W ciągu roku z powodu nowotworów umiera w Polsce ponad 100 tys. osób – powiedział PAP prof. dr hab. Rafał Stec, kierownik Kliniki Onkologii UCK WUM. Rośnie też liczba zachorowań – zapada na nie 170 tys. osób rocznie.
PAP: Ile jest rodzajów raka na świecie?
Prof. dr hab. Rafał Stec: Trudno mi precyzyjnie odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ rak to nowotwór złośliwy wywodzący się tylko z nabłonka, a mamy przecież inne nowotwory złośliwe, np. mięsaki, czerniaki, czy nowotwory krwi. Są także różne klasyfikacje nowotworów – klasyfikacje oparte na podstawie wyniku histologii, ale mamy także klasyfikacje molekularne, które różnicują na określone podtypy nowotworów na podstawie zaburzeń genetycznych. Dlatego można odpowiedzieć, że na pewno setki.
PAP: Pomylę się, jeżeli powiem, że liczba rodzajów nowotworów rośnie?
R.S.: To prawda, ale jest to związane z rozwojem nauki – genetyki i biologii molekularnej – co powoduje, że odkrywane są coraz to nowsze podtypy nowotworów, powstają nowe klasyfikacje, więc nasza wiedza ciągle się poszerza.
PAP: Ten wzrost liczby rodzajów nowotworów jest związany tylko z rozwojem nauki, czy też może z nowymi mutacjami, które pojawiają się z powodu nowych stresorów w środowisku?
R.S.: Nie wydaje mi się, stawiam na postęp w nauce. Natomiast rośnie liczba zachorowań na nowotwory, tylko w Polsce zapada na nie 170 tys. osób rocznie, natomiast liczba osób żyjących w naszym kraju, które są przed, w trakcie lub po leczeniu onkologicznym przekroczyła 1 mln 100 tys. W ciągu roku z powodu nowotworów umiera ponad 100 tys. osób. Z kolei na świecie rocznie mamy około 20 mln nowych zachorowań oraz około 10 mln zgonów.
PAP: Jakie nowotwory są najgorsze, najbardziej śmiertelne?
R.S.: Nie tyle może najgorsze, ale te, które często są rozpoznawane, kiedy są już przerzuty i szanse na wyleczenie są znikome. To m.in. nowotwory układu pokarmowego, zwłaszcza trzustki, a także wątroby i żołądka.
PAP: Dlaczego właśnie one?
R.S.: Z dwóch powodów. Po pierwsze w ich przypadku mamy do czynienia z późną rozpoznawalnością, a po drugie nie ma aż tak dużego postępu w leczeniu tych nowotworów. Do nich dodałbym jeszcze nowotwory ośrodkowego układu nerwowego – glejaki, zwłaszcza te najbardziej “złośliwe”, które praktycznie są chorobą nieuleczalną, a znaczny postęp w ich leczeniu nie następuje pomimo wielu badań naukowych, jakie się prowadzi na świecie.
PAP: To może teraz coś bardziej optymistycznego: czy w ciągu ostatnich pięciu lat w onkologii nastąpił jakiś przełom?
R.S.: Jak najbardziej, wystarczy powiedzieć, że ostatnio niektóre standardy leczenia zmieniane są nawet kilka razy w roku, gdyż pojawiają się nowe, czasem przełomowe terapie. Mamy także lepszy dostęp do bardziej nowoczesnej diagnostyki, rozwija się radioterapia, coraz powszechniejsza staje się, bardzo precyzyjna, onkochirurgia robotyczna. Ale wracając do nowych terapii – kolejnym krokiem milowym w onkologii było pojawienie się inhibitorów punktu kontrolnego, czyli immunoterapii (niektóre z nich są refundowane w wielu nowotworach). Niedawno wprowadzono do terapii tzw. koniugaty – mówiąc obrazowo są to cząsteczki, która łączy się za pomocą przeciwciała do odpowiedniego receptora komórki nowotworowej jak klucz do odpowiedniego zamka, a następnie cząsteczka wnika do środka. Wówczas znajdujący się w niej lek przeciwnowotworowy rozpada się, eksploduje niczym mała “bombka” i ją niszczy. W przypadku niektórych nowotworów te koniugaty także są refundowane.
PAP: Wiedza o immunoterapii jest powszechniejsza niż o koniugatach, ale dla porządku proszę powiedzieć o niej parę zdań.
R.S.: Immunoterapia sama w sobie nie zabija nowotworu, ale przygotowuje naszą “armię” komórek układu odpornościowego do walki z nowotworem. Niestety tego typu terapie także mają swoje ważne ograniczenia, ponieważ mogą one wymknąć się spod naszej kontroli, czasem nawet w sposób zagrażający życiu pacjenta – układ immunologiczny zamiast atakować wyłącznie komórki raka, będzie niestety atakował i niszczył także też nasze zdrowe komórki. Dlatego obserwujemy powikłania ze strony praktycznie każdego układu i narządu, a lekarze prawie każdej ze specjalizacji będą zaangażowani w proces leczenia powikłań. Niemniej jednak immunoterapia jest ogromnym przełomem w medycynie. Obecnie nawet już po zabiegu operacyjnym, podajemy immunoterapię jako tzw. leczenie uzupełniające, pomimo że za pomocą dostępnych nam metod obrazowych nie stwierdza się obecności nowotworu. To leczenie stosowane w celu zniszczenia ewentualnych mikroprzerzutów, które mogą być obecne już w momencie zabiegu operacyjnego.
PAP: W przypadku jakich nowotworów immunoterapia daje najlepsze rezultaty?
P.S.: Tzw. nowotworów immunogennych, tzn. takich, w których występuje największa ilość mutacji w guzach, jak np. w przypadku czerniaków, raka nerki czy specjalnego podtypu raka jelita grubego. Im większe tzw. obciążenie mutacyjne, tym nowotwór wywołuje silniejszą reakcję ze strony naszego układu immunologicznego.
PAP: Powiedział Pan, że możemy za bardzo “rozkręcić” nasz układ immunologiczny, a czy zrzucanie “bombek” z lekarstwami, czyli koniugatów, jest bezpieczniejsze?
R.S.: Ono ma także swoje działania toksyczne, zdarzają się też przypadki śmiertelne powikłań. Jeżeli wspomniany “klucz” pasuje nie tylko do nowotworu, ale także do zdrowych komórek, a ten lek zostanie do nich dostarczony, to wówczas mamy problem. Jednak nie jestem w stanie pani odpowiedzieć na pytanie, która metoda niesie ze sobą większe ryzyko powikłań. Żeby to ustalić, trzeba by przeprowadzić randomizowane badania, w których jedna grupa pacjentów dostawałaby immunoterapię, a druga koniugaty, ale zgodnie z moją wiedzą takich badań nie przeprowadzono.
PAP: Czyli ciągle stąpamy po polu minowym?
R.S.: Tak. Ale trzeba mieć świadomość, że nie każdy pacjent się kwalifikuje do koniugatów, nie każdy się kwalifikuje także do immunoterapii. Odpowiedni dobór pacjentów jest podstawą sukcesu i bezpieczeństwa leczenia.
PAP: Ciekawa jestem, czy pod względem dostępu do najnowocześniejszych terapii onkologicznych, Polska bardzo odstaje od krajów, które kiedyś nazywano “bardziej rozwiniętymi”?
R.S.: Proszę otworzyć zakładkę pt. programy lekowe dostępną na stronie Ministerstwa Zdrowia i porównać terapie w poszczególnych nowotworach np. z tymi dostępnymi na amerykańskiej stronie Treatment by Cancer Type (https://www.nccn.org/guidelines/category_1). Wniosek będzie jeden: mamy podobne dostępy do wielu możliwości stosowania terapii przeciwnowotworowych, tak jak pacjenci w Stanach Zjednoczonych. Nie dotyczy oczywiście to wszystkich nowotworów, ale większości.
PAP: Tyle, że w USA, żeby być skutecznie leczonym onkologiczne, trzeba mieć dobre ubezpieczenie, bez niego człowiek zbankrutuje.
R.S.: Tam musi się mieć nie dobre, ale bardzo dobre ubezpieczenie. W Polsce dostęp do leczenia jest równy, dlatego każdy chory ma szansę otrzymać je takie same, pod warunkiem, że spełnia określone kryteria włączenia do programów lekowych.
PAP: Panie profesorze, jeżeli jest tak dobrze, to dlaczego na różnych portalach pomocowych są tysiące zbiórek na leczenie chorych onkologicznie pacjentów za granicą?
R.S.: Myślę, że jeszcze pokutuje wśród Polaków świadomość, że w naszym kraju nie ma możliwości, pieniędzy i wiedzy, co do tego, żeby skutecznie leczyć nowotwory. To było prawdą może jakieś 15 lat temu, ale obecnie sytuacja się naprawdę zmieniła. Na podkreślenie zasługuje również fakt, że choruje nie tylko pacjent z rozpoznanym nowotworem, ale także cała jego rodzina, przyjaciele, którzy czasem za wszelką cenę szukają alternatywnych metod leczenia. Powiem brutalnie: wiele ośrodków na świecie reklamuje się stosowaniem “cudownych”, “niezwykle skutecznych” albo alternatywnych metod leczenia. Efekt jest taki, że jeśli pacjent zdecyduje się na taka terapię, to zostanie mu obiecane wszystko, i podany prawie każdy lek, którego pacjent oczekuje. Nie ma statystyk, jaki efekt obiektywnie dają te wszystkie “cudowne” terapie, gdyż wszystko odbywa się poza kontrolą. To leczenie nie jest prowadzone zgodnie ze standardami towarzystw naukowych, także monitorowania, a wydaje mi się, że chodzi o pieniądze. Do tego jeszcze dochodzą firmy zajmujące się tzw. turystyką medyczną, które pomagają pacjentom i ich rodzinom dopełnić formalności – oczywiście nie za darmo. I jeszcze mamy różne portale pomocowe, nie prześledziłem dokładnie ich działalności, nie mam na to czasu, ale nie wydaje mi się, żeby działały zupełnie za darmo.
PAP: Co mają zrobić bliscy pacjenta chorującego na nowotwór albo on sam, jeśli w Polsce nie zakwalifikował się do programu lekowego?
R.S.: Proponuję, żeby odwiedzić stronę https://www.clinicaltrials.gov na której są wszystkie zarejestrowane badania kliniczne spełniające normy bezpieczeństwa i nadzoru. One mają to do siebie, że są monitorowane, nadzorowane oraz są bezpłatne. Mało tego, w niektórych badaniach klinicznych pacjent może otrzymać również zwrot kosztów za podróż, za nocleg, a nawet za wyżywienie.
PAP: To dlaczego ludzie wybierają wątpliwe metody leczenia?
R.S.: Bo jeśli szczerze powiemy pacjentowi, że nie ma dla niego dzisiaj odpowiedniego leczenia, to zarówno on, jak i jego bliscy, będą szukali ratunku za wszelką cenę, co zazwyczaj kończy się ogromnymi kosztami, a efekty lecznicze są rozczarowujące.
PAP: Czytałam biografię lekarza wielu prezydentów USA, w której napisał, że zarówno on, jak i większość jego kolegów, gdyby rozpoznano u nich chorobę nowotworową, to zrezygnowaliby z terapii, tylko staraliby się wycisnąć z ostatnich miesięcy życia to, co najlepsze. A co by pan zrobił, gdyby postawiono panu taką diagnozę?
R.S.: To stara książka, wówczas do dyspozycji mieliśmy tylko radioterapię i chemioterapię, liczba działań niepożądanych była dużo większa, a pacjent onkologiczny kojarzył się z chorym leżącym w łóżku, do którego był “przywiązany” kroplówką. Dziś to tak nie wygląda. Jeżeli dobierzemy odpowiednią terapię do pacjenta, a może to być tylko leczenie tabletkami w niektórych nowotworach, które będzie przyjmował, to nowotwór może stać się chorobą przewlekłą, jak np. cukrzyca, której przecież także nie można wyleczyć. W dodatku u pewnego, niezbyt dużego, ale istotnego odsetka pacjentów onkologicznych, jesteśmy w stanie doprowadzić do remisji całej choroby, ona znika, więc pojawia się pytanie, czy tą terapię należy i kiedy przerwać? Proszę mi wierzyć, u części pacjentów dochodzi do całkowitej remisji, znikają nawet przerzuty. My to obserwujemy, a wniosek z tego płynie taki, że najważniejszy jest dobór pacjentów do terapii. Powtórzę: jeśli jest dobrze dobrana, to możemy dać choremu nawet wiele lat życia. To mało? Czasem na pewno tak, ale kiedyś ci chorzy umierali bardzo szybko.
PAP: Spotkałam się z opiniami, że tzw. sztuczna inteligencja może bardzo przyspieszyć rozwój różnych cząsteczek antynowotworowych i że już wkrótce mogą się pojawić szczepionki na raka. To SF?
R.S.: Myślę, że AI na pewno nam pomoże w opracowywaniu jak najbezpieczniejszych i najskuteczniejszych leków. Poprzez epidemię COVID-u, albo może dzięki niej, udało się wynaleźć szczepionki mRNA, co daje nadzieję na to, że będą się pojawiały leki personalizowane przeciw pewnym rodzajom nowotworów. Już mamy przecież szczepionkę przeciwko HPV, za niedługo pojawią się następne.
PAP: To porozmawiajmy jeszcze o tym, w jaki sposób AI może nam pomóc w wynalezieniu leków antynowotworowych.
R.S.: Jest szybsza, niż my, a jeśli jest dobrze wyuczona i posiada ogromną wiedzę, to np. dużo szybciej, niż lekarze radiolodzy, będzie w stanie analizować zdjęcia radiologiczne oraz zauważać w nich nieprawidłowości. Oczywiście, to człowiek, po zapoznaniu się z nimi, będzie musiał postawić ostateczną diagnozę, ale wszystko będzie się działo szybciej.
PAP: Myśli Pan, że kiedyś będziemy mieli szczepionki na raka?
R.S.: Już je mamy. To chociażby szczepionka przeciwko HPV, wirusowi, który powoduje raka szyjki macicy, a ten nowotwór zabija kilka tysięcy kobiet rocznie. Wirus ten może także powodować wiele innych nowotworów takich jak: nowotwory głowy i szyi, raka kanału odbytu, zewnętrznych narządów płciowych – zarówno męskich, jak i żeńskich. Konkludując – mamy wiele nowotworów, którym możemy zapobiec jedną szczepionką.
(rozmawiała Mira Suchodolska, PAP)
