Aż 78 procent hospitalizacji jest obarczonych ryzykiem błędów. Źródłem problemu nie są lekarze tylko organizacja pracy w systemie – to najciekawsze wnioski z raportu samorządu lekarskiego.
Naczelna Izba Lekarska przedstawiła wyniki badania przeprowadzonego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP, na podstawie którego powstał raport „Systemowa analiza procesów klinicznych w celu identyfikacji i redukcji ryzyka zdarzeń niepożądanych”. W badaniu sprawdzono, jak w praktyce przebiegają procesy kliniczne, czyli codzienne działania związane z opieką nad pacjentami. W tym celu wykorzystano metody oceny, jak ludzie funkcjonują w systemach pracy i jak można je projektować tak, aby były bezpieczniejsze i bardziej efektywne. To pierwsze tak obszerne opracowanie, które pokazuje, że bezpieczeństwo pacjenta najlepiej analizować patrząc na cały system: organizację, warunki pracy personelu medycznego i procedury, a tylko nie skupiać się na tym, kto popełnił błąd.
„To badanie pokazuje, że problem błędów medycznych nie jest związany z pojedynczym profesjonalistą medycznego, lecz systemem. Z uwzględnionych w analizie hospitalizacji 78 proc. zawierało sygnały ryzyka, które co prawda nie prowadziły do szkody, ale mogły ją wywołać. To dokładnie ten obszar, którym powinna zajmować się ustawa no-fault – zapobieganie, a nie karanie” – mówił dr Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej w czasie prezentacji raportu.
Kluczowe wnioski z raportu wskazują, że:
- w 78 proc. analizowanych hospitalizacji zidentyfikowano zdarzenia typu „near miss” lub sygnały ryzyka systemowego;
- 22 proc. przypadków wiązało się z wystąpieniem szkody (potencjalne zdarzenia niepożądane);
- aż 52 proc. problemów dotyczyło obszaru dokumentacji, komunikacji i przepływu informacji.
Zdecydowana większość zagrożeń w procesie leczenia ma charakter ukryty i nie jest ujmowana w klasycznych systemach raportowania błędów. Dlatego samorząd lekarski peroponuje zmianę podejścia do bezpieczeństwa pacjenta – z modelu opartego na poszukiwaniu winy na model zarządzania ryzykiem systemowym. Eksperci NIL wskazują, że większość błędów medycznych wynika z organizacji pracy, przeciążenia poznawczego, fragmentacji informacji oraz niedoskonałości procesów, a nie z indywidualnych decyzji personelu. Raport zwraca uwagę, że aż w 26 na 50 przypadków odnotowano nieczytelną, niekompletną lub niespójną dokumentację medyczną, co wynika przede wszystkim z fragmentacji informacji. Dane funkcjonują równolegle w dokumentacji papierowej, systemach informatycznych oraz przekazach ustnych, co zwiększa ryzyko błędnej interpretacji i opóźnień w podejmowaniu decyzji klinicznych.
W odniesieniu do działać specjalistów medycznych największe problemy generują zmęczenie, presja czasu, hałas, wielozadaniowość oraz wszystko, co powoduje przerwanie rozpoczętej pracy. „Wysoki stopień złożoności systemu sprawia, że jest bardzo dużo czynników, które mogą potencjalnie doprowadzić do błędu. Przyczynia się do tego m.in. stres sytuacyjny czy wielozadaniowość” – mówiła prof. Monika Raulinajtys-Grzybek z SGH, koordynatorka projektu badawczego.
Wnioski z raportu wskazują, że obecnie bezpieczeństwo procesu leczenia w dużej mierze opiera się na doświadczeniu i czujności personelu medycznego, który kompensuje niedoskonałości systemowe. Jednocześnie podkreślono, że podejście Human Factors umożliwia identyfikację zagrożeń na etapie „near miss”, czyli zanim dojdzie do szkody u pacjenta, co stanowi kluczowy element nowoczesnego zarządzania bezpieczeństwem.
Autorzy raportu przygotowali rekomendacje. Za mające bardzo wysoki potencjał prewencji zdarzeń niepożądanych uznali dwie: standaryzację przekazania pacjenta oraz integrację systemu informacji klinicznej. Kolejne trzy rekomendacje uznano za interwencje o wysokim potencjale redukcji ryzyka zdarzeń niepożądanych. Są to: ograniczenie przerwań pracy w obszarach wysokiego ryzyka, standaryzacja logistyki sprzętu i materiałów operacyjnych, wzmocnienie barier bezpieczeństwa w farmakoterapii.
