Największym problemem ochrony zdrowia jest naprawianie systemu dopiero po wybuchu kryzysów. Młodzi lekarze nie domagają się dziś podwyżek, lecz lepszego szkolenia i skutecznego nadzoru nad specjalizacjami – mówi w rozmowie z PAP przewodniczący Porozumienia Rezydentów Sebastian Goncerz.
PAP: Głośna sprawa lekarza, który zarobił ponad 1,6 mln zł rocznie w miejskim szpitalu, wywołała dyskusję o zarobkach młodych medyków. Jak po takich doniesieniach Porozumienie Rezydentów może przekonywać pacjentów, że lekarze na początku kariery mają trudną sytuację?
Sebastian Goncerz: Przede wszystkim dziś nie pada w naszych argumentach stwierdzenie, że młodzi lekarze zarabiają za mało. Od czasu wprowadzenia ustawy o minimalnych wynagrodzeniach, która była efektem działań poprzednich władz Porozumienia Rezydentów, młodzi lekarze zarabiają godnie. Dlatego podczas naszych konferencji czy manifestacji nie stawiamy postulatów płacowych. Największym problemem młodych lekarzy nie są dziś wynagrodzenia, lecz jakość szkolenia specjalizacyjnego i organizacja pracy. Sprawa Dawida Kacprzyka jest czymś zupełnie innym. Opublikowaliśmy stanowisko, w którym jednoznacznie oceniliśmy takie praktyki negatywnie.
PAP: Dlaczego?
S.G.: Trzeba odróżnić dwa systemy odbywania specjalizacji. Zdecydowana większość lekarzy szkoli się w trybie rezydenckim, na umowie o pracę, z wynagrodzeniem finansowanym przez Ministerstwo Zdrowia w wysokości ok 45-55 zł na godzinę na rękę w zależności od rodzaju i roku realizowanego programu specjalizacji. To około 25 tys. osób. Pan Kacprzyk odbywał specjalizację w trybie pozarezydenckim, w którym warunki zatrudnienia ustala bezpośrednio szpital. To grupa ok. 5 tysięcy lekarzy. I osoby szkolące się w tym trybie zazwyczaj zarabiają mniej niż rezydenci, bo nie są związane ustawą o minimalnych wynagrodzeniach. Dlatego przypadek wynagrodzenia sięgającego 1,6 mln zł rocznie jest absolutnym wyjątkiem, a nie regułą.
PAP: Czyli nie jest to model akceptowany przez środowisko młodych lekarzy?
S.G.: Nie. Każda próba traktowania publicznego systemu ochrony zdrowia jak prywatnego folwarku jest dla nas nie do zaakceptowania. Tu mamy do czynienia z sytuacją, gdzie ktoś bez politycznych koneksji nie byłby w stanie uzyskać takiego wynagrodzenia w ramach szkolenia specjalizacyjnego. Oczywiście są specjalizacje czy regiony kraju, gdzie trzeba zapłacić więcej, żeby zapewnić pacjentom dostęp do lekarzy. Ale czym innym jest stworzenie zachęty do pracy w trudnym miejscu, a czym innym sytuacje, w których dochodzi do oczywistych nadużyć czy – powiem to wprost – partyjnego kolesiostwa. Jest jeszcze jeden aspekt. Szkolenie specjalizacyjne służy przede wszystkim nauce. Lekarz ma w tym czasie realizować program szkolenia pod nadzorem kierownika specjalizacji. Jeżeli ktoś przez większość czasu wykonuje wyłącznie dyżury na SOR-ze, trudno nie zadać pytania, czy rzeczywiście odbywa szkolenie zgodnie z jego celem.
PAP: Ale przecież lekarze od lat wybierają kontrakty zamiast etatów. Nie dlatego, że ktoś ich zmusza, tylko dlatego, że kontrakty pozwalają zarabiać więcej i omijać ograniczenia czasu pracy.
S.G.: To znacznie bardziej skomplikowane. Kontrakty nie pojawiły się dlatego, że lekarze postanowili uciec od kodeksu pracy. Początkowo były przede wszystkim narzędziem stosowanym przez dyrektorów szpitali. Z czasem kontrakty stały się mechanizmem, który miał kompensować kolejne problemy systemu. Dzisiaj doszliśmy do momentu, w którym wiele dziedzin medycyny bez kontraktów po prostu przestałoby funkcjonować. A co więcej, młodzi specjaliści często nie mają wyboru: albo szpital ich zatrudni na kontrakcie, albo mogą szukać sobie innego miejsca pracy, jeżeli chcieliby pracować na umowie o pracy.
PAP: Czyli system uzależnił się od rozwiązania, które miało być wyjątkiem?
S.G.: Właśnie tak. Weźmy wysokospecjalistyczne procedury, choćby z zakresu neurochirurgii, ortopedii czy kardiologii interwencyjnej. Szpitale często finansują swoją działalność dzięki oddziałom wykonującym dobrze wyceniane procedury – nie utrzyma ich przykładowo interna. Żeby utrzymać specjalistów, proponują im kontrakty uzależnione od liczby wykonanych świadczeń albo procent od procedury. Patrząc na tego rodzaju umowy łatwo wskazać je jako systemową nieprawidłowość. Jednak są one odpowiedzią na uprzednio istniejące problemy. Kontrakt, gdzie płaci się od pacjenta w poradni, promuje często zbyt krótkie wizyty i generuje duże zarobki, ale też skraca kolejki. I tak działa nasz system. Ma obszary patologiczne i by je naprawić wytwarza mechanizmy kompensacyjne, które same w sobie nie raz są nieprawidłowe. Teraz wszyscy bohatersko starają się te mechanizmy usunąć, ale bez identyfikacji i naprawy problemów źródłowych. To jest rzecz, której najbardziej brakuje mi w obecnej debacie o ochronie zdrowia. Wszyscy potrafią wskazać nieprawidłowości i wszyscy chcą je likwidować, tylko mało kto mówi, że podtrzymują one aktualnie znaczną część systemu i gdy ktoś ma plan je usunąć, musi również mieć pomysł na to, czym je zastąpić.
PAP: Czyli nie wystarczy powiedzieć: „likwidujemy kontrakty”, „likwidujemy rozliczanie od liczby pacjentów”?
S.G.: Jeżeli szpital utrzymuje się dzięki określonym procedurom, trzeba odpowiedzieć, jak będzie funkcjonował po zmianach. Jeżeli lekarz przestanie być rozliczany od liczby przyjętych pacjentów, trzeba powiedzieć, jak skrócić kolejki. Trzeba tu zaznaczyć, że nie bronię tych nieprawidłowości. Chodzi o to, żeby usuwać przyczyny, a nie wyłącznie skutki. Bez tego za chwilę pojawią się kolejne prowizoryczne rozwiązania i system znowu będzie próbował ratować się sam.
PAP: Afera wokół rekordowych zarobków jednego z lekarzy uderzyła także w wizerunek młodych medyków.
S.G.: I czuję ogromną złość i smutek, bo większość młodych lekarzy nie pracuje w taki sposób. Ja sam jestem zatrudniony na jednej umowie o pracę, w jednym szpitalu. Nie prowadzę prywatnej praktyki. Poszedłem na medycynę po to, żeby leczyć ludzi, dalej szkolę się, by robić to jak najlepiej i po zakończeniu specjalizacji nadal chcę pracować w publicznym systemie ochrony zdrowia. O ile po planowanych reformach i zmianach będzie jeszcze jakiś publiczny system, bo na razie nie widzę by ktoś starał się zmienić kursu obranego na prywatyzację. Najbardziej zależy mi na tym, żeby lekarze w trakcie specjalizacji rzeczywiście uczyli się zawodu. Jeżeli szpital wykorzystuje rezydentów przede wszystkim do łatania braków kadrowych, zamiast ich szkolić, trudno się dziwić, że wielu z nich nie chce później wiązać z takim systemem swojej przyszłości.
PAP: Ministerstwo Zdrowia proponuje skrócenie stażu podyplomowego z roku do sześciu miesięcy. Przekonuje, że część kompetencji studenci zdobywają już podczas szóstego roku studiów.
S.G.: To brzmi dobrze tylko na papierze. Szósty rok nie jest dziś rokiem praktycznym w takim znaczeniu, w jakim powinien być. Studenci nadal uczą się w kilkuosobowych grupach, często bardziej obserwując niż wykonując procedury. Prawdziwa nauka zaczyna się wtedy, kiedy student pracuje z pacjentem w maksymalnie dwuosobowej grupie, pod bezpośrednim nadzorem. Tego w obecnym systemie wciąż brakuje. Dlatego skrócenie stażu bez wcześniejszej zmiany sposobu kształcenia na studiach oznacza, że do samodzielnej pracy trafią lekarze gorzej przygotowani praktycznie.
PAP: Czyli problemem nie jest sam staż, tylko to, że ma nadrabiać braki studiów?
S.G.: Dokładnie. Możemy rozmawiać nawet o jego likwidacji, ale dopiero wtedy, gdy uczelnie będą miały obowiązek prowadzenia rzeczywiście praktycznego szkolenia w maksymalnie dwuosobowych grupach na szóstym roku. Dzisiaj tego obowiązku nie ma. Nie chodzi o obronę stażu dla zasady. Chcemy mieć pewność, że lekarz, który zaczyna samodzielnie leczyć pacjentów, wcześniej wykonał podstawowe procedury pod nadzorem bardziej doświadczonego lekarza.
PAP: W waszym raporcie pojawiają się opisy rezydentów, którzy zostają na dyżurach bez specjalisty. Zdarza się, że uczą się procedur z internetu.
S.G.: To najbardziej jaskrawy przykład problemu. Nie chodzi o to, że ktoś regularnie ogląda filmy na YouTubie zamiast się uczyć. Chodzi o sytuacje, w których młody lekarz zostaje sam z odpowiedzialnością, choć system miał mu zapewnić nadzór. Specjalizacja jest po to, żeby można było czegoś nie wiedzieć i nauczyć się tego bezpiecznie – od starszych kolegów. Tak od zawsze wyglądała nauka przyszłych lekarzy. Jeżeli rezydent zostaje sam na dyżurze, to przestaje być szkolenie. Zaczyna się improwizacja.
PAP: Ministerstwo chce także ograniczyć możliwość zmiany miejsca odbywania specjalizacji. Argumentuje, że dzięki temu łatwiej będzie zatrzymać lekarzy w szpitalach powiatowych.
S.G.: Zrozumiałe jest szukanie rozwiązań, które mogą zwiększyć liczbę lekarzy szkolących się poza dużymi miastami. Problem w tym, że państwo chce wymagać lojalności od ludzi, nie gwarantując im odpowiednich warunków szkolenia. Od miesięcy zgłaszamy miejsca, w których rezydenci są wykorzystywani do pracy niezgodnej z programem specjalizacji. Zdarza się, że podczas jednego dyżuru odpowiadają za kilka oddziałów albo są kierowani na SOR, choć powinni szkolić się w zupełnie innej dziedzinie. To nie są pojedyncze przypadki. Najbardziej niepokoi mnie jednak coś innego.
PAP: Co?
S.G.: Że system praktycznie nie reaguje. Możemy zgłaszać takie sytuacje do ministerstwa czy do innych organów kontrolnych, ale miesiącami niewiele się dzieje. Prawdziwe kontrole najczęściej pojawiają się dopiero wtedy, kiedy wybucha afera. Wówczas kontrolerzy znajdują mnóstwo nieprawidłowości i wszyscy są zaskoczeni. Moim zdaniem tak nie powinno wyglądać zarządzanie ochroną zdrowia. Kontrola nie powinna służyć wyłącznie szukaniu winnych. Powinna działać stale, pomagać wychwytywać błędy i wymuszać ich usuwanie, zanim dojdzie do tragedii albo medialnego skandalu. Bo największym problemem nie jest to, że w systemie zdarzają się patologie, ale to, że przez lata nikt ich skutecznie nie koryguje mimo zgłoszeń.
PAP: Krytykujecie także propozycję, zgodnie z którą lekarze odbywający specjalizację nie mogliby swobodnie zmieniać miejsca szkolenia. Ministerstwo przekonuje, że to sposób na zatrzymanie kadry w mniejszych szpitalach.
S.G.: Rozumiem intencję, ale znowu – nie można oczekiwać od lekarzy lojalności wobec systemu, który sam nie wywiązuje się ze swoich obowiązków. Jeżeli ktoś rozpoczyna specjalizację, ma prawo oczekiwać, że będzie szkolony zgodnie z programem. Tymczasem trafiają do nas zgłoszenia z miejsc, gdzie rezydenci wykonują pracę nie mającą wiele wspólnego z ich specjalizacją albo zastępują brakujących lekarzy. To nie jest problem pojedynczych szpitali. To problem nadzoru nad całym systemem.
PAP: Wciąż mówi pan o niewydolności instytucji kontrolnych?
S.G.: Tak. I nie chodzi o to, że w Polsce nie ma instytucji odpowiedzialnych za kontrolę. Jest ich sporo. Problem polega na tym, że reagują głównie wtedy, gdy wybucha skandal. I niestety odnoszę wrażenie, że przez lata przyzwyczailiśmy się do gaszenia pożarów, zamiast zapobiegać ich wybuchowi.
PAP: Jednym z problemów, na które zwracacie uwagę, jest także sytuacja młodych lekarek. Dlaczego?
S.G.: Bo projektowane przepisy uderzają między innymi w osoby korzystające z uprawnień rodzicielskich. Dzisiaj lekarz, który z powodu opieki nad małym dzieckiem nie pełni dyżurów, nie musi później odrabiać całego tego czasu, o ile przerwa nie trwa dłużej niż dwa lata. Ministerstwo chce to zmienić. W praktyce oznacza to, że młoda lekarka stanie przed wyborem: albo skorzysta z praw, które gwarantuje jej kodeks pracy, ale wydłuży sobie specjalizację, albo terminowo ukończy specjalizację poświęcając czas, który może spędzić z dzieckiem. To zły sygnał, zwłaszcza że kobiety stanowią dziś większość studentów kierunku lekarskiego. I pomimo narracji płynącej z resortu chcemy zaznaczyć: znamy wiele świetnych specjalistek oraz rezydentek, które skorzystały ze wspomnianych uprawnień. I nie uważamy, że są gorszymi lekarkami tylko przez to, że przez rok czy dwa nie pełniły dyżurów.
PAP: W jednym z raportów Porozumienia Rezydentów pojawia się też temat wypalenia zawodowego. Coraz częściej mówi się, że dotyka ono już studentów medycyny.
S.G.: Medycyna zawsze była wymagającym kierunkiem i tego nie zmienimy. Ale czym innym są wysokie wymagania, a czym innym pozostawianie młodych ludzi bez odpowiedniego wsparcia. Już podczas studiów stykamy się z cierpieniem, śmiercią i ogromną odpowiedzialnością. Potem trafiamy do systemu, w którym nierzadko oczekuje się od rezydenta, że będzie sam rozwiązywał problemy, których nie powinien rozwiązywać bez nadzoru. To nie jest dobra droga ani dla lekarzy, ani dla pacjentów.
PAP: Gdyby miał Pan jako psychiatra postawić diagnozę polskiej ochronie zdrowia, jaka by ona była?
S.G.: Nie lubię porównywania systemów czy instytucji do chorób psychicznych, bo to utrwala stereotypy. Powiem więc inaczej. Polski system ochrony zdrowia nie jest systemem złym. Jest systemem zaniedbanym. Przez lata dokładano do niego kolejne rozwiązania, łatano następne problemy, ale zbyt rzadko zatrzymywano się, żeby sprawdzić, co naprawdę działa, a co wymaga naprawy. Mam wrażenie, że wszyscy skupiają się dziś na spektakularnych aferach. Tymczasem znacznie ważniejsze jest to, co dzieje się każdego dnia w setkach szpitali. Jeżeli nie zaczniemy tego regularnie kontrolować i poprawiać, za kilka lat będziemy rozmawiali o kolejnych kryzysach dokładnie z tych samych powodów.
(rozmawiała Mira Suchodolska, PAP)
