Wywiad z Michałem Sutkowskim, lekarzem rodzinnym, prezesem Warszawskiego Oddziału Terenowego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.
Co minister zdrowia w nowym rządzie powinien zrobić pierwszego dnia swojego urzędowania?
Michał Sutkowski – Myślę, że początek działania ministra powinien nastąpić znacznie wcześniej. Zanim zostanie powołany na nową lub następną kadencję, powinien – jakkolwiek to zabrzmi naiwnie – mieć jasno spisany, uzgodniony i przedyskutowany plan działania z premierem oraz szefem partii rządzącej. Niezależnie od tego, jaka to będzie partia i kto będzie tym premierem. Ktoś, kto bierze odpowiedzialność za ten resort, musi mieć swój własny, autorski pomysł, ale zatwierdzony przez liderów rządu i parlamentu. A w ogóle najlepiej byłoby, gdyby w kwestii reformowania systemu ochrony zdrowia doszło do porozumienia ponad podziałami.
– Wierzysz w porozumienie polityków?
– Myślę, że jeśli ma dojść do zasadniczych zmian, których potrzebujemy, trzeba zmusić polityków do porozumienia. Z całym szacunkiem do nich uważam, że politycy są najsłabszym ogniwem systemu. Nie są to ani lekarze, ani pielęgniarki, ani eksperci, ani menedżerowie. Politycy mają poglądy na ochronę zdrowia ukształtowaną przez opinii ludzi, z którymi się stykają – pacjentów, lobbystów, działaczy. Te różnorodne opinie tworzą mieszankę, którą politycy wygłaszają jako swoje poglądy i którą kierują się w swoim postępowaniu – samemu nie znając się na rzeczy. Tak naprawdę na palcach jednej ręki można wymienić prawdziwych polityków zdrowotnych, którzy dysponują wiedzą i rozumieją, jak działa system.
– W takim razie co trzeba im doradzić, żeby zaczęli skutecznie zmieniać system na lepsze?
– Klasycznie patrząc, trzeba zadbać o środki finansowe, rozwijać infrastrukturę, budować kadry. Wydaje im się, że diagnoza – co robić – została już postawiona. Możemy się różnić w szczegółach, ale w najważniejszych sprawach jakiegoś zasadniczego sporu nie ma. Koniec z debatami, dosyć gadania. Teraz trzeba wreszcie coś konkretnego zrobić.
– Co konkretnie?
– Finanse, organizacja, jakość i kadry. Taka jest moim zdaniem recepta na dobre zmiany. Przy czym na początku musi być zapewniona pewna kontynuacja. Nie można wywracać do góry nogami wszystkiego, co mamy. Jeśli chodzi o szczegóły – w każdym obszarze są eksperci, którzy tkwią w systemie od lat i dobrze wiedzą, co należy zmienić. Chodzi jednak o to, aby politycy posłuchali ich sugestii zamiast toczyć polityczne wojenki.
– Czy to realne?
– Jeśli opiszemy konkretny program i zaprosimy polityków w świetle kamer, aby go podpisali – to może się uda. Oczywiście wymagałoby to od nich dużej odwagi i wzniesienia się ponad podziały, ambicje, walki partyjne. Ale ci, którzy by tak potrafili zrobić – zasłużą na pomnik!
– Na początku finanse.
– Oceniam, że na ochronę zdrowia potrzebujemy ponad 30 miliardów złotych więcej niż obecnie wydajemy. Aby je pozyskać, trzeba podnieść składkę zdrowotną, zgodnie z dawnymi założeniami do poziomu 11 procent wynagrodzenia. Moglibyśmy ją zwiększać stopniowo, każdego roku o 0,25 procenta. Musimy także zapisać na sztywno, w odpowiedniej ustawie, że wydajemy na zdrowie 6 proc PKB już teraz, a nie za pięć lat. To oznacza podniesienie podatków, ale jestem przekonany, że dałoby się wytłumaczyć wszystkim obywatelom, że to warto zrobić. Dyskusja o zdrowiu pojawiła się w czasie ostatniej kampanii wyborczej, choć niestety zaczęła się pod sam koniec i miała raczej charakter demagogiczny, a nie merytoryczny. Tym niemniej temat zdrowia przebił się do świadomości społecznej i powinniśmy iść tym tropem.
– Zdrowie priorytetem rządu?
– Zdrowie powoli zaczyna nabierać znaczenia dla tej ekipy rządzącej, której kibicuję właśnie dlatego. Od dawna słyszymy postulat, aby minister zdrowia był wicepremierem – to się może kiedyś ziścić. Ale ważne są kolejne, konsekwentne kroki w tym kierunku i realne zmiany, a nie tylko symboliczne.
– Mówiąc o finansach – zacznijmy od POZ. Jesteśmy jedynym krajem w Europie z czystą stawką kapitacyjną.
– Obecnie POZ i transport sanitarny stanowią około 13 proc. wydatków NFZ, podczas gdy na świecie ten poziom wynosi około 20 procent. Tak więc podstawową opiekę zdrowotną należy bez wątpienia dofinansować. Ale zgadzam się, że jakiekolwiek zwiększanie finansowania POZ powinno wiązać się z wprowadzaniem rozwiązań innych niż kapitacja. Muszą się pojawić mechanizmy związane z jakością i akredytacją, a także zróżnicowaniem stawki w zależności od miejsca prowadzenia praktyki. Trzeba wprowadzać instrumenty finansowania określonych zadań, postawionych przed lekarzem POZ. Praktyki POZ trzeba też odbiurokratyzować, tak aby podnieść efektywność finansową.
– Spora część lekarzy POZ nie chce akredytacji, kontroli jakości ani rozliczania efektów swojej pracy…
– To prawda, część kolegów idzie grzbietem gór i nie chce się zagłębiać w problemy. Siedzą i piszą skierowania. Tak też można przetrwać, tylko czy o to chodzi w pracy lekarza? Najgorsze jest to, że tacy koledzy są traktowani przez system jednakowo z tymi, którym zależy, starają się samemu wykonać 85 procent procedur, nie odsyłają pacjentów i mają świetne efekty pracy. Można świetnie pracować bez dodatkowych mechanizmów finansowania i motywowania – ale nie powinniśmy przecież polegać tylko na pasji niektórych ludzi. Rozwiązania systemowe powinny odpowiednią postawę po prostu wymuszać i zapewniać dodatkowe docenianie wysokiej jakości pracy lekarza, aby go do niej zmotywować.
– Co zrobić, aby skrócić kolejki do lekarzy?
– Trzeba wzmocnić POZ oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Dzisiaj jako lekarz POZ nie mogę wysłać pacjenta na badania diagnostyczne, takie jak echo serca, rezonans, tomografia, próba wysiłkowa, Holter i wiele innych w miarę prostych badań. Jeśli za to badanie ma zapłacić NFZ, to muszę pacjenta najpierw skierować do specjalisty. Tymczasem mogę go przecież skierować prywatnie – co dowodzi, że w świetle zasad systemu posiadam odpowiednie kompetencje. Skierowany prywatnie pacjent musi dzisiaj sam zapłacić za swoje badanie. Jeśli otrzymam możliwość skierowania razem z finansowaniem tych badań, to automatycznie przestanę obciążać specjalistów tysiącami niepotrzebnych wizyt, odbywanych wyłącznie w celu otrzymania skierowania na badanie. Zmieniono już zasady w przypadku gastroskopii i kolonoskopii – i działa to świetnie. Lekarz rodzinny może prowadzić pacjentów z cukrzycą czy chorobą Hashimoto, bez konieczności odsyłania ich do specjalisty, trzeba mu tylko umożliwić i zmotywować odpowiednimi wskaźnikami wynagrodzenia.
– Specjaliści przenoszą się do sektora prywatnego, bo tam więcej zarabiają.
– Dlatego trzeba urealnić wycenę porad specjalistycznych. Zwiększenie stawki musi się wiązać z dopływem kadr. Jesteśmy w takiej sytuacji, że musimy zacząć kupować kadry za granicą. Zrobiłbym to w trybie nadzwyczajnym, ponieważ sytuację mamy nadzwyczajną – brakuje lekarzy. W dodatku jest zła dystrybucja tych zasobów kadrowych, które posiadamy. Mamy miejsca, gdzie po prostu dramatycznie ich brakuje, przede wszystkim w sektorze publicznym.
– Czy polskich lekarzy mogą odciążyć farmaceuci, świadcząc opiekę farmaceutyczną?
– Dążenie farmaceutów postrzegam jako próbę wybicia się na niepodległość. Ta niepodległość im się należy. Są wykształconymi specjalistami. Ale też nie powinni „zastępować” lekarza i procedur typowych dla przychodni czy gabinetu. Szczepienia – nie, porady (w odpowiednim pomieszczeniu apteki) – tak, w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia. Inicjowanie leczenia i wypisywanie recept – nie. Recepta farmaceuty w ścisłych nielicznych przypadkach jej braku u pacjenta – tak.
– Dziurę w opiece specjalistycznej łatają szpitale, w efekcie czego wydajemy na nie połowę budżetu NFZ.
– Każdy samorządowiec chciałby mieć szpital pod domem. Szpitali mamy za dużo o co najmniej trzysta placówek. Sieć szpitali trzeba skracać i racjonalizować, przekształcając je w zakłady opiekuńczo-lecznicze, ośrodki dziennej pomocy i środowiskowej. To jest kolejna kwestia, co do której chyba wszyscy się zgadzają, a jednak nie widać zmian. Szpitale funkcjonują nędznie, mają 14 miliardów zadłużenia. Zmiany są potrzebne, mimo iż nie będą to społecznie popularne decyzje.
– Zadłużenie to tylko efekt zbyt dużej liczby szpitali?
– Dostrzegam podejmowanie złych decyzji, brak odpowiedzialności osobowej, przerost formy nad treścią. Jeśli dodamy zbyt niskie finansowanie i brak wsparcia menedżerskiego czy doradczego, brak instytucji które mogłyby pomóc dyrektorowi w restrukturyzacji – to widzimy efekty w postaci słabej sytuacji finansowej i niskiej jakości usług. Ile oddziałów i pracowni stoi pustych, niewykorzystanych – nikt nie potrafi się nimi zająć.
– Szpital powiatowy jest jednak potrzebny na wypadek, kiedy ktoś zachoruje. Idzie wtedy do szpitala, gdzie mu od razu pomogą. Do specjalisty czekałby w długiej kolejce.
– Oczywiście że tak, dlatego zmiany o których mówię muszą być przemyślane i postępować etapami. Przekształcenie kilkuset „niepotrzebnych” szpitali w zakłady opiekuńczo-lecznicze, opiekuńcze czy centra zdrowia dla seniorów – to powinien być zaplanowany i rozłożony na lata proces. Nawiasem mówiąc, propozycja utworzenia w Polsce około trzystu centrów zdrowia dla seniorów jest doskonałym pomysłem, idealnie wpisuje się zarówno w obecną sytuację w systemie, jak i potrzeby społeczne.
– Politycy się odważą na zamykanie szpitali?
– Wymagać to będzie intensywnej komunikacji i edukowania społeczeństwa, wytłumaczenia ludziom, o co chodzi w dokonywanych zmianach i dlaczego są one potrzebne. Nie da się tego zrobić skutecznie w sytuacji walki politycznej, kiedy zamykanie oddziału albo szpitala służy w kampanii wyborczej jako maczuga do okładania przeciwnika – mimo że obie strony zdają sobie sprawę, że to jest docelowo dobra decyzja. Potrzebujemy porozumienia, a jednocześnie odwagi w podejmowaniu decyzji.
– Dla pacjenta liczy się jednak przede wszystkim dostęp do lekarza i dostęp do leku.
– W ostatnich czasach bardzo dużo dobrego zdarzyło się w refundacji leków – jak chociażby bezpłatne leki dla seniorów. Ale nadal jest bardzo dużo do zrobienia. Należy zdecydowanie zwiększyć publiczne wydatki na leki, które mamy bardzo niskie, prawie dwukrotnie niższe niż chociażby inne kraje z naszego regionu. Dotyczy to zwłaszcza leków najnowszych, których refundacja się bardzo opóźnia. A potem skutkiem tego, że polski cukrzyk nie leczy się najnowszymi lekami, jest najwyższy w Europie poziom powikłań.
– Dzieje się tak z przyczyn finansowych.
– No właśnie, wracamy w ten sposób do kwestii dodatkowych funduszy na ochronę zdrowia. Nakłady muszą rosnąć – dużo szybciej niż to się aktualnie dzieje. Zwiększenie budżetu na refundację przełoży się na lepszy dostęp pacjentów.
– Powiedziałeś, że wszystko zostało przedyskutowane i diagnozy postawione. Dlaczego nie ma zmian?
– Tak naprawdę brakuje woli i presji społecznej. Polacy poniekąd przyzwyczaili się do narzekania na służbę zdrowia, a jednocześnie nie lubią zmian. Trzeba też powiedzieć, że wbrew wielu narzekaniom z polską służbą zdrowia nie jest tak źle. Kończy się to w taki sposób, że tkwimy w zawieszeniu. Dryfujemy narzekając, że trzeba byłoby wytyczyć kurs, ale nikt nie chce zabrać się do wioseł. W ostatnim czasie coś się pod tym względem zaczęło dziać. Dostrzegam pewien renesans myśli zdrowotnej, wielu ludzi zaczęło się nad tym problemem głębiej zastanawiać. Resort prowadzi dialog z wieloma środowiskami.
Na razie jednak politycy unikają mocnych decyzji i wtedy też odpowiedzialności, ponieważ każda trudna decyzja niesie za sobą ryzyko spadku popularności. Przepraszam za to, co powiem, ale politycy – poza wyjątkami – pomimo wiedzy, doświadczenia, specjalizacji w zawodach pozamedycznych, są zupełnymi ignorantami w medycynie jako wiedzy i ochronie zdrowia jako systemie jej wdrażania. Nie dziwi mnie to, bo pomimo coraz wyższego poziomu edukacji w całym społeczeństwie jest podobnie.
Michał Sutkowski – lekarz rodzinny, specjalista medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych. Prezes Warszawskiego Oddziału Terenowego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
