Jeszcze niedawno przepaść między Europą Środkową i Wschodnią a Zachodem można było określić jako 20–25 lat rozwoju podejścia do opieki nad pacjentem psychiatrycznym. O tym, co zaczęło zmieniać się w tym obszarze mówi prof. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
– W Polsce mamy jeszcze duże szpitale psychiatryczne i tendencję do hospitalizmu, a w Europie Zachodniej, np. we Włoszech już dawno udowodniono, że w nowoczesnym świecie najważniejsze jest nie izolować zbyt długo pacjenta – twierdzi prof. Jerzy Samochowiec. – Należy zminimalizować okres leczenia w szpitalu, poza domem, a potem pacjent powinien wrócić do życia w swoim środowisku.
8 kwietnia podczas 27. Europejskiego Kongresowi Psychiatrii w Warszawie prof. Wolfgang Gaebel z Uniwersytetu Heinricha Heinego w Düsseldorfie podał, że dzięki takiej właśnie transformacji opieki psychiatrycznej w Monachium liczącym przeszło 1,5 mln mieszkańców, rocznie hospitalizowanych jest 2,5 tys.pacjentów psychiatrycznych. W 400-tysięcznym Szczecinie liczba ta wynosi rocznie ok. 4 tys. Liczba miejsc w szpitalach psychiatrycznych jest w Polsce wystarczająca, nie można już jej redukować, aby nie spowodować zagrożenia (5 łózek na 10 000 mieszkańców to jest minimum). Chodzi jednak o to, aby zwiększyć liczbę porad ambulatoryjnych, postawić na psychiatrię środowiskową, oddziały dzienne. Na to są potrzebne fundusze. Na razie od wielu lat finansowanie psychiatrii jest wyjątkowo niekorzystne – na poziomie 3,4 proc. wydatków na medycynę, podczas gdy w Europie Zachodniej wynosi 6–12 proc.
W 2019 roku został wykonany bardzo istotny krok w kierunku nowego podejścia do leczenia chorób psychicznych. Rozpoczął się pilotażowy program realizujący nowy model psychiatrycznej opieki środowiskowej. To szeroko zakrojona inicjatywa obejmująca około 3 miliony osób, co stanowi około 10 proc. polskiej populacji. Na realizację programu zdecydowało się 27 Centrów Zdrowia Psychicznego, a w bieżącym roku dołączy kolejne 8, poszerzając tym samym zasięg o około 4,5 miliona Polaków.
– Mówimy tu ogólnie o najczęstszych chorobach związanych z psychiatrą: schizofrenia, depresja, choroby afektywne. Zaburzenia osobowości z założenia powinno leczyć się ambulatoryjnie i psychoterapeutycznie – wyjaśnia prof. Jerzy Samochowiec. – Ważne jest, by pacjent mógł pójść do psychiatry bez skierowania, czyli kierując się do ośrodka od razu otrzymać pomoc, skontaktować się z psychologiem, porozmawiać o swoich problemach oraz uzyskać wstępną diagnozę i zalecenia. Różnica między „izolacjonizmem” a współczesną opieką psychiatryczną polega na tym, że pomoc powinna być dostępna w pobliżu miejsca zamieszkania a nie głównie w szpitalu. Wielu pacjentów po powrocie do domu przestaje brać leki i ponownie na wiele miesięcy wraca na oddział, tworzą się tzw. „obrotowe drzwi”.
Leczenie schizofrenii
Prof. Istvan Bitter z Wydziału Psychiatrii i Psychoterapii Uniwersytetu Semmelweis na 27. Europejskim Kongresie Psychiatrii w Warszawie przedstawił wyniki badań przeprowadzonych na Węgrzech z udziałem 10 tys. respondentów z rozpoznaniem schizofrenii. Okazało się, że po trzech miesiącach od opuszczenia szpitala połowa pacjentów przestaje przyjmować leki w tabletkach, a po roku prawie wszyscy rezygnują z takiej terapii. Natomiast według fińskich badań, ponad połowa pacjentów po przepisaniu leków nie wykupuje ich w aptece. Statystyki te wypadają znacznie lepiej, gdy mówimy substancjach długo działających, podawanych w postaci iniekcji. Tutaj dopiero połowa pacjentów przestaje je przyjmować po upływie 215 dni.
– To, że pacjent przestaje brać leki jest najważniejszym powodem nawrotu choroby, a zwłaszcza w schizofrenii – mówi prof. Jerzy Samochowiec. – Postępem w leczeniu schizofrenii są leki o przedłużonym działaniu, czyli takie, które można podać raz na dwa tygodnie, raz na miesiąc, a teraz już nawet raz na 3 miesiące. Oznacza to, że jeśli nawet pacjent nie rehabilituje się, to przynajmniej mamy pewność, że bierze lek. W Polsce takie terapie są już refundowane.
Na Węgrzech 30–40 proc. pacjentów stosuje leki długo działające. Jak podaje prof. Jerzy Samochowiec, w Polsce to dopiero 10–12 proc. Przed lekarzami jest zatem jeszcze dużo pracy. Bariery pojawiają się i po stronie pacjentów, którzy mogą wzbraniać się przed lekami podawanymi w iniekcji, oraz po stronie lekarzy i ich otwartości na nowe rozwiązania.
Oczekiwania związane z leczeniem schizofrenii wiążą się również z nowymi terapiami, jeszcze nie refundowanymi w Polsce.
– Stosowanie leków pierwszej generacji wiązało się najczęściej z niepożądanymi objawami neurologicznymi, czyli usztywnieniem, dyskinezami – tłumaczy prof. Jerzy Samochowiec. – W przypadku drugiej generacji możliwy jest ich wpływ na wzrost masy ciała, wzrost stężenia cukru, zaburzenia czynności serca na odcinku QT, a co za tym idzie, zwiększeniem ryzyka chorób serca.
To tzw. wielka piątka i nieprzestrzeganie leczenia innych współistniejących chorób somatycznych, brak stosownej diety, brak ruchu, stosowanie używek może powodować, że pacjenci psychiatryczni umierają nawet 10–15 lat wcześniej. Najczęstszą przyczyną zgonu są właśnie powikłania chorób somatycznych, wywołane problemami sercowo-naczyniowymi.
Jednym z powodów, dla których pacjenci odstawiają leki są dokuczliwe efekty uboczne spowodowane ich stosowaniem, czyli spowolnienie, trudności z odczuwaniem i myśleniem. Dodatkowo z uwagi na specyfikę choroby nie są skłonni do udawania się do specjalistów, by poradzić sobie z dolegliwościami wywołanymi lekami.
Zatem obecne nasze oczekiwania dotyczą dostępności dla polskich pacjentów nowoczesnych leków – przeciwpsychotycznych, hamujących objawy wytwórcze schizofrenii, ale także wpływających na objawy negatywne i poznawcze, a nie powodujących zwiększania masy ciała i spowolnienia oraz nie pogarszających stanu zdrowia somatycznego pacjenta. Takie leki w Polsce dopiero oczekują na refundację, aby były realnie dostępne dla naszych Pacjentów, a my psychiatrzy i nasi pacjenci bardzo na nie liczymy i czekamy. To niezwykle ważne zarówno w przypadku leczenia osób starszych, dotkniętych innymi dolegliwościami, jak również dla młodych pacjentów, w pierwszej linii leczenia.
Depresja
– Zmienił się sposób leczenia depresji. Mamy nowe leki, które nie tylko działają na układ monoaminergiczny ale także glutaminergiczny, nowość w leczeniu depresji lekoopornej.
To rzeczywiście nowa jakość w psychiatrii. Leki, które wpływają na układ glutaminergiczny działają szybciej – mówi prof. Jerzy Samochowiec i dodaje, że terapie te są już w Polsce refundowane. Lekarze psychiatrzy muszę nauczyć się z nich korzystać.
Pojawiły się też nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dla leczenia lekkiej i umiarkowanej depresji. Okazuje się, że oprócz leków i psychoterapii zalecane są regularne ćwiczenia fizyczne. Powinny trwać pół godziny z częstością 5 razy w tygodniu, przy tętnie aerobowym (65 proc. x 220 – wiek pacjenta). Zaniechanie aktywności fizycznej niestety skutkuje podobnie jak odstawienie terapii. To wskazanie stanowi ogromne wyzwanie dla psychiatrów i psychoterapeutów. Nowy środowiskowy model opieki nad pacjentem ma szansę wesprzeć wysiłki zmierzające do utrzymania motywacji pacjentów do regularnej pracy.
Mali i młodzi pacjenci
Prof. Jerzy Samochowiec zaznacza, że ubiegły rok to też czas ważnych działań zmierzających do reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Transformacji ulega cała filozofia procesu leczenia tej grupy pacjentów. Przede wszystkim nacisk zostaje położony na działania profilaktyczne w rodzinie, wczesna diagnoza oraz współpraca ze środowiskiem codziennego życia chorego:
– Zmierzamy w kierunku rozpoznawania prodromów. Wielu chorób psychicznych można uniknąć, jeśli odpowiednio wcześnie zostaną rozpoznane i rozpocznie się terapia. Można w ten sposób zapobiec psychozom. W Polsce brakuje takich ośrodków, które by stawiały wczesną diagnozę i szybko rozpoczynały interwencję. W niektórych krajach Europy i na świecie funkcjonują ośrodki wczesnej Interwencji.
To dla naszego kraju duże wyzwanie, ale padła wreszcie długo oczekiwana decyzja Ministra Zdrowia, by takie placówki stworzyć – ośrodki referencyjne pierwszego stopnia dla dzieci i młodzieży. Według założeń, osoba potrzebująca pomocy będzie mogła zgłosić się sama, bez konieczności posiadania skierowania i zostanie mu zagwarantowana konsultacja, pomoc, rozpoznanie i wdrożenie zaleceń. W tym obszarze jest bardzo dużo do zrobienia, nie tylko z uwagi na wpływ szybkiego rozwoju cywilizacyjnego na rozwój dzieci i młodzieży, ale też brak wystarczającej liczby specjalistów.
Wydarzenia w Warszawie
Bardzo istotnym momentem dla naszej psychiatrii był organizowany po raz pierwszy w Polsce kongres Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Odbył się w dniach 6–9 kwietnia, a przewodnie hasło brzmiało: „Psychiatria w obliczu zmian”. Skupił rekordową liczbę uczestników. Na kongres przybyło 4,5 tys. psychiatrów, psychologów i pracowników zdrowia psychicznego, a ponad 400 uczestników było z Polski.
3 czerwca w Warszawie odbył się również II Kongres Zdrowia Psychicznego, pod hasłem „Zdrowie psychiczne dla wszystkich”. I tu również najsilniej były akcentowane zmiany, jakim podlega opieka nad pacjentem psychiatrycznym na świecie. Od ubiegłego roku Polska wreszcie intensywniej wpisuje się w nurt tych transformacji.
– Więcej o tych zmianach będziemy dyskutować w Szczecinie w dniach 18–20.06.2020 roku na 46 Zjeździe Psychiatrów Polskich w stulecie utworzenia Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – zapowiada prof. Jerzy Samochowiec.
© mZdrowie.pl
