Jeśli nie doprowadzimy do powszechności Breast Units, nie wystarczy postęp, jaki dokonuje się w onkologii, nadal będziemy odbiegać od większości krajów rozwiniętych w kwestii efektywności leczenia raka piersi.
Projekt „Audyt leczenia raka piersi 2010-2020. Warunki dalszego postępu” zrealizowany został przez Stowarzyszenie Polskie Amazonki – Ruch Społeczny. Wynika z niego, że 5-letnie przeżycie kobiet z nowotworem piesi wynosi w Polsce 76,5 proc., podczas gdy średnia europejska to 83,8 proc. Daleko nam również do najlepszego wyniku – 88,8 proc. Na przestrzeni dekady wzrosła zachorowalność na nowotwory piersi – z blisko 16 tys. rocznie do ponad 20 tys. Niepokojący jest również trend zwiększającej się od kilku lat umieralności na ten rodzaj raka.
– W Polsce, podobnie jak w innych krajach, współczynniki zapadalności rosną, ale we wszystkich krajach, do których aspirujemy, we wszystkich krajach Unii Europejskiej i w Stanach Zjednoczonych, współczynniki umieralności maleją, a w Polsce od kilku lat rosną – mówi prof. dr. hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski, zastępca kierownika Oddziału Radioterapii i Onkologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA, kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Piersi CMKP, prezes Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi. – Świadczy to o tym, że skuteczność działań diagnostycznych i terapeutycznych się pogarsza, a nie poprawia. Są trzy grupy przyczyn tej sytuacji. Jedna to organizacyjny chaos i trudna ścieżka dochodzenia chorej do leczenia, drugą jest zrujnowanie systemu badań przesiewowych, gdzie zaniechano wysyłania indywidualnych zaproszeń, co jest o tyle dziwne, że indywidualne zaproszenia na skrining kolonoskopowy dalej są wysyłane. Automatycznie obniżyła się liczba osób zgłaszających się na mammografię przesiewową i tak niewystarczająco wysoka. Kraje, które odniosły sukces w badaniach przesiewowych raka piersi, zawdzięczają go prowadzeniu stałej, intensywnej kampanii komunikacyjnej przy wykorzystaniu wszystkich, możliwych, także cyfrowych, kanałów dotarcia. Trzecim powodem jest brak odpowiedniej liczby wysoko wyspecjalizowanych podmiotów zajmujących się diagnostyką i leczeniem raka piersi, czyli Breast Units.
– W przypadku raka piersi 5-letnie przeżycie od rozpoznania uważa się za wyleczenie. Chociaż ze względu na postęp diagnostyki i możliwości terapeutycznych, być może powinniśmy obecnie brać uwagę przeżycia 10-letnie – twierdzi dr hab. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów oraz kierownik Krajowego Rejestru Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie. – Polskie statystyki, choć coraz lepsze, to wciąż są na niższym poziomie niż w innych krajach europejskich. W Finlandii 5-letnie przeżycia dotyczą 88,5 proc. chorych kobiet, a w Danii 86 proc.
Eksperci zaproszeni do projektu starali się podsumować ostatnią dekadę pod kątem dokonującego się postępu w leczeniu raka piersi. Niewątpliwie zmieniło się spojrzenie na sposób leczenia raka piersi, ewoluowała diagnostyka.
– Dzisiaj postęp w leczeniu systemowym zmierza do ograniczenia chemioterapii na rzecz terapii celowanych. Jest to możliwe dzięki temu, że coraz więcej wiemy na temat biologii komórek nowotworowych, poznajemy ich słabe punkty, które stają się celem terapeutycznym – twierdzi dr hab. n. med. Elżbieta Senkus-Konefka, koordynator Centrum Chorób Piersi Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, członek Guidelines Committee Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO). – To nowoczesne podejście dotyczy przede wszystkim największej populacji pacjentek, tj. z rakiem luminalnym, oraz tych z rakami HER2-dodatnimi. Obecnie wiadomo, że dla pacjentek z rakiem luminalnym HER2 (ujemnym) hormonoterapia jest równie dobra albo nawet lepsza niż chemioterapia, tak jest przynajmniej w większości przypadków. Dlatego już od wielu lat u chorych z wczesnym, mało zaawansowanym guzem w leczeniu uzupełniającym stosuje się tylko hormonoterapię. Okazuje się, że chemioterapia w pewnych nowotworach nie daje poprawy, albo daje tak małą poprawę, że nie warto jej stosować, mając na uwadze toksyczne działanie chemioterapii na cały organizm.
Co wydarzyło się w ciągu ostatniej dekady?
- W 2006 roku powstał realizowany do dziś Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi, czyli program przesiewowych badań mammograficznych dla kobiet w wieku 50–69 lat.
- Wykrywalność raka piersi na wczesnym etapie zaawansowania między rokiem 2010 a 2016 poprawiła się z 56 na 66 proc.
- Patomorfolodzy wprowadzili nową klasyfikację nowotworów piersi, tzw. biologiczną lub klasyfikację St. Gallen, co odpowiada na potrzebę standaryzacji postępowania.
- Rozwinęła się diagnostyka mutacji somatycznych. Powszechna staje się metoda FISH do rozstrzygania wątpliwości diagnostycznych w zakresie mutacji HER2. Wprowadzono poradnictwo genetyczne i działania profilaktyczne dla kobiet obciążonych chorobotwórczymi mutacjami w genach BRCA1 i 2.
- Upowszechnia się międzynarodowa klasyfikacja BI-RADS – język ułatwiający dialog pomiędzy radiologami a klinicystami.
- Implementowane są nowoczesne techniki: mammografia z tomosyntezą i mammografia spektralna. Upowszechnia się cyfryzacja badania mammograficznego.
- Wyposażenie placówek medycznych w urządzenia do radioterapii staje zgodne z międzynarodowymi standardami. Powszechne stało się hipofrakcjonowanie, czyli mniejsza liczba naświetlań wyższą dawką podawaną dziennie, przy pomocy systemów wizualizacji, zapewniających powtarzalność procedury. Polscy radioterapeuci reprezentują wiedzę na dobrym, światowym poziomie.
- Chirurdzy stopniowo rezygnują z zabiegów mastektomii i pełnej limfadenektomii na rzecz bardziej skomplikowanych operacji oszczędzających pierś i procedur chroniących węzły chłonne obszaru pachowego.
- Każda pacjentka po mastektomii ma dzisiaj prawo i dostęp do rekonstrukcji piersi, o ile tego chce i o ile nie ma przeciwwskazań.
- Chemioterapia ulega ograniczeniu na korzyść leczenia celowanego, a wydatki na program lekowy leczenia raka piersi są najwyższe ze wszystkich programów onkologicznych (ponad 455 mln pln rocznie).
- W kolejce do refundacji czekają 2 nowe leki (neratynib i atezolizumab)ci 2 rozszerzone wskazania leków już refundowanych (pertuzumab i trastuzumab emtanzyna).
Rekomendacje ekspertów
Z rozmów ze specjalistami zaproszonymi do audytu wyłoniły się trzy najważniejsze obszary, warunki konieczne do poprawy wyników leczenia raka piersi w Polsce:
1. Efektywne, szybkie i powszechne wdrożenie modelu wyspecjalizowanej, kompleksowej opieki nad chorą z rakiem piersi, tzw. Breast Unit poprzez udoskonalenie – zgodnie ze sprawdzonymi wzorcami światowymi i wykonalnością w polskich warunkach, istniejącego rozporządzenia Ministra Zdrowia z 24 maja 2019 r. dotyczącego Kompleksowej Opieki Onkologicznej nad Pacjentem z Nowotworem Piersi (KON-PIERŚ). Tylko w ten sposób liczba Breast Units ma szansę wzrosnąć z obecnych zaledwie 11 do pożądanych w pierwszym etapie 40-u i docelowych ok. 70-u.
2. Konieczności opracowania i przestrzegania oficjalnych zaleceń i standardów w tych obszarach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku piersi, gdzie jeszcze ich nie ma (np. w diagnostyce patomorfologicznej, w diagnostyce obrazowej, we wsparciu psychologicznym).
3. Konieczności zmiany reguł finansowania i kontraktowania świadczeń przez NFZ w sposób:
· odchodzący od zasady płacenia za świadczenie na rzecz zapłaty za proces;
· promujący wyższą jakość świadczeń (np. zabiegi oszczędzające w raku piersi);
· wymagający potwierdzenia jakości (np. w diagnostyce patomorfologicznej i genetycznej);
· wymagający konkretnych kompetencji personelu (np. psychoonkologa po studiach psychologicznych i specjalizacji psychoonkologicznej).
Elżbieta Kozik, prezes Stowarzyszenia Polskie Amazonki – Ruch Społeczny przypomina, że o Breast Units walka trwa już od 10 lat. W działania zaangażowane jest 15 organizacji pozarządowych. I teraz te wysiłki powoli zaczynają przynosić pierwsze efekty. Polskie Breast Units powoli się rodzą. Konieczne są jednak narzędzia wspomagające i przyspieszające ten proces. Trzeba go jak najszybciej ułatwić przez poprawę istniejących regulacji, stworzenie zachęt finansowych promujących jakość, a także dopracowanie standardów postępowania w raku piersi, w dziedzinach, gdzie ich jeszcze nie ma.
– Uważamy, że podstawowym warunkiem dalszego postępu w wynikach leczenia raka piersi jest zmiana organizacyjna: efektywne wprowadzenie do polskiego systemu opieki onkologicznej wyspecjalizowanych ośrodków kompleksowej opieki tzw. Breast Units, powszechnych i świadczących usługi medyczne na jednolicie wysokim poziomie – mówi Elżbieta Kozik. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2019 r. w sprawie kompleksowej opieki nad pacjentkami z nowotworem piersi powinno być jak najszybciej udoskonalone, zgodnie z europejskimi wzorcami. Tylko wtedy liczba takich specjalistycznych ośrodków ma szansę wzrosnąć z obecnych 11 do co najmniej 40.
O możliwościach w obszarze patomorfologii mówi dr. n. med. Wojciech Olszewski z Pracowni Patologii Narządowej Nowotworów, Zakładu Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie:
– W tej chwili możliwości w genetyce są tak szerokie, że można wykryć więcej wad i określić tak dużo parametrów prognostycznych, dla których nawet nie ma jeszcze leków. Ale to się będzie zmieniało. Analiza genetyczna nowotworu pozwala określić, czy będzie on dawał przerzuty i do jakich narządów. Tego typu badania są już prowadzone od wielu lat. Ich zastosowanie nie jest jeszcze codzienną praktyką onkologiczną. Ani w Polsce, ani nigdzie na świecie.
Dr Wojciech Olszewski zaznacza jednak, że w Polsce ograniczony jest dostęp do badań wielogenowych – nie są one refundowane a jednocześnie zbyt kosztowne na kieszeń przeciętnego obywatela. Jest to wydatek rzędu kilkunastu tysięcy złotych za test, który bada wiele genów i wraz z nim podawane są dostępne sposoby leczenia celowanego. Z drugiej strony, około 70 proc. chorych można wyleczyć, stosując standardowe postępowanie – zabieg chirurgiczny i klasyczne leczenie uzupełniające, a także hormonoterapię. Oznacza to, że potrzeba dodatkowej diagnostyki genetycznej dotyczy pewnej grupy pacjentek gorzej rokujących.
Dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie dodaje, że istotne jest to, by „standardy diagnostyczne były takie same dla każdego pacjenta, niezależnie od tego, do jakiego ośrodka trafi. Dzisiaj w dużym ośrodku wykonuje się szeroki panel diagnostyczny, a w ośrodkach mniejszych – minimum minimów. Wydaje mi się, że opracowanie standardów jest sprawą podstawową”.
Jeśli mówimy o standardach, niezwykle istotne są one również w badaniach skriningowych. Dr hab. n. med. Elżbieta Łuczyńska, prof. UR, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej i Medycyny Nuklearnej Uniwersytetu Rzeszowskiego oraz Pracowni Diagnostyki Obrazowej Piersi NSSU w Krakowie, przewodnicząca sekcji diagnostyki chorób piersi Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego podkreśla, że w Polsce nie ma ośrodków wojewódzkich, koordynujących działalność mammobusów na danym obszarze. Nie ma też możliwości porównywania badań wykonanych w mammobusach w odstępie dwóch i więcej lat.
– Uważam, że w pewnym momencie skrining wymknął się spod kontroli – mówi dr Elżbieta Łuczyńska. – Dobre mammografy cyfrowe, w których rozdzielczość jest największa, stoją w dużych, publicznych ośrodkach, a mammobusy przyjeżdżają i stoją niedaleko tych ośrodków. W wielu przypadkach wykonane zdjęcia mammograficzne nie są dobre technicznie, płyty z badaniem mammograficznym są uszkodzone i w momencie, kiedy pacjentka trafia na diagnostykę pogłębioną my musimy te zdjęcia powtarzać, co naraża kobietę na dodatkową dawkę promieniowania. Niestety mimo że jest to bardzo duży problem, nikt nie chce go rozwiązać. W Polsce nie istnieją spisane standardy postępowania w diagnostyce obrazowej raka piersi. Chociaż moim marzeniem jest, aby były.
Dr Elżbieta Łuczyńska zaznacza również, że po pierwsze powinna nastąpić wymiana wszystkich mammografów analogowych i ucyfrowionych na mammografy cyfrowe, „po drugie należy efektywnie zorganizować badania skriningowe, po trzecie musi zostać upowszechniona organizacja diagnostyki i leczenia raka piersi w formule wyspecjalizowanych BREAST UNITS, gdzie byłaby realizowana ścisła współpraca radiologów, chirurgów i onkologów i patomorfologów w celu ustalenia odpowiedniego postępowania z pacjentką. I po czwarte, muszą zostać sformułowane i opublikowane standardy diagnostyczne”.
O konieczności stworzenia ośrodków kompleksowej i koordynowanej opieki nad chorą z rakiem piersi mówi również prof. dr. hab. n. med. Rafał Matkowski, kierownik Katedry Onkologii oraz Zakładu Chirurgii Onkologicznej Wrocławskiego Uniwersytetu Medycznego i kierownik Centrum Chorób Piersi w Dolnośląskim Centrum Onkologii.
– Konieczna jest modyfikacja refundacji procedur zabiegowych z odpowiednim premiowaniem zabiegów trudniejszych i bardziej kosztochłonnych – podpowiada. – Docelowo leczenie raka piersi powinno być zabronione w jednostkach, które nie spełnią polskich kryteriów dla Breast Unit, pod warunkiem jednak, że te kryteria będą rozsądne, zgodne z wytycznymi europejskimi, np. wzorowane na EUSOMA. Wiem, że trwają w Ministerstwie Zdrowia prace nad modyfikacją wytycznych dla polskiej sieci centrów chorób piersi i mam nadzieję, że kolejna ich edycja umożliwi ich rozwój i będzie stymulować do uzyskiwania wyników coraz bardziej zbliżonych do idealnych.
– Mamy w Polsce dobry sprzęt i od strony technicznej możemy prowadzić radioterapię na dobrym światowym poziomie. Jeśli chodzi o wykształcenie radioterapeutów, to w moim przekonaniu nie ustępujemy kolegom z zagranicy – przyznaje prof. dr. hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, kierownik Zakładu Teleradioterapii w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, kierownik Zakładu Radioterapii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Świat podąża w kierunku określania molekularnego profilu radiobiologicznego pacjenta (genomicallyguided radiotherapy) pozwalającego na ocenę jego promieniowrażliwości lub promieniooporności. Ułatwia to precyzyjny i spersonalizowany dobór właściwej terapii. Jednak od badań laboratoryjnych czy doświadczalnych z udziałem pojedynczych pacjentów do szerokiej praktyki w tym zakresie droga jest jeszcze daleka. Powinniśmy iść w tym kierunku, ponieważ przyszłością onkologii jest radioterapia personalizowana.
– Rozwój koncepcji Breast Units, czyli kompleksowej opieki nad chorą z rakiem piersi, będzie decydujący także dla rozwoju wsparcia psychologicznego dla tych chorych – mówi dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz, prof. UM, psycholog kliniczny, psychoonkolog, prezes Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego, adiunkt w Klinice Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik Katedry i Zakładu Psychologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. – W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2019 r dotyczącym wprowadzenia kompleksowej i koordynowanej opieki nad chorymi na raka piersi, czyli tzw. Breast Units, jest nakreślone miejsce psychoonkologa jako członka interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się chorą i wymóg zatrudnienia psychoonkologa na etacie. Jest także zdefiniowany wymiar świadczeń z zakresu wsparcia psychologicznego. Powinien jednak zostać stworzony standard tej opieki. Moim zdaniem trójstopniowy: 1 stopień to pomoc standardowa; 2 stopień to pomoc targetowana, czyli celowana; 3 stopień to pomoc kliniczna. Na podstawie diagnozy psychoonkologicznej powinien być wytyczany plan opieki na każdym stopniu. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien kontraktować liczby wizyt i zdefiniowane formy pomocy.
– W większości ośrodków onkologicznych pracuje jeden, dwóch psychologów. To bardzo mało, by pomoc psychologiczna mogła być realizowana na odpowiednim poziomie – dodaje prof. dr hab. n. med. Krystyna de Walden-Gałuszko, psychiatra i psychoonkolog w Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku, kierownikiem Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, współtwórczynią i past-prezesem Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego. – Przy takich realiach trudno zapewnić pacjentom właściwe wsparcie. Na palcach jednej ręki można policzyć ośrodki z silnym wsparciem psychologicznym. Kluczowe jest stworzenie przez NFZ odpowiedniego kontraktowania zatrudniania psychoonkologa i określenie, kto ma być przyjęty na to stanowisko. Jakie ma posiadać wykształcenie i kwalifikacje.
