnych – to najważniejsze wnioski z debaty redakcyjnej mZdrowie.
W debacie udział wzięli: prof. Maciej Krzakowski – krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, dr hab. Adam Maciejczyk – prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, dr Beata Jagielska – prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej, prof. Bartosz Wasąg – kierownik Katedry i Zakładu Biologii i Genetyki Medycznej GUMed, prof. Marcin Czech – prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego oraz dr Jakub Gierczyński, ekspert rynku ochrony zdrowia.
Maciej Krzakowski:
– Problemem jest zbyt rzadkie wykonywanie badań markerów predykcyjnych. Z tego powodu programy lekowe, a zwłaszcza immunoterapia, nie są wykorzystywane w dostatecznym stopniu – w raku płuca to leczenie otrzymuje jedna trzecia chorych, którzy powinni – a przyczyna leży właśnie na etapie niedostatecznej diagnostyki.
W lepszym wykorzystaniu diagnostyki molekularnej może pomóc tworzenie sieci ośrodków kompleksowej diagnostyki i terapii w danym nowotworze – np. lung cancer unit – prowadzących również badania biomarkerów predykcyjnych. Podobnie jak myślimy o centralnym zakupie leków, tak moglibyśmy wprowadzić centralne zakupy odczynników dla tych właśnie ośrodków.
Dążenie do optymalizacji diagnostyki molekularnej powinno iść równolegle z określeniem kryteriów dla ośrodków, które będą leczyć chorych na podstawie wykonanych badań. Chodzi o leki, które adresują nieprawidłowości molekularne występujące w różnych nowotworach. Jedna aberracja genetyczna występuje w pewnym procencie przypadków różnych nowotworów, np. raka płuca, jelita grubego i innych. Nasza dotychczasowa filozofia tworzenia programu lekowego pod nowotwór określonego narządu musi zatem zostać zmieniona.
Leki agnostyczne powinny być rozpatrywane w kontekście niezaspokojonych potrzeb medycznych. W sensie organizacyjnym wprowadzenie terapii agnostycznych jest bardzo trudne i może wzbudzić kontrowersje. Uważam, że terapie agnostyczne powinny być rezerwowane dla wybranych ośrodków, które są na najwyższym poziomie klinicznym i naukowym, zakwalifikowanych na podstawie obiektywnych kryteriów. Te ośrodki powinny otrzymywać pieniądze nie na określony lek, ale na pulę terapii agnostycznych, poza programami lekowymi. Jeśli dzięki diagnostyce molekularnej wykryjemy określoną mutację i będzie istniał zarejestrowany (bez refundacji) skuteczny lek, to taki ośrodek będzie w stanie go zakupić i podać pacjentowi. Tego nie można obwarować kryteriami istniejącymi w programach lekowych. Warunkiem są jednak solidne dowody naukowe potwierdzające skuteczność tych leków.
Wprowadzanie terapii agnostycznych będzie także wymagało zmiany paradygmatu myślenia. Mówimy o przełamaniu pewnego standardu, który polega na wzajemnej nieufności płatnika i świadczeniodawcy. Konieczne jest zbudowanie zaufania wobec osób decydujących o wyborze terapii, co oczywiście musi być oparte na weryfikowaniu efektów i wykorzystaniu odpowiednich mierników.
Myślę, że na podstawie naszej dyskusji możemy zarysować proces upowszechniania diagnostyki molekularnej i wdrażania terapii agnostycznych. W pierwszym kroku należy przygotować katalog procedur, które powinny być wykonywane w ramach nowoczesnego diagnozowania molekularnego, opracowany pod kątem praktycznym – z uwzględnieniem, czy w najbliższym czasie ich wyniki mogą być przydatne w praktyce klinicznej, ponieważ skuteczne terapie są już gotowe lub znajdują się w końcowej fazie opracowywania.
Drugi etap – to odniesienie się do tego katalogu “sensownych” procedur z punktu widzenia wykorzystania wyników badań w praktyce klinicznej. Na początek powinno to objąć przynajmniej pięć największych nowotworów, objętych pilotażem. Trzecim etapem będzie opracowanie sposobu finansowania tych terapii, który zaproponujemy ministerstwu zdrowia i płatnikowi. Na koniec potrzebne będzie opracowanie systemu mierników i zasad monitorowania skuteczności nowych procedur.
Bartosz Wasąg:
– Badań molekularnych wykonujemy zbyt mało. Pierwszą przyczyną jest, że lekarze nie zlecają ich wykonywania. Podejmowane są działania edukacyjne, aby ożywić tę diagnostykę. Problemem nie jest w Polsce ani finansowanie, ani technologia. Dysponujemy wiedzą, mamy sprzęt oraz wykwalifikowanych specjalistów. Problemem jest jednak to, że idąc pod sztandarami dostępności, zapomnieliśmy o jakości. Badania wykonywane są w zbyt dużej liczbie ośrodków, między którymi występują znaczące różnice jakości. Rozwiązaniem mogłoby być ogłaszanie i aktualizowanie list ośrodków, które wykonują określone procedury, gwarantując ich jakość.
Oczywiście, wciąż występują w poszczególnych programach lekowych zapisy utrudniające wykonywanie diagnostyki molekularnej. Ale to nie tłumaczy jednak zbyt małej liczby tych badań. Należy tworzyć pakiety diagnostyczne, które obejmowałyby nie tylko rozpoznanie rodzaju nowotworu, ale wymagałyby przeprowadzenia konkretnych badań diagnostycznych, w tym molekularnych. Stosowane w innych krajach limitative lists opisują w szczegółowy sposób, jak ma być przeprowadzona diagnostyka. Zgodnie z tym rozwiązaniem, szpital może rozliczyć badania dopiero po wykonaniu pełnej listy wymaganych procedur. W ten sposób moglibyśmy zmusić ośrodki do prowadzenia diagnostyki molekularnej.
Laboratoria nie powinny szukać sposobu na zarabianie czy zysk, ponieważ ma to negatywny wpływ na jakość. Skuteczny jest francuski model, w którym laboratoria funkcjonują na zasadach non profit, czyli nie szukają oszczędności, koncentrując się na jakości.
Obecne przepisy pozwalają także finansować badania na bardzo zaawansowanym poziomie, w oparciu o technikę sekwencjonowania kolejnej generacji, aby identyfikować szereg zmian istotnych z punktu widzenia klinicznego. Badania agnostyczne, polegające na poszukiwaniu określonego biomarkera, są skomplikowane. Skuteczne zidentyfikowanie pacjenta wymaga większych nakładów finansowych, ponieważ potrzebny jest szeroki panel badawczy.
Należałoby także precyzować, jakimi metodami konkretne badania powinny być wykonywane. Może to zrobić płatnik na potrzeby rozliczeń. Narzucanie określonych metod lub całych schematów diagnostycznych pozwoli zidentyfikować rodzaje mutacji u pacjentów, a co za tym idzie zaproponować im skuteczniejsze leczenie.
Warto podkreślić, że wprowadzenie schematów nie wymaga zwiększania nakładów finansowych, potrzebne są jedynie zmiany organizacji i schematów. Jeśli w perspektywie czasu wzrośnie liczba badań, to koszty dla płatnika będą się zwiększać. Z drugiej strony oszczędzimy pieniądze, eliminując wiele przypadków nieskutecznych terapii. Aby ograniczać koszty, warto wprowadzić centralne zakupy odczynników, które pozwolą uzyskać atrakcyjne ceny.
Program badań agnostycznych powinien być zarezerwowany do wybranych ośrodków, gwarantujących jakość badania. Najważniejszą kwestią jest wykorzystanie zebranych informacji, czyli wdrożenie skutecznego leczenia na ich podstawie. Dlatego diagnostykę należy realizować we współpracy z ośrodkiem klinicznym, który może zaoferować zaawansowane leczenie. Za identyfikacją schorzenia powinno natychmiast pójść rozpoczęcie leczenia i opieki pacjentem.
Beata Jagielska:
– Sposób rozliczania badań molekularnych wprowadzony kilka lat temu, przy udziale wielu ekspertów i organizacji, można uznać za optymalny – został doceniony m.in. w Parlamencie Europejskim, po prezentacji na spotkaniu z ekspertami z komisji zdrowia. Jest prosty i łatwy do monitorowania. Mimo to mamy do czynienia z niewielką liczbą pacjentów oraz długim czasem rozliczania tych badań. W latach 2017-2019 w raku płuca rozliczono łącznie 13 200 badań, a 1300 pacjentów włączono do leczenia na podstawie rozliczonych badań. Średni czas od badań do włączenia do leczenia wyniósł 52 dni. W samej immunoterapii jest nieco lepiej – średnia wyniosła 42 dni do rozpoczęcia leczenia pembrolizumabem w pierwszej linii. W województwie warmińsko-mazurskim przez trzy lata rozliczono badania u 25 pacjentów, a średni czas od badania do włączenia do programu wyniósł 58 dni. Województwo podlaskie – to 14 pacjentów i 86 dni. Te liczby są dramatycznie niskie. Jeżeli wdrażamy leczenie po czasie dłuższym niż półtora miesiąca – to można powiedzieć, że leczymy na ślepo, nie wiedząc, jakie zmiany w tym czasie nastąpiły.
Niezbędna jest zmiana organizacji diagnostyki molekularnej. Powinniśmy wdrożyć model francuski, w którym istnieje sieć publicznych laboratoriów, ściśle kontrolowanych i rozliczanych, które mają ryczałtowe finansowanie z budżetu państwa. Dysponujemy w pełni wyposażonymi laboratoriami, stosującymi m.in. wysokoefektywnymi technologiami NGS, które mogą taką sieć stworzyć.
Budując schemat finansowania rzadkich mutacji nowotworów musimy zwrócić uwagę na ich powiązanie z ośrodkami patomorfologii gwarantującymi wysoką jakość badań. Warto pomyśleć o wprowadzeniu konsyliów molekularnych.
Marcin Czech:
– Dostrzegam poważne trudności we wprowadzaniu terapii agnostycznych. Pierwszym wyzwaniem jest, że decydent – Komisja Ekonomiczna – będzie myśleć kategoriami wskazań terapeutycznych. Będzie zapewne także oczekiwać obniżania ceny w każdym kolejnym wskazaniu – a mamy do czynienia z rzadkimi schorzeniami. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji może mieć problem z oceną.
Tych leków nie da się zapisać w formie programów lekowych. Ważna jest elastyczność decydowania w takich terapiach, tymczasem programy lekowe są pozbawione elastyczności. To wyzwanie dla Ministerstwa Zdrowia. Trudno też skonstruować instrumenty dzielenia ryzyka.
Dlatego Fundusz Medyczny może być najlepszym rozwiązaniem do ich finansowania. Mamy jeszcze możliwość kształtowania Funduszu, więc należałoby przygotować procedury i organizację finansowania takich grup chorych. Drugą opcją jest przeanalizowanie potencjalnych populacji chorych w poszczególnych wskazaniach i przeprowadzenie negocjacji cenowych, analogicznie do leków na choroby rzadkie. Jedna charakterystyka molekularna nowotworu byłaby wówczas traktowana jako jedna choroba.
Adam Maciejczyk:
– Należy jak najszybciej wprowadzić monitorowanie wyników i czasu realizacji badań molekularnych w całej Polsce. Zwłaszcza że gotowy jest model finansowania. Problem jest z klinicystami, którzy nie mają wiedzy i nie widzą potrzeby wykonywania tych badań. To trzeba przełamywać, a najprościej przełamywać takie bariery za pomocą wprowadzania checklisty badań do wykonania.
Podoba mi się francuska koncepcja osieciowania laboratoriów. Potrzebne jest poszukiwanie efektywności finansowej, a dzięki centralnym zakupom odczynników dla sieci laboratoriów można osiągnąć znaczące oszczędności. Laboratoria powinny być powiązane z ośrodkami klinicznymi – żaden lung cancer unit nie powinien istnieć bez odpowiedniego laboratorium, prowadzącego diagnostykę molekularną. Najważniejsza jest konsekwencja – jeżeli będziemy analizować genomy, musimy to robić w celu szybkiego rozpoczęcia skutecznego leczenia.
Nie da się stworzyć programów lekowych dla terapii agnostycznych, zwłaszcza że nieustannie odkrywamy nowe mutacje genowe. Dlatego uważam, że w tej chwili jedyną szansą na finansowanie tego typu terapii jest Fundusz Medyczny. Właściwą metodą może być przeznaczony dla małych grup pacjentów wczesny dostęp do terapii lekowych, który będzie finansowany w ramach Funduszu. Można będzie uruchamiać pulę środków dla chorych z ujawnioną, określoną mutacją i finansować wczesny dostęp do leku.
Świetnym pomysłem jest, aby do tej puli miały dostęp wybrane ośrodki, przygotowane do diagnostyki i leczenia. Powinny one opracować schematy prowadzenia terapii, monitorowania efektów i jakości. Monitorowanie i wprowadzenie mierników jest konieczne, także w ośrodkach najwyższego poziomu referencyjności. Umiejętność zebrania i interpretacji danych, zarówno rozliczeniowych jak klinicznych, jest niezbędna.
W kontekście terapii agnostycznych widać konieczność zmiany zapisów ustawy refundacyjnej, tak aby refundacja nie zależała od złożenia wniosku przez producenta leku. Zgodnie z ustawą o Funduszu Medycznym, AOTMiT będzie opracowywać listę priorytetowych terapii. Na niej mogą się znaleźć terapie agnostyczne – te, które są ważne dla pacjentów z punktu widzenia skuteczności i bezpieczeństwa.
Jakub Gierczyński:
– Onkologia jest znakomitym przykładem implementacji zasad medycyny personalizowanej. Jak wiadomo medycyna personalizowana pomaga zwiększyć efektywność procesu leczenia nowotworu złośliwego, bo szybka diagnostyka molekularna pozwala na rozpoczęcie terapii przeciwnowotworowej w zależności od uwarunkowań genetycznych.
Zakres badań diagnostycznych finansowanych przez NFZ w Polsce wynika z dostępności określonych leków w ramach programów lekowych. Ponad 40 proc. wszystkich leków w procesie badań i rozwoju stanowią leki przeznaczone dla chorych z określonym podtypem genetycznym choroby. Dlatego też należy poszerzać zakres wykonywanych badań genetycznych w poszczególnych nowotworach i na podstawie wyników badań patomorfologicznych i genetycznych dopasowywać leki do terapii chorego. To gwarantuje skuteczność kliniczną, a poprzez to wysoką efektywność kosztową procesu leczenia.
Warto zadać sobie jednak pytanie, jak kwalifikować pacjentów do testowania technologiami NGS? W listopadzie 2020 r. NFZ opublikował dane dotyczące rozliczonych w 2019 r. badań molekularnych w nowotworach jelita grubego, płuca, jajnika i czerniaku. W ramach hospitalizacji rozliczono ok. 6 tys. badań molekularnych, a poza hospitalizacjami – ok. 5 tys. W sumie rozliczono około 11 tys. badań molekularnych w nowotworach, których zapadalność – według KRN – wyniosła w 2017 r. ok. 42 tys. przypadków (23 tys. rak płuca, 12 tys. rak jelita grubego, 3 tys. rak jajnika oraz 4 tys. czerniak). W raku płuca wykonano ok. 4 tys. badań molekularnych, podczas gdy zdiagnozowanych pacjentów było ok. 22 tys. osób.
Innymi słowy, w Polsce nie wykonuje się badań molekularnych adekwatnie do liczby zdiagnozowanych i leczonych przypadków nowotworów. Brakuje również certyfikacji dla pracowni wykonujących badania molekularne. A warto podkreślić, że Narodowa Strategia Onkologiczna na lata 2020-2030 zakłada wzrost dostępu do diagnostyki i leczenia nowotworów.
Dobrym przykładem wdrażania idei medycyny personalizowanej w onkologii jest możliwość leczenia lekami celowanymi – inhibitorami TRK (larotrektinib, entrektinib) pacjentów z nowotworami fuzyjnymi NTRK. Terapie te refundowane są w Unii Europejskiej wraz z badaniem genetycznym na fuzję NTRK. W sierpniu wrześniu 2020 r. Prezes AOTMiT zarekomendował pozytywnie zasadność finansowania ze środków publicznych, w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych, jednego z inhibitorów TRK w terapii raka brodawkowatego tarczycy u pacjenta pediatrycznego pod warunkiem obecności genu fuzyjnego NTRK. Stwarza to nadzieje, że również w Polsce chorzy na nowotwory fuzyjne NTKR będą mogli być leczeni zgodnie z zasadami onkologii precyzyjnej.
© mZdrowie.pl
Partnerem debaty była firma Bayer.
