Zaangażowałem się w debatę Wspólnie dla Zdrowia, bo chciałem aby udało się przedyskutować pewien konsensus rozwiązań systemowych. Gdybyśmy żyli w świecie idealnym, powinien zostać podpisany ponadpartyjny pakt opisujący najważniejsze kierunki działania. Tak, aby przez kolejne kilkanaście lat, niezależnie od układu politycznego, wprowadzane zmiany były spójne i zmierzały ku sprecyzowanym celom. Nie można uzgodnić wszystkiego, ale zakładam, że można stworzyć dekalog, czyli dziesięć zasad, co do których wszyscy się zgodzą.
– Powiedzmy, że taki dekalog powstanie i wszyscy się pod nim podpiszą. Kto i w jaki sposób mógłby przypilnować, że będzie przestrzegany i wcielony w życie?
– Być może naiwnością jest sądzić, że wszystkie siły polityczne się dogadają i dotrzymają słowa. Dlatego uważam, że to powinna być odpowiedzialność środowisk związanych z ochroną zdrowia. Niech to będą korporacje zawodowe, pielęgniarki, lekarze, organizacje pacjentów i inne środowiska, z którymi każdy minister i każdy polityk musi się liczyć. Zaakceptują one te ogólne zasady, według których system ochrony zdrowia powinien ewoluować i będą pilnowały ich przestrzegania przez decydentów.
– Debata Wspólnie dla Zdrowia toczyła się przez ponad rok. Jakie najważniejsze wnioski można z niej wyciągnąć?
– Najważniejszym wnioskiem jest to, że trzeba opracować całościową wizję systemu ochrony zdrowia. Dotychczasowe strategiczne dokumenty, które powinny określać kształt systemu, maja wiele słabości (np. formułują cele strategiczne, ale w ogóle nie przesądzają jak ma wyglądać kształt systemu ochrony zdrowia, jak ma być on finansowany, jakie mają być role, zadania i relacje poszczególnych jego uczestników) albo właśnie kończą swoją ważność. Dlatego potrzebujemy nowego strategicznego dokumentu na najbliższe lata typu „White Policy Paper”, który Polska i tak musi opracować na potrzeby najbliższej siedmioletniej perspektywy unijnej. Przebieg naszych konferencji i wnioski z debaty – to może być przyczynek do stworzenia tego strategicznego dokumentu. Siedem lat to zresztą zbyt krótki okres na przebudowanie naszego systemu. Ale mamy realną szansę, aby wiele w tym czasie dokonać i właśnie w tym celu powinniśmy wykorzystać fundusze unijne. Dotychczas były one wykorzystywane nie do końca właściwie. Sfinansowaliśmy dzięki nim różne inwestycje. Na pewno było to potrzebne ale projekty nie do końca były ze sobą spójne, a czasami wręcz wzajemnie sprzeczne. W części trafiły do podmiotów, które w ogóle nie powinny dalej funkcjonować, ponieważ nie spełniają wymogów lub z punktu widzenia map potrzeb zdrowotnych nie są potrzebne. Według mojej wiedzy Komisja Europejska ma podobny punkt widzenia i chciałaby, aby fundusze, które otrzyma Polska w nadchodzącej perspektywie budżetowej, posłużyły w większości do sfinansowania przebudowy systemu.
– A bardziej szczegółowe wnioski?
– Wartością jest, że dyskutowano wiele tematów, od których się zwykle ucieka – jak choćby ubezpieczenia dodatkowe, współpłacenie, nowe zawody medyczne, zamknięcie części szpitali i dopasowanie ich do profilu zmieniających się potrzeb. Była to szeroka dyskusja środowiskowa, w której uczestniczyło bardzo wiele osób wywodzących się z rozmaitych organizacji i obszarów. Nie wszystko było oczywiście idealne, ale rozmawialiśmy w szerokim gronie o tematach, z którymi trzeba się zmierzyć, czy nam się to podoba, czy nie.
– Zacznijmy od zwiększenia nakładów na zdrowie.
– Jak pokazuje historia, samo dorzucenie pieniędzy do systemu nie przynosi poprawy z punktu widzenia pacjenta. Dla mnie najważniejsze jest, abyśmy pamiętali, że systemu nie tworzymy dla lekarzy, dla szpitali czy dla firm – tylko dla pacjenta. Deklaratywnie niby wszyscy o tym mówią, ale jednocześnie w realnych działaniach często się o tym zapomina.
– Gdybyśmy mieli przebudowywać system – od czego trzeba zacząć?
– Z całą pewnością od zdrowia publicznego. W tym obszarze działania niewiele kosztują, a przynoszą potężne efekty. Co prawda nie przynoszą ich szybko, ale stanowią najlepszą inwestycję. Uchwalona kilka lat temu ustawa – to dobry zaczątek, ale mamy problemy na etapie wykonawczym. Należałoby powołać jeden wspólny organ, który to skoordynuje, a stanowić będzie połączenie tych instytucji, które mamy obecnie.
– Potrzebne są nowe instytucje?
– Myślę, że przede wszystkim należałoby powołać obok ministerstwa zdrowia i NFZ osobną agencję do spraw zdrowia, która prowadziłaby wszystkie działania wykonawcze, poczynając od zdrowia publicznego, przez kwestie jakości, bezpieczeństwa, rejestracji i tak dalej. Ministerstwo powinno być ogólnym regulatorem, twórcą prawa i zajmować się kwestiami strategicznymi. Nie powinno mieć szczegółowych kompetencji wykonawczych. Z tego typu zadań nie jest w stanie się dobrze wywiązać. Należałoby także stworzyć jeden budżet na cele zdrowia publicznego na poziomie centralnym. Jednocześnie wiele działań powinno zostać przeniesione na poziom niższy, czyli województw oraz powiatów. Trzeba byłoby jednak zadbać o koordynację i opracowanie wzorów programów, z których samorządy mogłyby korzystać bez opracowywania wszystkiego od podstaw.
– Samorządy wydają ponad 4 miliardy złotych rocznie na programy zdrowotne.
– I chwała im za to, ale na pewno można te pieniądze wydać lepiej, przygotować skuteczniejsze działania. Aby im pomóc, przydałaby się biblioteka programów i rozwiązań do wyboru, gotowych do zastosowania w zależności od potrzeb. W zakresie zdrowia publicznego bezwzględnie należy też unowocześnić kalendarz szczepień, wprowadzając szczepienia przeciwko wirusowi ludzkiego brodawczaka (HPV) – z początku być może dobrowolne, ale docelowo jako obowiązkowe. Nie ma lepszej interwencji w odniesieniu do raka szyjki macicy niż szczepienia.
– Kolejne priorytety, poza zdrowiem publicznym?
– NIewątpliwie ważne jest zarządzanie ochroną zdrowia. Zarządzanie wszystkim z poziomu centralnego jest po prostu zbyt skomplikowane, aby było efektywne i przyniosło powodzenie. Dlatego część decyzji powinniśmy przenieść na poziom województw. Obarczanie tym wyłącznie samorządów byłoby zbyt daleko idące, zrodziłoby konflikt interesów, ponieważ posiadają swoje szpitale i zawsze będą zainteresowane przede wszystkim ich sytuacją. Widzieliśmy to przy dotychczasowym wykorzystywaniu środków unijnych, o którym decydował samorząd, a które w znacznej mierze trafiały właśnie do podmiotów samorządowych. Dlatego potrzebna jest współpraca z administracją rządową – na przykład w postaci wojewódzkich rad zdrowia albo wojewódzkich komitetów koordynujących, w których zasiadaliby przedstawiciele głównych zainteresowanych stron. Dzisiaj widać wyraźnie, że rozdrobnienie własności szpitali było błędem. Nie można przez to koordynować działania systemu.
– Ale czy możliwe są odgórne zmiany własnościowe szpitali?
– Odbieranie szpitali powiatom i przekazywanie ich innym instytucjom czy wręcz ich nacjonalizacja są moim zdaniem mało realne. Widzę to tylko jako proces dobrowolny, który dzieje się tam, gdzie prowadzenie szpitala przez samorząd jest zbyt kłopotliwe, mamy do czynienia ze stałym zadłużeniem i brakuje realnych szans na zmianę tej sytuacji. Wówczas właściciel, na przykład powiat, mógłby zdecydować o oddaniu szpitala w ręce sejmiku wojewódzkiego – choćby tylko zarządzania nim, bez zmian własnościowych. Do prowadzenia procesów restrukturyzacji trzeba byłoby utworzyć odpowiednią agencję publiczną, ponieważ nie chodzi tylko o dofinansowanie szpitali, ale przede wszystkim o pomoc w zarządzaniu i opracowaniu planów naprawczych. Dodatkowe pieniądze, pożyczki – bez innych działań naprawczych, nie rozwiążą problemów. Warunkiem ich otrzymania powinno być przyjęcie programu zmian i restrukturyzacji. Należy jednak założyć, że w efekcie tego procesu liczba szpitali się zmniejszy, a w każdym razie zmieni się rola niektórych z nich. Nie mówimy o prostej likwidacji, ale raczej o przekształceniu w jednostki opieki długoterminowej, rehabilitacji i szybkiej diagnostyki. Generalnie należy doprowadzić do współpracy szpitali powiatowych z medycyną ambulatoryjną (AOS i POZ) tworząc system powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego (PZZ), co było jednym z wniosków płynących z debaty Wspólnie dla Zdrowia.
– Szpitali w Polsce mamy zbyt dużo.
– Podsumowanie pierwszego okresu działania sieci szpitali stwarza okazję do podsumowania jej efektów i wyciągnięcia wniosków. Przed rozpoczęciem kolejnego etapu działania kształt sieci musi zostać zaktualizowany. Wiem, że to jest politycznie trudne, ale zdecydowanie potrzebne. Widać, że niektóre szpitale są w złej kondycji. Wiąże się to, przynajmniej częściowo, z faktem, że jest ich zbyt dużo i po prostu dla wszystkich nie starcza finansowania. Jak pokazują statystyki, Polska ma zdecydowany nadmiar łóżek ostrych krótkoterminowych, a zdecydowany niedobór tych długoterminowych. Nie mówię więc o zamykaniu szpitali, ale o ich przekształcaniu w placówki opieki długoterminowej oraz budowaniu wokół szpitali powiatowych całej infrastruktury centrów powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego, prowadzących także diagnostykę, rehabilitację, usługi opiekuńcze. W ramach sieci równie ważne jest uzgodnienie profilu medycznego pobliskich oddziałów, aby sąsiednie powiaty potrafiły się porozumieć i koordynować zakresy działania swoich placówek, unikając niepotrzebnego dublowania świadczonych usług, oczywiście poza zakresami podstawowymi (interna, pediatria, częściowo chirurgia ogólna oraz ginekologia z położnictwem).
– Aby do tego doszło potrzebna jest koordynacja ponad powiatami.
– Powiaty same tego nie zrobią, musi funkcjonować koordynacja na poziomie wojewódzkim i dotyczyć nie tylko działania szpitali, ale znacznie szerszego zakresu, chociażby kupowania świadczeń medycznych, planowania inwestycji. Należy stworzyć na poziomie województw pośredni organ zarządczy, który miałby dość daleko idące uprawnienia, ale oparte o regulacje przygotowane przez MZ. Przekształcenie sieci szpitali musi odbyć się w oparciu o obiektywne i z góry ustalone kryteria, a nie być wynikiem przetargów politycznych.
– Innym problemem jest zadłużenie szpitali utrzymujące się od wielu lat. Gdzie szukać przyczyn – czy tylko w zaniżonej wycenie świadczeń?
– Niewłaściwa wycena jest jedną z przyczyn, ale ona nie dotyczy wszystkich świadczeń. Drugim problemem jest nadmierna liczba szpitali i konkurencja wszystkich ze wszystkimi generująca wiele patologii, także w zakresie kadr medycznych. Zapewne gdybyśmy pokroili tort na mniej kawałków, okazałoby się że ta mniejsza liczba szpitali się bilansuje. W Europie Zachodniej od lat obserwujemy trend do zmniejszania liczby placówek szpitalnych (Dania, Holandia, itd.). Oczywiście, jeśli zaczęlibyśmy iść tą drogą, to równocześnie musielibyśmy zmieniać system opieki w kierunku wzmocnienia opieki ambulatoryjnej i poprawy jej wyposażenia, a także zwiększenia jej kompetencji. Dotyczy to także oddziałów zabiegowych i diagnostycznych prowadzonych w trybie jednodniowym. Póki co tego nie robimy.
– Wydajemy na szpitale połowę budżetu NFZ.
– To jest bardzo dużo. Dla przykładu w USA jest to poziom 30-40 procent, bliżej trzydziestu. Należałoby dokonać obiektywnej oceny wszystkich placówek i niektóre z nich przekształcić w zakłady prowadzące inne formy opieki. Nie wchodzi w grę odbieranie własności szpitali, a jedynie ich przemiana albo dobrowolne pozbycie się przez samorządy lokalne tych, które źle funkcjonują i się nie bilansują, lub ewentualnie dobrowolne zrzeszanie się szpitali w większe jednostki (takie konsorcja są normą w USA i wielu krajach Europy zachodniej). Tego typu inicjatywy na szczęście już się pojawiają. Natomiast, niezależnie od powyższych działań dobrowolnych, w szczególnych przypadkach, kiedy jakaś jednostka lub niektóre jej oddziały nie spełniają obowiązujących kryteriów (które winny być ściśle określone), powinny po prostu wypaść z sieci. Mamy, na przykład, za dużo oddziałów położniczych czy chirurgii ogólnej. Staje się to coraz większym problemem także ze względu na braki kadrowe.
– Tak w sumie miało być.
– Sieć szpitali jest potrzebna właśnie po to, aby istniejące zasoby dopasować nie do potrzeb polityków, tylko do map potrzeb zdrowotnych. Nie ma innej drogi niż przekształcenie części szpitali, ale podkreślam raz jeszcze, że decyzje muszą być podejmowane obiektywnie, według z góry ustalonych i z żelazną konsekwencją przestrzeganych kryteriów. Trzeba założyć, że szpital powiatowy obejmuje swoją opieką określoną liczbę osób mieszkających na tym terenie. Jeśli populacje pod opieką sąsiadujących ze sobą szpitali są zbyt małe, jeden z nich powinien zostać przekształcony, np. w placówkę opiekuńczą czy rehabilitacyjną. Myślę, że warto pracować nad tworzeniem ośrodków, które koordynowałyby opiekę społeczną i zdrowotną nad seniorami na poziomie powiatów. Szpitale powiatowe – to naturalne miejsce na siedzibę takich centrów opieki senioralnej.
– Ambulatoryjna opieka specjalistyczna?
– Trzeba zgrać działania AOS i POZ, które dzisiaj funkcjonują osobno. Potrzebne są dwa rodzaje przychodni specjalistycznych. Gdybyśmy mieli inne zwyczaje pacjentów, mógłbym sobie wyobrazić system, w którym AOS działa wyłącznie przy szpitalach – tak jest na przykład w Szkocji. Tam podstawowa opieka zdrowotna działa doskonale, leczy niemal wszystko i do przychodni specjalistycznych kieruje tylko tych pacjentów, którzy naprawdę tego wymagają. U nas nie da się zmienić z dnia na dzień przyzwyczajeń, według których z chorobą trzeba iść „do specjalisty”. Dlatego powinny u nas funkcjonować dwa rodzaje AOS – przy szpitalach oraz jako osobne przychodnie. Przychodnie przyszpitalne powinny służyć do kwalifikacji pacjentów do leczenia szpitalnego, opieki po hospitalizacji oraz leczenia najtrudniejszych przypadków i chorób rzadkich. Natomiast drugi rodzaj przychodni specjalistycznych powinien ściśle współpracować z POZ.
– Tylko jak do tego doprowadzić?
– Należy w mojej opinii zacząć od opracowania przez towarzystwa naukowe wytycznych diagnostyki i leczenia najpopularniejszych schorzeń dla POZ i zdefiniowania ścieżek pacjentów. W ten sposób określimy, którzy pacjenci i w jakiej sytuacji są kierowani do AOS. Jednocześnie należy uwolnić pulę wizyt pierwszorazowych u specjalistów i lepiej je wycenić, tak aby pacjent mógł się możliwie szybko dostać na wizytę. Kolejne wizyty powinny być wycenione niżej. Ewentualnie można stworzyć premie finansowe dla AOS za przekazanie pacjenta do opieki podstawowej, a dla POZ za wzięcie tego pacjenta pod swoją opiekę. Lekarz POZ musi mieć poszerzony katalog badań, które może zlecić i odpowiedni do tego budżet powierzony, którego nie można wykorzystać na inne cele. Ale żeby to wszystko działało – lekarz POZ nie może być wynagradzany na zasadzie czystej składki kapitacyjnej. To jest system antymotywacyjny, nie spotykany w innych krajach europejskich. Kapitacja powinna wynosić 50-60 proc. wynagrodzenia za podstawową opiekę zdrowotna, a pozostała część musi wynikać z podejmowanych działań, profili pacjentów, efektywności itd. Warunkiem powodzenia powyższych działań jest budowa systemu wymiany informacji medycznej pomiędzy POZ i AOS, a także szpitalami powiatowymi (w ramach PZZ).
– Czyli coś za coś?
– Jestem za tym, aby POZ otrzymywał więcej pieniędzy – ale za konkretne działania, a nie w formie prostego podnoszenia stawki kapitacyjnej. Warto zauważyć, że w ostatnich latach podstawowa opieka zyskała finansowo relatywnie więcej niż inne obszary. POZ był beneficjentem zwiększania nakładów finansowych na zdrowie. Można to utrzymać – ale jeszcze raz powtórzę, w zamian za określone działania. Lekarze POZ powinni na przykład otrzymywać dodatkowe pieniądze za koordynowanie opieki nad pacjentami – jeśli chcemy, aby ta koordynacja rzeczywiście miała miejsce – a jednocześnie powinni być z niej rozliczani. Warto też o pomyśleć o doposażeniu POZ w możliwość wykonania na miejscu prostych testów diagnostycznych czy np. uproszczonego badania USG.
– Dofinansowania wymaga także opieka specjalistyczna.
– Aby dokonała się ambulatoryzacja opieki, a więc jej przeniesienie na niższy od szpitalnego poziom, ambulatoryjne procedury specjalistyczne muszą być lepiej wycenione. Wiele z nich jest dzisiaj tak słabo opłacanych, że ich wykonywanie nie ma sensu z punktu widzenia finansowego. Często pacjenci są hospitalizowani tylko dlatego, że ta sama procedura wykonywana w warunkach szpitalnych jest znacznie lepiej wyceniona niż w AOS. Mamy też do czynienia z niepotrzebną duplikacją świadczeń, kiedy pacjent jest przesyłany z oddziału do oddziału, jego pobyt rozliczany w wielu miejscach, a właściwą opiekę otrzymuje dopiero na końcu. Tymczasem w systemie amerykańskim, gdzie koszty są mocno kontrolowane, szpital otrzymuje premię finansową, jeśli szybko odeśle trudny przypadek, z którym nie jest w stanie sobie poradzić, do placówki o wyższym stopniu referencyjności. U nas wykonuje się wtedy jakieś badania, które są niskiej jakości i potem w kolejnych miejscach pobytu pacjenta są powtarzane, często wielokrotnie.
Ze zmianami w opiece ambulatoryjnej muszą też być skorelowane zasady działania oddziałów ratunkowych. Powinniśmy ograniczyć liczbę szpitali działających „na ostro” – bo nieporozumieniem jest sytuacja, w której każdy szpital musi dyżurować. Utrzymywanie wszystkich jednocześnie w gotowości generuje ogromne i niepotrzebne koszty, a przy obecnych brakach personelu staje się wręcz niewyobrażalnym wyzwaniem.
– Czy zmiany, o których mówimy, mogą doprowadzić do skrócenia kolejek, co w sumie dla pacjentów jest najważniejsze?
– Przeniesienie części świadczeń do POZ i lepsza wycena wizyt pierwszorazowych w AOS oraz uwolnienie ich puli powinny mieć bezpośredni wpływ na poprawienie dostępności do lekarzy specjalistów. Ale kolejki nie wynikają wyłącznie z braku pieniędzy. Problemem jest i to, że w systemie publicznym specjalistów pracuje coraz mniej. Na dzisiejszych zasadach nie jesteśmy w stanie obsłużyć populacji pacjentów.
– Skoro specjaliści odchodzą do sektora prywatnego, to w tej sytuacji może pieniądze powinny pójść za nimi, w formie finansowania lub dofinansowania wizyt.
– Są kraje, w których taki system działa, przynajmniej częściowo. Plany ubezpieczeniowe zawierają listy świadczeń finansowanych w całości, a jednocześnie zakładają dopłaty za świadczenia spoza określonego standardu. Problem polega na tym, że NFZ płaci za wizytę znacznie niższą stawkę niż wynosi cena usługi w prywatnych przychodniach. Dlatego bardziej myślałbym o uwolnieniu systemu dopłat, kiedy NFZ na przykład zwracałby pieniądze równe kwocie, którą płaci zgodnie z kontraktem. Pacjent, który się zdecyduje, żeby pójść na wizytę prywatnie, dopłacałby różnicę. Można byłoby nad tym pomyśleć, podobnie jak nad systemem dopłat do wyrobów medycznych ponad określony w pełnej refundacji standard czy uldze podatkowej na uzasadnione wydatki medyczne.
– Działa taki system w lekach i.. działa.
– Tak, przećwiczyliśmy i działa. Co ciekawe, wszyscy mówią, że u nas jest bezpłatne leczenie – a przecież płacimy za leki. Dlatego moim zdaniem system współpłacenia moglibyśmy przetestować w niektórych obszarach, gdzie mamy do czynienia z brakiem specjalistów, czas oczekiwania jest szczególnie długi i brakuje innych rozwiązań.
– Tylko musimy mieć do tego zebrane dane.
– Odpowiednia sprawozdawczość i analizowanie danych są warunkiem powodzenia. Zwłaszcza jeśli mówimy o ścisłej współpracy i koordynacji opieki podstawowej oraz ambulatoryjnej. Trzeba zbudować system gromadzenia i wymiany informacji medycznej. Od tego należałoby tak naprawdę zacząć. Żeby nie budować zbyt rozległych i skomplikowanych systemów informatycznych, warto iść w takim kierunku myślenia, że to pacjent jest właścicielem swoich danych i decyduje, komu je udostępni.
– Czy dobrym kierunkiem myślenia jest wyznaczanie standardów leczenia przez ministerstwo?
– Istnieje takie poczucie i nacisk ze strony wielu środowisk, żeby standardy były ogłaszane przez ministerstwo, ponieważ dzięki temu mają większą moc i łatwiej je egzekwować. Uważam jednak, że to nie jest właściwy kierunek myślenia. Standardy są tak skomplikowane i ich opracowywanie trwa tak długo, że w trakcie przygotowywania zaczynają się dezaktualizować. To jest bardzo skomplikowane i złożone zadanie. Mogę zrozumieć, że ministerstwo zabiera się do tworzenia standardów organizacyjnych. Ale jeśli mówimy o wytycznych leczenia – to powinny się tym zajmować towarzystwa naukowe, a ministerstwo mogłoby im dawać swoją aprobatę lub zalecenie – działając „na miękko”, bez nadawania im postaci prawnych dokumentów i procedury urzędowej. Towarzystwa naukowe powinny też dostosowywać międzynarodowe standardy do tego, co jest w Polsce realnie możliwe i medycznie uzasadnione w oparciu o mocne dowody.
– Czyli dla ministerstwa rola strategiczna, rola arbitra zamiast wykonawstwa.
– Jestem przeciwnikiem tworzenia bardzo szczegółowych ustaw. Nie tędy droga. Powinniśmy tworzyć ustawy, które zawierają możliwie ogólne zapisy tworzące ramę prawną do działań. Dobrym przykładem jest strategia onkologiczna: powstała ustawa, licząca kilka stron, która określa ramy dla zbudowania strategii – ale sama strategia już nie będzie miała formy ustawy. Na tej samej zasadzie należy określić proces tworzenia i aprobowania standardów, a reszta powinna się dziać już poza ustawami czy rozporządzeniami.
– Jeśli mówimy o onkologii, to jak postępuje wdrażanie KSO?
– Pilotaż nie trwa jeszcze na tyle długo, aby można go było w pełni ocenić. Na pewno aktualne rozproszenie leczenia, w którym każdy ośrodek może robić wszystko, jest fatalne i prowadzi do złych wyników leczenia. Musi nastąpić centralizacja i ograniczenie liczby ośrodków, szczególnie tych zabiegowych, w oparciu o kryteria ustalone przez towarzystwa naukowe we współpracy z konsultantami krajowymi. Na początku mogą to być kryteria ilościowe, skoro nie dysponujemy danymi jakościowymi. Zbieranie danych jest fundamentem dla podejmowania decyzji, ale chcę podkreślić, że zakres zbieranej informacji nie może być zbyt szeroki. Nie nakładajmy na ośrodki nierealistycznych, zbyt obszernych obowiązków gromadzenia i przekazywania danych. Zbierajmy tylko to, co jest najważniejsze – ten zakres również powinien zostać zdefiniowany przez towarzystwa naukowe we współpracy z płatnikiem. Natomiast każdy ośrodek, który otrzymuje certyfikację i prowadzi leczenie onkologiczne, powinien bezwzględnie raportować określone dane. Kiedy powstanie rzetelny system zbierania danych ilościowych, wówczas dopiero będziemy mogli zdefiniować kryteria jakościowe. Z kolei chemioterapię powinniśmy przybliżyć do pacjentów i w miarę możności realizować ją ambulatoryjnie.
– Kto powinien prowadzić rejestry?
– Najlepszym rozwiązaniem byłoby, aby wszystkie rejestry prowadziła jedna instytucja – czyli ta centralna agencja, o której mówiłem. Dzięki jej istnieniu mielibyśmy trzy filary systemu: płatnika publicznego zajmującego się finansami, ministerstwo tworzące ramy prawne oraz strategię systemu (czyli regulatora) i jego ramię wykonawcze w postaci Państwowej Agencji Zdrowia. W agencji skupiałyby się zdrowie publiczne, jakość, bezpieczeństwo, rejestry, nadzór nad instytutami, ewentualnie także rejestracja leków. Zdrowie publiczne mogłoby się ewentualnie znaleźć pod egidą innego urzędu (Państwowej Agencji Zdrowia Publicznego) powstałej z połączenia inspekcji sanitarnej i NIZP-PZH.
– Czyli PAZ zajęłaby się ewentualnie także wdrażaniem polityki lekowej.
– W obszarze leków mamy dziś z jednej strony nadmiar refundowanych generyków, z drugiej ograniczenia w dostępie do leków innowacyjnych oraz nie działający program wczesnego dostępu do terapii tzw. compassionate use i ogromne prywatne wydatki ponoszone suplementy diety o nieudowodnionej skuteczności oraz leki OTC. Kanał wykorzystywania nowych terapii trzeba udrożnić. Powinniśmy w tym celu szeroko wprowadzać elementy dzielenia ryzyka, na podstawie rejestrów wykazujących efekty leczenia, czyli tzw. managed entry agreements.
– Iść włoską ścieżką.
– Wprowadziłbym także podatek Garattiniego, czyli od działań marketingowych firm farmaceutycznych, w odniesieniu do leków, preparatów OTC oraz suplementów diety. Byłoby to dodatkowe źródło zasilające budżet oraz racjonalizujące działania w ochronie zdrowia służące finansowaniu innowacyjnych terapii, np. za pośrednictwem Agencji Badań Medycznych. Myślę, że część wpływów z tego podatku mogłaby także posłużyć do stworzenia specjalnego funduszu finansującego działalność organizacji pacjenckich, na wzór systemu finansowania partii politycznych. Dzięki temu stałyby się one niezależne od firm farmaceutycznych i zyskały silniejszą pozycję w systemie, co jest bardzo potrzebne.
– Gdyby wskazać strategiczny kierunek zmian w systemie ochrony zdrowia…
– Nie unikniemy połączenia systemu ochrony zdrowia i systemu opieki społecznej. Te usługi stają się coraz bardziej ze sobą powiązane, w miarę jak społeczeństwo się starzeje i wydłuża się życie obywateli. Dlatego docelowo powinno powstać ministerstwo polityki zdrowotnej i społecznej. Kiedyś tak już było; być może etap rozdziału tych obszarów był nieunikniony i pozwolił sprofesjonalizować ochronę zdrowia i usługi społeczne, kontraktować, finansować i oceniać te świadczenia. Ale teraz przychodzi pora na integrację. Na pewno nie wydarzy się to z dnia na dzień i ten proces będzie trwał kilka lat, ale nastąpi. Tak się zresztą dzieje w większości krajów. Początkiem powinna być integracja baz danych ZUS i NFZ, współdziałanie tych instytucji i współpraca pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w wielu innych obszarach, np. opieki geriatrycznej. Przykładem niepotrzebnego rozproszenia jest rehabilitacja, na którą pieniądze idą z wielu różnych źródeł, przez co nikt nie widzi dublowania wydatków i nadużyć. Podobnie jest z medycyną sanatoryjną, która powinna zostać przekształcona w kierunku rehabilitacji, a na którą przeznaczamy rocznie ponad 700 milionów złotych.
– W paru miejscach systemu zaszły jednak pozytywne zmiany, na przykład w kardiologii. Czemu je zawdzięczamy?
– Zainwestowaliśmy wielkie pieniądze w wycenę świadczeń i dofinansowanie infrastruktury. Natomiast ten sukces niestety nie jest taki oczywisty. Jest dobrze w leczeniu zabiegowym, na przykład ostrych incydentów wieńcowych. Z drugiej strony efektem niepożądanym było wystąpienie nadwykonalności procedur (wywołanej wysoką ich wyceną), jak i niekontrolowany rozwój ośrodków kardiologii interwencyjnej, i na to mamy niestety twarde dowody. Relatywnie dużo pieniędzy przeznaczono na leczenie zabiegowe, a jednocześnie niedofinansowane pozostały: leczenie niewydolności serca, odpowiednio szeroki dostęp do konsultacji kardiologicznych czy oddziałów szpitalnych, rehabilitacja kardiologiczna oraz profilaktyka wtórna. Spadła nam zatem śmiertelność wczesna w zawałach serca, ale śmiertelność późna (powyżej roku) poprawiła się nieznacznie.
– Po drugiej stronie stoi, a właściwie leży, neurologia. Czemu tam nie ma pozytywnych zmian?
– Neurologia jest rzeczywiście takim niechcianym dzieckiem systemu i nie wiem, jakie są tego przyczyny. Potrzebuje ona takiej rewolucji, jaka nastąpiła w kardiologii i jaka teraz zachodzi w onkologii. Na pewno konieczne jest uznanie, że choroby mózgu stanowią cywilizacyjnie ogromnie ważny problem, który na dodatek generuje wielkie koszty dla społeczeństwa. Traktując łącznie neurologię i psychiatrię trzeba powiedzieć, że wymagają one gruntownej przebudowy. W psychiatrii zaczęły się już zmiany w kierunku budowy systemu opieki środowiskowej, mam nadzieję że przyniosą korzyści i będą konsekwentnie wdrażane. W podobny sposób musimy myśleć o tworzeniu centrów opiekuńczych dla osób chorych neurologicznie, koordynować opiekę nad nimi na poziomie lokalnym, jak i poprawić dostęp do nowych terapii, a także usprawnić działanie sieci ośrodków udarowych. Nie potrafię też zrozumieć, na czym polegają trudności z przebiciem się środowiska neurologicznego do świadomości społecznej i do świadomości decydentów.
– Dlaczego pewne rzeczy, o których eksperci mówią od lat, że są potrzebne, mimo wszystko się nie dzieją?
– Zwykle blokują je ci, dla których te zmiany byłyby niekorzystne. W systemie mamy wiele bardzo silnych grup interesów, które otwarcie nie sprzeciwią się proponowanym rozwiązaniom, ale jednak pilnują, aby do nich nie doszło. Poza tym każda zmiana wiąże się z ryzykiem. Wiele osób (polityków czy urzędników) uważa, że bezpieczniej jest trwać w niedoskonałym systemie, który dobrze znamy, zamiast narażać się na ryzykowne zmienianie zasad gry, na którym można coś stracić. Inercja jest w opinii wielu najbezpieczniejsza. Takie podejście nie bierze jednak pod uwagę ogromnych wyzwań jakie nas czekają.
– Ale jednak trzeba zmieniać ten nasz system. Od czego zacząć?
– Najważniejsze są zmiany w POZ oraz w szpitalach. I w AOS… Trzeba zmienić cały układ, nie mogę wskazać jednej pojedynczej zmiany, która naprawi system. Na przykład, aby poprawić sytuację na SOR-ach, które jak w soczewce ogniskują kłopoty z polska ochroną zdrowia, trzeba objąć działaniami naprawczymi wiele innych elementów systemu, w tym zreformować Nocną i Świąteczną Opiekę Lekarską poszerzając ją o element ambulatoriów zabiegowych w niektórych miejscach. Należy też przedyskutować jej usytuowanie. Realizacja koncepcji PZZ daje na to szansę. Nie można też zapominać o kadrach. Należy wreszcie zająć się sposobami płatności za świadczenia medyczne odchodząc od prostych modeli płatności za usługę (fee for service) i czystej kapitacji na rzecz modeli opartych na wyniku zdrowotnym, a więc płatności pakietowych czy płacenia za efekt opieki. Na koniec pomyśleć trzeba o nowych formach dofinansowania ochrony zdrowia w postaci ulgi podatkowej, dodatkowych ubezpieczeń, płatności za usługi ponadstandardowe, podatku Garattiniego, czy nawet wzrostu składki zdrowotnej.
Podkreślam, moim zdaniem, aby poradzić sobie ze skomplikowanym zadaniem poprawy polskiego systemu ochrony zdrowia, najważniejsze jest wyznaczenie głównych kierunków jego przebudowy i odpowiednie wykorzystanie do tego środków finansowych z nowej perspektywy unijnej. Dlatego na początku potrzeba przygotować strategiczny dokument opisujący wizję docelową polskiej ochrony zdrowia – nowy biały dokument, czyli White Policy Paper.
– Dziękuję za rozmowę.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mzdrowie
