O istotnym przełomie w leczeniu astmy w ubiegłym roku opowiada prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Rok 2019 przyniósł, jak oceniają eksperci, największą zmianę od wielu lat. 12 kwietnia Global Initiative for Asthma (GINA) opublikowała najnowsze wytyczne dotyczące leczenia wszystkich rodzajów astmy. Przełom związany jest nie tyle z nowymi substancjami wprowadzanymi na rynek, ale zmianą wskazań w leczeniu tej dolegliwości.
Jak twierdzi prof. Piotr Kuna, według danych epidemiologicznych w minionym roku 4 miliony osób miało objawy astmy, z czego około 2 miliony znalazło się pod odpowiednią opieką lekarską. Dane te pochodzą z Mapy Potrzeb Zdrowotnych, opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia.
– Połowa pacjentów nie jest leczonych, ponieważ nie wiedzą że mają astmę, nie mają właściwego rozpoznania. Ci chorzy są najczęściej leczeni antybiotykami lub innymi lekami, które niestety nie pomagają. Choroba się rozwija i często po kilku latach doprowadza do poważnych zaburzeń, ciężkiej, nieuleczalnej astmy – mówi prof. Piotr Kuna i tłumaczy, dlaczego ubiegły rok można uznać za rewolucyjny. Według najnowszych światowych standardów, wszyscy chorzy na astmę wymagają leczenia, by nie dopuścić do rozwoju ciężkiej i przewlekłej postaci. – A pamiętajmy że ta dolegliwość zaczyna się we wczesnym dzieciństwie i trwa przez całe życie. I jest, oprócz alergii, najczęstszą chorobą przewlekłą dzieci i młodzieży.
Prof. Piotr Kuna uściśla, że według najnowszych standardów, od początku należy leczyć astmę lekami przeciwzapalnymi czyli steroidami wziewnymi, najlepiej w połączeniu z szybko działającym lekiem rozkurczowym, jakim jest formoterol – lek szybko i długo działający. U pacjentów, którzy mają objawy rzadziej niż dwa razy na tydzień terapia ta może być stosowana tylko w razie potrzeby, jeśli dolegliwości są częstsze, musi zostać włączona na stałe.
Stare rozwiązania mogą być niebezpieczne
– Kolejna zmiana to koniec ze stosowaniem w monoterapii leków objawowych takich jak salbutamol czy fenoterol. Nie wolno tego robić – podkreśla prof. Piotr Kuna. – Okazuje się, że według rejestrów europejskich, znaczna część zgonów chorych na astmę jest spowodowana tym, że pacjent przyjmuje tylko leki objawowe, a nie bierze leków przeciwzapalnych. W takiej sytuacji ryzyko zgonu zwiększa się kilkunastokrotnie. To są często młodzi ludzie, którzy nie mają zwyczaju leczyć się systematycznie. Bywa, że po nadużyciu leków objawowych występuje nagłe zatrzymanie krążenia (w mechanizmie migotania komór) diagnozowane jako choroba serca, a tak naprawdę u podłoża leży astma i leki rozkurczowe.
Najważniejsze wytyczne GINA 2019 mówią o wczesnym rozpoznawaniu i leczeniu astmy. Prof. Piotr Kuna podkreśla, że u wszystkich pacjentów z objawami, wskazującymi na astmę należy od razu zastosować leki przeciwzapalne. Nawet jeżeli lekarz nie jest do końca pewien diagnozy, a dolegliwości występują rzadko. Jednak choroba ta początkowo może wywoływać niecharakterystyczne dolegliwości, dlatego statystycznie właściwa diagnoza zostaje postawiona średnio dopiero po 5–7 lat od pojawienia się pierwszych objawów. A w tym czasie procesy zapalne i przebudowy dróg oddechowych czynią nieodwracalne zmiany, porównywalne do palenia 2 paczek papierosów dziennie. Czy można zatem zastosować próbę leczenia przeciwzapalnego, jeśli nie ma pewności rozpoznania? Nie tylko można, ale trzeba. Tak podają standardy światowe.
– Leki stosowane w astmie działają tylko w astmie i w żadnych innych chorobach – odpowiada prof. Piotr Kuna. – Są bezpieczne w tych dawkach, które proponujemy, więc korzyści, jakie pacjent odnosi są znacznie większe niż ewentualne ryzyko, a pamiętajmy, że najważniejsze są korzyści dla pacjenta. Leki te możemy zastosować nawet wtedy, kiedy mamy jedynie przypuszczenie, że mamy do czynienia z astmą. Jeśli leczenie odnosi rezultaty, to skuteczność terapii jest potwierdzeniem rozpoznania. Tak jest na przykład u małych dzieci, gdy nie możemy wykonać badań czynnościowych układu oddechowego, a rozpoznanie astmy opiera się wyłącznie na danych klinicznych.
Zmiana wytycznych dotyczących sposobu leczenia astmy wiąże się w oczywisty sposób z zastosowaniem innych substancji. Preferowaną obecnie terapią jest formoterol ze sterydem w miejsce dotychczasowego salbutamolu czy fenoterolu. Każdy z tych leków jest w Polsce refundowany. Zmieniło się jedynie jego znaczenie. Jak mówi prof. Piotr Kuna: „To składniki, które nawzajem wzmacniają swoje działanie. Wcześniej były traktowane jako terapia opcjonalna, a teraz stały się preferowanym leczeniem, które lekarz powinien traktować jako pierwszy wybór”.
– Leczenie astmy dzisiaj powinno być elastyczne – dodaje. – Dawki leków i częstość ich stosowania muszą być uzależnione od objawów klinicznych: symptom driven, czyli leczenie podążające za objawami. A wszystko po to, żeby nie dopuścić do zaostrzenia choroby i rozwinięcia się jej do postaci ciężkiej i licznych powikłań, chociażby takich, jak zawał mięśnia sercowego. Napad astmy należy tak samo traktować jak zawał serca, bo gwałtowne zwężenie dróg oddechowych, prowadzące do niedotlenienia całego organizmu (serca, mózgu) ma nawet gorsze skutki metaboliczne niż zawał serca wywołany zwężeniem naczyń wieńcowych. Dlatego głównym celem leczenia jest zapobieganie objawom (napadom) astmy.
Kolejną niezwykle ważnym zaleceniem jest unikanie przewlekłego leczenia steroidami systemowymi (steroidy doustne, dożylne, domięśniowe), które jak się okazuje, u chorych na astmę pięciokrotnie zwiększają ryzyko sepsy a trzykrotnie ryzyko choroby zatorowo zakrzepowej naczyń obwodowych. Dotąd nie łączono tych zdarzeń. Według najnowszych rekomendacji, w leczeniu astmy należy stosować wyłącznie sterydy wziewne. Sterydy systemowe można podać przez bardzo krótki czas w zasotrzeniach.
Prof. Piotr Kuna twierdzi, że jedynym ogniwem w leczeniu tej choroby, którego dostępność w Polsce jest ograniczona jest lek kolejnego wyboru (po wziewnych sterydach i lekach rozkurczowych) – tiotropium respimat (długodziałający lek antycholinergiczny). Jest on w Polsce refundowany w POChP, ale nie w astmie. Stanowi on kolejny krok w terapii. Później chorego czeka jedynie bardzo kosztowna terapia biologiczna, która jest dostępna w Polsce w ramach programów lekowych. Refundowane są obecnie trzy leki biologiczne do stosowania w zależności od fenotypu astmy. Najnowszy z nich – benralizumab – jest od 2019 roku dostępny dla pacjentów z ciężką astmą o fenotypie eozynofilowym. To terapia bardzo specjalistyczna, a lek ma wyjątkowy mechanizm działania, inny niż jakikolwiek do tej pory. Działa głównie bezpośrednio w tkankach, gdzie toczy się proces zapalny, chociaż podawany jest podskórnie.
Badanie rodzaju astmy
Kolejne zalecenie GINA 2019 dotyczy kierowania pacjentów do specjalistycznych ośrodków, które mogą dokładnie określić rodzaj astmy, na który cierpi chory.
– Na wcześniejszych etapach możemy tylko stwierdzić czy astma jest alergiczna czy nie alergiczna – tłumaczy prof. Piotr Kuna. – Leczy się je nieco inaczej, natomiast w przypadku postępu choroby, kiedy leczenie podstawowe jest nieskuteczne, musimy pacjenta dokładnie przebadać pod kątem fenotypu, dlatego że leczenie biologiczne jest leczeniem celowanym i wybór substancji jest uzależniony od fenotypu astmy. W Polsce nie brakuje takich ośrodków. Jest ich ponad 50. W każdym województwie znajduje się przynajmniej jedna placówka posiadająca kontrakt z NFZ, wyspecjalizowana w diagnostyce i leczeniu astmy ciężkiej. W bardzo trudnych przypadkach do dyspozycji jest zawsze ośrodek w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. N. Barlickiego w Łodzi, który leczy chorych z całej Polski.
© mZdrowie.pl
