Wzrost składki zdrowotnej nieunikniony?

Rząd powinien rozwiązać problem polegający na tym, że składka zdrowotna spływająca do ZUS i KRUS, a następnie do Narodowego Funduszu Zdrowia, ulegnie znaczącemu obniżeniu. Powodem tego są oczywiście zwolnienia i obniżanie wynagrodzeń w związku z pandemią. To będzie wymagało uzupełnienia, szczególnie teraz, kiedy w związku z COVID19, koszty systemu znacznie wzrosły. Rząd musi więc podjąć decyzję, czy będzie tych pieniędzy szukał w budżecie, czy u podatników. Ważne, żeby te działania były dobrze zaplanowane i rozłożone w czasie – mówi dr Andrzej Jacyna, ordynator Oddziału anestezjologii i intensywnej terapii Szpitala Zachodniego im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim

Dr Andrzej Jacyna, ordynator Oddziału anestezjologii i intensywnej terapii Szpitala Zachodniego im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim

Pojawiły się dodatkowe płatności ze strony NFZ, które w pierwotnym planie finansowym nie miały pokrycia. Należałoby się więc zastanowić, jak wyrównać te brakujące środki. Albo budżet państwa dopłaci do tego interesu, albo skorzystamy z opcji podniesienia składki ubezpieczeniowej. Oczywiście to drugie rozwiązanie jest źle widziane przez finansistów i ekspertów, ponieważ zwiększy koszty pracy.

Pamiętajmy, że część społeczeństwa nie płaci składek, albo płaci składki najniższe, jak np. wszyscy pracujący jako samozatrudnieni czy rolnicy, których składki są symboliczne. Część przychodów jest nieopodatkowana, czego najlepszym przykładem są pensje zarządów spółek handlowych.

Na tę chwilę trudno jest ocenić, jaki będzie spadek wpływu składki. To powinno zostać oszacowane i już teraz należy zastanawiać się, jak tę dziurę zasypać. Rezerwa w planie finansowym NFZ wynosi 1 proc. Obawiam się, że to nie są wystarczające środki.

Składka ubezpieczeniowa wydzielona z podatku to celowe pieniądze na ochronę zdrowia, więc są to pieniądze bezpieczne, nie podlegają licytacją politycznym. Każda próba przeniesienia tych pieniędzy do budżetu generuje ryzyko, że politycy będą mieli inny pomysł na wydanie tych pieniędzy, co zresztą obserwujemy od wielu lat. Każda opcja polityczna znajdzie inne metody wydania tych pieniędzy, niekoniecznie na zdrowie. Dobrze, że obecna ekipa rządząca wprowadziła zasadę wzrostu określonego ustawą do 6 proc. Obawiam się jednak, że zanim osiągniemy ten poziom, świat nam już ucieknie do 9 proc. i wciąż będziemy musieli gonić.

Nasz system jest permanentnie niedofinansowany, generujemy olbrzymie niepotrzebne koszty, ale modernizacja tego systemu jest trudna i ryzykowna politycznie. Wszystkie dotychczasowe ekipy rządzące unikały tego tematu. Restrukturyzacja jednostek ochrony zdrowia wiąże się z podejmowaniem decyzji, które są źle postrzegane przez  społeczeństwo i wyborców. Żaden rozważny polityk nie podejmie trudnych budżetowych decyzji przed wyborami.

Głównym problemem polskiego systemu ochrony zdrowia jest to, że mamy źle zorganizowaną bazę szpitalną, co wynika z historycznego podziału administracyjnego, który przyjęliśmy na kolejny okres. Powróciły powiaty, umocniły się struktury na tym poziomie, co generuje kolejne trudności. Kiedy pojawia się temat restrukturyzacji szpitali powiatowych, tworzy się z tego problem polityczny, a  przecież tam są też olbrzymie koszty systemu. W wielu szpitalach organizacja świadczeń jest mało związana z finansami. Generujemy duże koszty, modernizacja tego systemu wymaga ciężkiej pracy, także nad świadomością naszych obywateli. Jest to trudny temat, do tej pory żadna ekipa rządząca się do tego nie przymierzyła.

Prof. Christoph Sowada, Dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego

Pewne jest, że potrzebujemy większych środków w ochronie zdrowia. Niezależnie od tego, że tych bardzo dużo zasobów marnotrawimy i można by je lepiej wykorzystać, np. przekierowując leczenie wielu pacjentów ze szpitali do AOS, która jest równie efektywna za to znacznie tańsza. Wymagałoby to oczywiście restrukturyzacji sektora stacjonarnego, ale na to nie ma zgody politycznej. Nawet jednak gdybyśmy lepiej gospodarowali środkami, które posiadamy, tych pieniędzy jest za mało w stosunku do rosnących potrzeb i aspiracji polskiego społeczeństwa.

Konieczne jest więc zwiększenie środków, których część pochodzi ze składek. Zanim jednak zaproponujemy podniesienie stopy składki, należałoby się zastanowić nad rozszerzeniem podstawy jej naliczania. Ta składka ma być też składką solidarną, więc wszyscy powinniśmy partycypować w utrzymaniu systemu adekwatnie do uzyskiwanych dochodów. A w tej chwili w Polsce to tak nie wygląda. Składka zależna jest od dochodów z pracy lub jej pochodnych, a wszystkie inne dochody (z kapitału, majątku, wynajmu nieruchomości czy działalności rolniczej, ale także z części umów zlecenia czy umów o dzieło) to elementy dochodu, od których składki się nie płaci. Płacone składki zależą więc tylko od części dochodu, a to nie jest ani solidarne, ani sprawiedliwe.

Samo podnoszenie stopy składki, która w zasadzie jest podatkiem od dochodu z pracy sprawia, że praca legalna jest mniej rentowna. Ludzie nie będą chcieli więcej pracować, jeśli coraz większą część wynagrodzenia będą musieli oddać na różne daniny, a jednocześnie zauważą, że inne dochody są mniej obciążane podatkami i składkami. Na dodatek wydajność składek od dochodu z pracy jest bardzo mocno uzależniona od sytuacji demograficznej. Wraz ze starzejącym się społeczeństwem będziemy mieli coraz więcej osób z niższymi dochodami (renty, emerytury), które będą płaciły niższe składki, za to osób pracujących uzyskujących wyższe dochody będzie mniej. Więc wpływy składkowe będą mniejsze raczej maleć, a potrzeby zdrowotne będą rosły. To nie jest problem tylko Polski, zmagają się z tym  wszystkie kraje, które oparły finansowanie ochrony zdrowia na składkach/podatkach od dochodu z pracy.

Ponadto należy przypomnieć, że dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia istot nenie najważniejsze jest, ile środków płynie do niego ze strumienia środków publicznych. Liczy się także, albo przede wszystkim, ile w sumie wydajemy na zdrowie.. Obecnie Polska wydaje na ten cel ok. 6,5 proc. PKB, natomiast tzw. wydatki publiczne wynoszą około 4,6-4,7 proc. PKB. Wiemy, że udział wydatków publicznych na zdrowie ma wzrosnąć do poziomu 6 proc. PKB w roku 2024. Ale czy oznacza to więcej pieniędzy dla ochrony zdrowia. Wyobraźmy sobie, że np. NFZ przejmuje na siebie  wszystkie opłaty i dopłaty do leków wnoszone obecnie przez pacjentów oraz wydatki pacjentów na świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (w 2017 r. w sumie ponad 26 mld zł.), a w zamian skladka na ubezpieczenie zdrowotne wzrosła by o tą samą kwotę. Do systemu nie wpłynęłaby ani złotówka więcej, a cel 6 proc. PKB na zdrowie w formie wydatków publicznych zostałby już teraz osiągnięty.

Pomysł likwidacji NFZ, który pojawiał się już wielokrotnie, oznacza powrót do finansowana ochrony zdrowia z podatków. Nie jestem zwolennikiem takiego rozwiązania. Składka zdrowotna w Polsce chociaż jest parapodatkiem, jest jednak rozwiązaniem politycznie nieco bardziej bezpiecznym.. Akurat systemy NHS wykazują  w obecnej sytuacji walki z pandemią dużo większe problemy niż te trzymające się modelu Bismarcka. W Wielkiej Brytanii, która jest bogatym krajem, ten system działał słabo już wcześniej, a pandemia obnażyła jeszcze bardziej jego niedostatki. Z pewnością przy  finansowaniu podatkowym budżet ochrony zdrowia jest jeszcze bardziej uzależniony od tego, jakimi krótkookresowymi celami kierują się rządzący. A, jak dowodzi historia, nie zawsze zdrowie należy do politycznych priorytetów walczących o głosy polityków.