Program lekowy dla chorych na szpiczaka plazmocytowego stale jest rozszerzany, dostępność do leków jest coraz lepsza, ale wciąż gorsza niż w przeciętnym kraju europejskim. Sytuacja się poprawia, ale uważam, że ciągle zostaje nam jakieś 5 lat zaległości do aktualnych rekomendacji międzynarodowych – mówi dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
– Czym jest szpiczak plazmocytowy i jak licznej grupy mieszkańców Polski on dotyczy?
Dr Dominik Dytfeld — Jest to nowotwór układu chłonnego, jeden z częstszych nowotworów hematologicznych. Z perspektywy innych nowotworów nie jest aż tak częsty – rozpoznawalność szacuje się na 2-2,5 tys. przypadków rocznie. Szacuje się również, że obecnie populacja chorych w Polsce wynosi ok. 12 tys.
– Kogo najczęściej dotyka ta choroba?
– Zasadniczo jest to choroba osób starszych, z medianą zachorowań ok. 70. roku życia. Choć jeżeli weźmiemy pod uwagę, że obecnie sześćdziesięcioparolatek wcale nie jest osobą starą, to powiedziałbym, że szpiczak plazmocytowy jest chorobą osób dojrzałych.
– Jak się leczy chorych na szpiczaka plazmocytowego zgodnie z europejskimi standardami?
– Leczenie tej choroby jest o tyle skomplikowane, że z definicji jej się nie da wyleczyć i od samego początku należy planować leczenie sekwencyjne. To znaczy, że na początku podajemy jakąś chemioterapię, wiedząc, że ona wcześniej czy później przestanie działać i będziemy musieli zastosować kolejną i kolejną, i kolejną… Postęp, który się dokonuje w leczeniu szpiczaka, polega na tym, że pojawiają się coraz to nowsze chemioterapie, z jednej strony coraz silniejsze, z drugiej – coraz bezpieczniejsze. Dzięki temu możemy albo intensyfikować leczenie na poszczególnych etapach choroby, albo dokładać kolejne chemioterapie – linia IV, V, itd. Leczenie staje się coraz bardziej skomplikowane, bo leków przybywa, przez co planowanie terapii nie jest już proste i banalne. Rekomendacje ESMO, czyli Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, bądź Międzynarodowej Grupy ds. Szpiczaka Plazmocytowego (IMWG) pomagają w sposób jak najbardziej optymalny dobierać terapie w kolejnych fazach choroby, ale w dużej mierze jest to uzależnione od specyfiki ośrodka, dostępności leków, stanu biologicznego i genetycznego chorego. Generalnie leczenie jest dość skomplikowane, złożone.
– Czy polski program lekowy dla chorych na szpiczaka plazmocytowego stwarza możliwości leczenia zgodnie z aktualnymi wytycznymi?
– Niestety nie. Rejestracja poszczególnych terapii jest dużo szersza niż możliwości, jakie daje program lekowy. Chociaż muszę przyznać, że poprawia się dostęp do leków, ale ciągle jest suboptymalny, gorszy niż w przeciętnym kraju europejskim, takim jak Czechy czy Rumunia.
Na przykład w I linii powinien być stosowany daratumumab, przeciwciało monoklonalne, które jest dobre i bezpieczne. My możemy go stosować od II, a właściwie III linii, w najsłabszej kombinacji, podczas gdy na świecie stosuje się go w I linii. Inne leki są dostępne w Polsce dopiero od III linii, a mogłyby być od II. Kombinacje dla chorych z opornym szpiczakiem też nie są optymalne. Brakuje silniejszej terapii dla chorych z opornym szpiczakiem, w tym szczególnie leków biologicznych takich jak izatuksymab, który jest zarejestrowany do stosowania w połączeniu z pomalidomidem lub karfilzomibem. Lek niestety nie jest dostępny w ogóle.
– Specyfiką tej choroby jest to, że w którymś momencie pojawia się oporność. Co wtedy?
– Przebieg szpiczaka plazmocytowego to cykl nawrotów i remisji. Jeżeli choroba powraca szybko, tzn. w ciągu kilku miesięcy po zakończeniu leczenia określonym schematem lub postępuje w trakcie leczenia, to uznaje się, że pacjent jest oporny na dany lek. Wtedy powinno się zastosować inne leki i inne schematy, w ramach kolejnej linii leczenia.
– Co jest potrzebne, żeby poprawić rokowanie chorych na opornego, nawrotowego szpiczaka mnogiego?
– Tych elementów jest dużo, ale to, co jest najważniejsze – w moim przekonaniu – to zwiększenie dostępności do leków. Ta dostępność powinna być taka, jaką obejmuje rejestracja. Czyli Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdza daną chemioterapię i polski lekarz w porozumieniu z pacjentem taką chemioterapię może zastosować. Nie tylko chodzi o to, że nowe chemioterapie są skuteczniejsze, ale przez to, że armamentarium mielibyśmy większe, moglibyśmy tak dobrać chemioterapię, żeby ona była dla pacjenta jak najskuteczniejsza i najwygodniejsza. Można np. wybrać wariant nieco mniej skuteczny, ale całkowicie doustny, np. dla osób starszych. Można wybrać wariant bardziej intensywny dla młodszych chorych, u których musimy walczyć o trochę więcej. Im więcej będziemy mieli tych narzędzi, tym formuła terapii będzie lepsza – nie tylko skuteczniejsza, ale również wygodniejsza dla pacjenta.
– Terapia trójlekowa – dlaczego ma takie znaczenie?
– Trójlekowa czy ostatnio nawet czterolekowa. Kiedyś był taki paradygmat, że leczenie trójlekowymi terapiami jest lepsze niż dwulekowe. To jest prawda i to funkcjonuje cały czas, natomiast pojawiły się już chemioterapie czterolekowe, które są lepsze od trójlekowych. Jest to możliwe, bo nowoczesne leki są bezpieczne. Mam na myśli przeciwciała monoklonalne, czyli substancje biologiczne, które praktycznie nie zwiększają toksyczności, a zwiększają skuteczność leczenia. Przykładem jest wspomniany już izatuksymab, który zwiększa efektywność stosowanych już terapii dwulekowych (PD, czyli pomalidomid i deksametazon oraz KD, czyli karfilzomib i deksametazon) bez wpływu na toksyczność. Intensywność terapii zwiększa się, bo toksyczność poszczególnych leków jest mniejsza. Terapie złożone, szczególnie trójlekowe są aktualnie standardem leczenia szpiczaka plazmocytowego i są rekomendowane w wytycznych klinicznych w terapii pacjentów opornych i nawrotowych.
– Szpiczak z choroby nieuleczalnej staje się powoli chorobą przewlekłą. Jak długo może żyć chory na szpiczaka plazmocytowego, jeżeli jest dobrze leczony?
To jest niezmiernie trudne pytanie. Dążymy do tego, żeby ta choroba była przewlekła, ale nie u wszystkich chorych jest to możliwe z racji trochę gorszego dostępu do leków, ale też samej biologii choroby, bo koniec końców ona z nami wygrywa. Ale myślę, że przy optymalnym leczeniu w przypadku dużego odsetka pacjentów możemy mówić o przeżyciach wieloletnich, nawet sięgających 20 lat.