Czy w Polsce mamy za dużo szpitali, czy powinniśmy je likwidować, a może konsolidować? Która droga będzie realnym scenariuszem wdrożenia reformy szpitalnictwa? Czy uda się przy tym zredukować koszty działalności szpitali, aby pomóc w zbilansowaniu finansów NFZ? O tym dyskutowali eksperci podczas XX Forum Rynku Zdrowia.
Uczestnikami debaty byli: Waldemar Malinowski (Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych), Piotr Nowicki (Instytut Psychiatrii i Neurologii, członek ministerialnego zespołu ds. zmian systemowych w ochronie zdrowia), Władysław Perchaluk (Związek Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego), Joanna Pietrusiewicz (Fundacja Rodzić po Ludzku), Andrzej Podlipski (Scanmed), wiceminister zdrowia Jerzy Szafranowicz, Adam Szlachta (American Heart of Poland), wiceprezes NFZ Jakub Szulc.
„Nie odpowiem na pytanie, czy szpitali jest za dużo, czy za mało. W czasie pandemii okazało się, że trzeba budować szpitale tymczasowe. Wiele analiz mówi, że jakakolwiek pandemia może kiedyś znowu się zdarzyć, poza tym mamy wojnę za granicą. Chcemy, aby szpitale powiatowe stały się lokalnymi centrami zdrowia, które będą adekwatne do potrzeb populacji na danym obszarze. I żeby ten zasób, którym dysponuje szpital w opiece ambulatoryjnej, specjalistycznej czy szpitalnej, był wykorzystywany w ścisłej współpracy z POZ” – powiedział Waldemar Malinowski na początku dyskusji.
Zdaniem Piotra Nowickiego nie jest możliwe zakładanie z góry, że szpitale należy likwidować, konsolidować czy też tworzyć nowe – „Trzeba dostosować cały system opieki zdrowotnej z jednej strony do potrzeb pacjenta, a z drugiej do ograniczonych zasobów finansowych, ludzkich i innych. Sprowadza się to do tego, że nie można stworzyć jednego modelu i liczyć na to, że w każdym miejscu Polski będzie doskonały, tylko uwzględnić różne uwarunkowania poszczególnych terenów i dopasować model opieki zdrowotnej do tego, jakie jest tam zapotrzebowanie. Musimy stworzyć różne mechanizmy, by dostosować to, czym dysponujemy jako państwo, do tego, czego potrzeba pacjentowi – oczywiście w ramach tych zasobów, które mamy.”
”Trudno powiedzieć, czy Śląsk jest nasycony szpitalami. Żeby to ocenić, trzeba uwzględnić potrzeby zdrowotne mieszkańców województwa” – odniósł się do przykładu ze swojego terenu Władysław Perchaluk. – “Uważam, że najpierw powinna wejść odwrócona piramida świadczeń, żeby sprawdzić, jak to wpłynie na funkcjonowanie szpitali i ich obłożenie”.
Pytanie, czy jest za dużo szpitali, uznał natomiast za zasadne Andrzej Podlipski – „Trzeba bardzo dobrze przyjrzeć się lokalnemu kontekstowi w poszczególnych województwach, bo w każdym z nich trochę inaczej to wygląda. Mamy miasta, gdzie na jednej ulicy są trzy szpitale. Każdy z konsultantów krajowych czy wojewódzkich wie dokładnie, które procedury można wykonywać w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, a które wymagają leczenia szpitalnego, trzeba więc po tę wiedzę sięgnąć. Reforma zapewne jest konieczna, ale bazująca na faktach, realnych potrzebach lokalnych, a nie odgórnie nakazowa. Oczywiście w zakresie tej reformy istnieje pewna dobrowolność, ale to i dobrze, i źle, bo w niektórych aspektach określone rozwiązania są oczywiste, a ta dobrowolność będzie je uniemożliwiała. Dlatego nie ma łatwej odpowiedzi.”
„Pierwszy raz w historii proponujemy reformę na zasadzie dobrowolności” – podkreślił wiceminister Jerzy Szafranowicz. I dodał – “Chcemy zaproponować mapę drogową i to nie urzędnicy będą o niej decydować, bo autorami projektu ustawy są profesjonaliści. Nie dajemy rozwiązań lokalnych, ale bonusy, jak wsparcie kredytu, pomoc z budżetu KPO jako zachętę dla lokalnych decydentów. Każdy z nich się boi, że jeśli odda porodówkę, chirurgię, nie zostanie wybrany na następną kadencję. Ale dam przykład Człuchowa w województwie zachodniopomorskim, gdzie starosta miał odwagę już dwa lata temu oddać chirurgię i położnictwo do Chojnic i zrezygnować z trzyłóżkowego OIOM. Zastąpił to psychiatrą dziecięcą i dla dorosłych i nadal jest starostą. Wierzę w to, że mieszkańcy dostrzegą mądrość decydentów podejmujących takie decyzje. Naszą rolą jest wspomóc, wskazać, ale decyzje są lokalne.”
Bez wątpienia specyfika szpitali położniczych wyróżnia je spośród innych. Jak pogodzić obecne uwarunkowania demograficzne z potrzebami kobiet? Malejąca liczba urodzeń powoduje likwidację placówek. Czy nie mamy jednak do czynienia ze swego rodzaju błędnym kołem: kobiety nie chcą rodzić, bo szpital jest daleko, a opieka niekoniecznie spełnia standardy? Na ten temat wypowiadała się Joanna Pietrusiewicz – „Kiedy zaczynałam pracę, w Polsce działało 450 oddziałów położniczych, teraz jest 320. Zapewne ta zmiana będzie postępować, dlatego, że z roku na rok porodów jest coraz mniej. Ponadto mamy za sobą 10 lat rządów bardzo opresyjnych w stosunku do praw kobiet. To nie jest dobra zachęta, by rodzić dzieci. W województwie podlaskim prawdopodobnie zostaną tylko szpitale w Białymstoku i w Łomży, więc kobiety, które rozważały ciążę, mogą czuć się zaniepokojone.”
Jak dodała Joanna Pietrusiewicz, podejście do kryzysu demograficznego powinno być inne – ”Zgadzam się, że nie potrzebujemy aż tylu oddziałów położniczych. Ale na pewno potrzebujemy więcej dobrych oddziałów, gdzie można rodzić po ludzku, gdzie jest realizowany standard opieki, gdzie nie będziemy słyszeć, że położne są przeciążone pracą. To okazja, żeby taką zmianę wprowadzić. Od lat pojawia się postulat tworzenia domów narodzin. Polska ma bardzo dobrą tradycję takich miejsc, które działają trochę inaczej niż oddział położniczy, są też w innych krajach. Powinien być też finansowany poród w domu. To są te rzeczy, które można wprowadzić, dzięki czemu trochę obniży się poziom lęku u kobiet”.
„Ministerstwo Zdrowia przykłada dużą wagę do spraw związanych z porodem. Podjęcie tematu leczenia zewnątrzoponowego to pierwszy krok w kierunku dbania o kobiety w ciąży” – odpowiedział Jerzy Szafranowicz. – “Miasto, gdzie rodzi się zaledwie 300 dzieci rocznie, nie jest bezpiecznym miejscem do tego. Chcielibyśmy zastosować w formule ryczałtowej albo konkursowej takie finansowanie, by zapewnić odpowiednią liczbę pacjentów. Konsolidacja tych oddziałów tak, żeby się rodziło 1500-1600 dzieci rocznie, to dobry pomysł. Nie tylko tu ekonomia jest brana pod uwagę, ale również bezpieczeństwo pacjenta.”
Zmiany demograficzne determinują nie tylko potrzeby pacjentów, ale też możliwości systemu opieki zdrowotnej. „Zderzamy się z niżem demograficznym. Nie będzie więcej specjalistów, za to wszyscy będziemy pacjentami i to jeszcze w większej liczebności z powodu chorób cywilizacyjnych” – zwrócił uwagę Adam Szlachta. Z tego punktu widzenia istotna jest świadomość, jakimi zasobami będziemy dysponować za 20 lat w kontekście infrastrukturalnym: kształcenia, dostępności do specjalistów, również w aspekcie lokalnym. Zwłaszcza w Polsce powiatowej, bo tam, jak dodał Adam Szlachta, ubywa ludzi młodych i społeczeństwo starzeje się szybciej, a więc i choruje.
„Ciągle słyszymy, że reformujemy albo POZ, albo lecznictwo szpitalne, albo psychiatrię, czyli określone wycinki działalności systemu. A powinniśmy patrzeć na całość. Zasadniczym problemem nie jest kwestia liczby szpitali czy łóżek, które mamy do dyspozycji, ale kwestia rozłączności opieki, w której funkcjonujemy: to należy do kompetencji POZ, to do AOS, to do lecznictwa szpitalnego” – ocenił Jakub Szulc. – “Nie widzimy, że w centrum tego wszystkiego mamy pacjenta z problemem zdrowotnym. I ten problem powinien zostać w sposób jak najlepszy, zgodny z aktualną wiedzą medyczną, a jednocześnie jak najbardziej efektywny kosztowo, rozwiązany. Zacznijmy myśleć ścieżką pacjenta”.
Czy wobec tego reforma szpitali może przynieść oczekiwane efekty bez wcześniejszego wdrożenia odwróconej piramidy świadczeń, bez silnego POZ? Czy jesteśmy do tego przygotowani? Odpowiedział na to Jerzy Szafranowicz – „Piramida musi iść swoją ścieżką, a reforma szpitali swoją. Wszystkie te klocki trzeba wspólnie poukładać. Zaczynamy od reformy, bo czas nagli. Pieniądze z KPO czekają, więc nie będę ukrywał, że działamy w pośpiechu, żeby to robić, ale za moment zajmiemy się deregulacją i piramidą świadczeń – wszystko musi być zrobione”.
Zdaniem Piotra Nowickiego, każdy z tych elementów jest ważny i muszą one następować równolegle, obok siebie. Nie będzie to jednak proste – ”Problem z piramidą świadczeń jest taki, że jeżeli wyprzedzi to, co się dzieje w szpitalach, możemy nie znaleźć dla niej zasobów. Bo tak naprawdę trzeba w jednym czasie przenieść zasoby ze szpitali do ambulatorium. Nie sklonujemy lekarzy – jeśli będą w jednym miejscu, to nie w drugim. Wobec tego, gdy będziemy zmniejszać nacisk systemowy na hospitalizację, to zasoby finansowe, kadrowe i inne powinny w tym czasie przepływać do AOS czy też POZ. W tym samym czasie musimy zrobić reformę w szpitalach – a nie jedno wcześniej od drugiego. Byłoby to błędem. Najszybsza powinna być deregulacja, ponieważ jest stosunkowo najprostsza, bo chodzi w niej o zmianę czegoś, co już istnieje”. Z kolei Andrzej Podlipski uznał, że dylemat, co najpierw: odwrócona piramida czy reforma szpitali, i związane z tym obawy o niedobór kadr, jest pozorny – ”Jeżeli szpitale będą centralnymi bądź lokalnymi ośrodkami zdrowia, gdzie pacjent może skorzystać z POZ czy AOS, personel w takim szpitalu pozostanie”.
Właściwy proces transformacji ma się rozpocząć od stycznia 2026 roku. Czy szpitale powiatowe przetrwają pod względem finansowym do czasu, kiedy ta transformacja rzeczywiście zostanie wdrożona? W niektórych powiatach zmiany już się zaczęły niejako oddolnie. ”Próbujemy dogadywać się z włodarzami, wójtami i przejmować POZ. Wtedy szpital sam odwraca piramidę świadczeń, znamy już takie powiaty” – stwierdził Waldemar Malinowski. – “To potwierdza, że potrzebna jest zmiana systemowa, bo jeżeli szpital przejmie POZ, a takie możliwości dało nam ministerstwo, to wtedy okazuje się, że na nocnej i świątecznej pomocy nie ma już pacjentów, bo wszystko można załatwić w POZ. W takich szpitalach, gdzie to już funkcjonuje, sprawdza się bardzo dobrze. W niektórych powiatach widzimy problemy związane z finansami. Ale mamy nadzieję, że jeżeli chodzi o ministerstwo i NFZ, rozwiążemy ten problem w niedługim czasie.”
Sytuację finansową zadłużonych szpitali powiatowych Władysław Perchaluk porównał do równi pochyłej. Winna temu jest, jego zdaniem, zbyt niska wycena świadczeń – „Najnowsze zestawienie, jeżeli chodzi o wyceny pewnego rodzaju świadczeń, pokazuje, że szpital musi dołożyć do danego świadczenia od 2 do 16 tys. zł. Skąd szpital ma na to wziąć? Już nie mówię o wynagrodzeniach i o zapowiedzi kolejnych ich podwyżek”. Adam Szlachta przypomniał, że zdarzało się już, iż stosunek wielkości długu szpitali do wielkości ich przychodów wynosił blisko 50 proc. Obecnie jest to ponad 20 proc. – „Nie mówię, że sytuacja jest dobra, bo widzimy, jak narastają problemy. Chciałbym, żeby wszystkie procedury medyczne były właściwie wyceniane przez AOTMiT. To jedno z jej zadań i jedno z zadań płatnika, czyli NFZ – zapłaty za zmienione wyceny procedur. Tymczasem NFZ w ostatnim czasie stał się podmiotem finansującym nie świadczenia, tylko zasoby. Ustawa o minimalnym wynagrodzeniu, która dorzuca do systemu dodatkowe obciążenie w wysokości od 15 do 20 mld zł rocznie, ponoszone przez NFZ bez zapewnienia mu przychodów. Patrząc na indeksy konsumenckie, widzimy Polskę wlokącą się w ogonie europejskim czy światowym. Ale jeżeli te same indeksy odniesiemy do wskaźnika nakładów na ochronę zdrowia, nagle okazuje się, że mamy w Polsce jeden z najbardziej efektywnych kosztowo systemów ochrony zdrowia. Jeżeli więc chcemy wyższych wynagrodzeń, większej liczby świadczeń, musimy mieć większe pieniądze.”
Czy może sprawdzić się czarny scenariusz, w którym tylko niewielka część szpitali wejdzie w proces transformacji, co spowoduje, że oczekiwanych zmian tak naprawdę nie odnotujemy? Szpitale, które będą w tym procesie, skorzystają z długoterminowego wsparcia – kredytów, które pozwolą na ich oddłużenie, ale w dalszym ciągu nie będą się bilansować, bo w rzeczywistości za dużo się w systemie nie zmieni. Radę na to Jerzy Szafranowicz widzi w prowadzeniu dialogu społecznego – „W najbliższym czasie planujemy wyjazd do wszystkich województw, spotkania z wojewodami, wydziałami zdrowia, organami założycielskimi. Nawet najlepszy projekt ustawy, który nie będzie miał akceptacji społecznej, nie wejdzie w życie. Dobrowolność uczestnictwa w zmianach to atut. Mój optymizm na ten temat wynika właśnie ze spotkań z dyrektorami szpitali powiatowych, ze starostami, którzy to podkreślają.”
Nawiązał do tego Waldemar Malinowski – „Projekty są przedstawiane starostom, którzy muszą przekonać rady powiatów do celowości tych działań. Mówimy im, że jeżeli faktycznie zdarzy się, że oddział ginekologiczno-położniczy będzie przeniesiony do powiatu obok, to tu musi być stworzone zaplecze ambulatoryjne, żeby pacjentki miały się gdzie leczyć i żeby wiedziały, gdzie mają rodzić. Jesteśmy przekonani, że gminne ośrodki zdrowia przez brak kadry będą w coraz gorszej kondycji. Tylko szpitale mogą stworzyć opiekę skoordynowaną, gdzie pacjent z gminy otrzyma opiekę”.
Dialog należy jednak prowadzić nie tylko z samorządami, ale też z organizacjami pacjenckimi. Zaapelowała o to Joanna Pietrusiewicz ”Chodzi o to, żeby głos pacjentów był brany pod uwagę w tworzeniu polityki zdrowotnej, o dyskusję, o to, żebyśmy usłyszeli o wprowadzanych zmianach, a nie dowiadywali się o nich z gazet. Wydaje mi się, że jest wiele okazji, żeby o tym porozmawiać i o to apeluję.” Piotr Nowicki skorygował natomiast pojęcie dobrowolności przystąpienia do reformy szpitali – „Zmiana systemu będzie następowała – nie ma wyjścia. Dobrowolność polega na wyborze ścieżki. Nie jest tak, że można stanąć zupełnie poza i powiedzieć: mnie to nie dotyczy. Nie można, bo przepisy będą dla wszystkich takie same.”
Adam Szlachta odniósł się do szczególnej roli szpitali powiatowych, które w rzeczywistości stanowią jedyne zabezpieczenie opieki zdrowotnej lokalnej społeczności – „To nie są aglomeracje miejskie, gdzie istnieją alternatywy, gdzie jest rozwinięty sektor prywatny dla osób, chcących skorzystać z płatnych usług medycznych. Dlatego nic nie zwalnia szpitala z misyjnego obowiązku prowadzenia transformacji, dążącej do efektywności nie tylko ekonomicznej, jeżeli chodzi o funkcjonowanie szpitala, ale efektywności procesu leczenia lokalnej populacji.”
Straty, nieraz na dużą skalę, generują również niektóre szpitale kliniczne. Jakub Szulc zauważył, że dyskusja skupiła się jednak na szpitalach powiatowych ze względu na ich liczebność – „Nie mówimy o tym, że pacjent z Polanicy, Kłodzka, Wałbrzycha, Kalisza pojedzie do Warszawy, do centrum klinicznego WUM i tam uzyska świadczenia, tylko o tym, jakie świadczenia otrzyma w swojej miejscowości. Chodzi tu o około 300 podmiotów. Jeżeli rozwiążemy problem jednego, najbardziej zadłużonego w Polsce – powyżej miliarda złotych – szpitala, paradoksalnie, siła tej zmiany będzie żadna, w porównaniu ze zmianą, która zostanie dokonana w 300 podmiotach o zdecydowanie mniejszym zadłużeniu”.
Czy reforma szpitalnictwa finalnie się uda? Jak podsumował Władysław Perchaluk – tak, jeśli aktywnie zaangażują się w to samorządowcy i uwzględniona zostanie różnorodność poszczególnych regionów.
„Przy dobrych regulacjach nie mamy innego wyjścia, to się po prostu musi udać. Pytanie, jak szybko i z jakim rezultatem. Wierzę w racjonalność wszystkich uczestników gry” – dodał Adam Szlachta.
