Piotr Ciompa: klucz do reformy służby zdrowia leży w przełamaniu nieufności społecznej

– Najważniejszym warunkiem powodzenia jest kapitał zaufania społecznego. Pozornie mamy zgodę co do pewnego minimum zmian, które są potrzebne. Ale nie zdołamy ich wprowadzić, jeśli nikt nikomu nie ufa. Druga kwestia – to uszanowanie społecznej roli szpitala, o której mówiłem. Trzeba ją uwzględniać przy podejmowaniu trudnych decyzji i  działań, które mają wpływ na lokalną społeczność. Warunkiem powodzenia jest też stabilne wsparcie polityczne – mówi Piotr Ciompa, były dyrektor Wojewódzkiego Szpitala im. św. Ojca Pio oraz Szpitala Miejskiego w Przemyślu.

– Udało się Panu przeprowadzić dość rzadką w naszym kraju operację, a więc połączenia dwóch szpitali samorządowych.

– Byłem odpowiedzialny za połączenie Wojewódzkiego Szpitala im. św. Ojca Pio ze Szpitalem Miejskim w Przemyślu (dawnym 114. Szpitalem Wojskowym) oraz dużą przychodnią – Obwodem Lecznictwa Kolejowego w Przemyślu.

– Operacja trwała kilka lat.

– Pracowałem 4,5 roku. Proces był celowo rozłożony na dłuższy okres, aby dokonał się przy akceptacji lokalnej społeczności. Formalne połączenie nastąpiło w kwietniu 2017 roku, natomiast “docieranie” całego mechanizmu trwa do dzisiaj.

– Łączenie i likwidowanie szpitali to operacja politycznie ryzykowna.

– Trzeba cofnąć się do chwili, kiedy MON wycofywał się z prowadzenia niektórych szpitali. Było to w czasie, gdy zmianom własnościowym w służbie zdrowia towarzyszył klimat “biznesu do zrobienia”. Miasto Przemyśl przejęło szpital wojskowy i utworzyło w 2013 roku miejską placówkę. To był błąd, ponieważ miejski samorząd nie miał ani kompetencji, ani – przede wszsytkim – zasobów finansowych. Szpital był mały, słabo wyposażony, ale z bardzo dobrą i zdyscyplinowaną załogą. Mieścił się w parku, w zabytkowych murach pamiętających cesarza Franciszka Józefa. Pracowałem w pokoju, który był kiedyś  gabinetem komendanta Twierdzy Przemyśl, i w którym skazywany był na śmierć – według powieści Jaroslava Haska – wojak Szwejk. Koszty – które udało się wyodrębnić – utrzymywania tych budynków, wynosiły ponad dwa miliony rocznie, a w rzeczywistości więcej. Niezbędne inwestycje budowlane szacowane były na ponad 25 mln. zł. To była śmierć finansowa dla budżetu miasta.

– Klimaty szwejkowskie obowiązywały?

– Zdarzało się. Zaraz po rozpoczęciu pracy odebrałem telefon od wpływowego, lokalnego przedsiębiorcy. Poprosił, aby przetrzymać w szpitalu na zabiegu planowym kilka dni dłużej pewnego pacjenta, któremu opóźniał się z wykonaniem usługi. Wypisany ze szpitala pacjent mógłby sprawić kłopot. Jakieś dodatkowe zabiegi czy diagnostyka, albo np. popularna w historii o Szwejku lewatywa – i kłopot byłby z głowy… Tak się złożyło, że rzeczywiście hospitalizacja przeciągnęła się z powodu powikłań, ale wtedy zrozumiałem jedną zasadniczą rzecz – że szpital stanowi bardzo ważny element lokalnej społeczności, a ja – nie pisząc się na to – zostałem nie tylko menedżerem, ale i lokalnym notablem.

– Na przejęciu szpitala nikt biznesu nie zrobił, a dla miasta stał się tylko ciężarem?

– Samorządowcy myśleli, że przejmują kurę znoszącą złote jaja. Okazało się, że kura żre jak smok i w ogóle się nie niesie. Dlatego wkrótce potem, kiedy doszło do zmiany koalicji rządzącej miastem, nowe władze chciały sytuację uzdrowić. Pomysł połączenia tych dwóch szpitali pojawiał się już wcześniej, ale nagle stało się to możliwe, ponieważ po raz pierwszy od dłuższego czasu sejmikiem wojewódzkim i miastem współrządziła ta sama partia. Doszło do porozumienia władz województwa i miasta.

– Czyli polityczne zaufanie było warunkiem porozumienia.

– Absolutnie tak, w innej sytuacji byłoby to niemożliwe – bez wzajemnego zaufania, bez porozumienia politycznego nigdy by się nie udało tej racjonalnej decyzji podjąć ani wcielić w życie.

– Miasto oddało swoją placówkę województwu, chociaż to szpital wojewódzki był w gorszej sytuacji finansowej, bardziej zadłużony.

– Szpital wojewódzki był kilkakrotnie większy, silniejszy organizacyjnie, lepiej wyposażony, miał bogatszego właściciela – chociaż miał również spore zobowiązania. W kwotach bezwzględnych był dwunastym najbardziej zadłużonym szpitalem w Polsce, chociaż pod względem wysokości kontraktu zajmował 81. pozycję. Szpital Miejski po przejęciu od wojska jeszcze nie zdążył się zadłużyć, ale przynosił straty i był na równi pochyłej. Od 2012 roku organ tworzący nie pokrywał straty, której suma bez odsetek ustawowych wynosiła 8,5 mln zł. Bez przyłączenia do szpitala wojewódzkiego Szpital Miejski musiał kiedyś paść “z głodu”, bo miasto wszystkie wskaźniki zadłużenia miało maksymalnie wysokie.

– Kiedy zapadła decyzja o połączeniu, został Pan zatrudniony jako menedżer, chociaż wcześniej nie miał Pan żadnych związków z Przemyślem. Nie było w Przemyślu nikogo z odpowiednimi kompetencjami?

– Wcześniej pracowałem w sektorze ochrony zdrowia, ale dla szpitali prywatnych. Natomiast zostałem wybrany m.in. dlatego, że byłem spoza … “układu” – to może niewłaściwe słowo, ale spoza kręgu ludzi, którzy wszyscy doskonale się znają. Tak radykalną operację, w której przecina się wiele zależności, wchodzi w paradę wielu wcześniejszym powiązaniom i porozumieniom, musi przeprowadzić osoba z zewnątrz. To jest drugi – oprócz zgody politycznej – warunek sukcesu. Tak to widział zarząd województwa i miał rację.

– Zadanie do zrealizowania obejmowało zapewne dwa cele – skuteczną operację biznesową oraz zachowanie spokoju społecznego.

– Dokładnie takie otrzymałem. Największym problemem, który dostrzegam, jest ogromna nieufność społeczeństwa do tak zwanych elit, polityków, decydentów, do których i ja należałem. Każda próba zmiany jest odbierana z ogromną podejrzliwością. Ludzie boją się zmian i podejrzewają, że zwykle jest w nich ukryte drugie dno, że chodzi o czyjeś prywatne interesy albo o ograbienie lokalnej społeczności z tej jeszcze nie największej biedy, którą  mają. Takie nastawienie wykorzystują niektórzy politycy do zbijania kapitału – dzięki krytykowaniu najbardziej nawet potrzebnych decyzji, tylko podejmowanych przez ich konkurentów. Ale polityka stanowi problem wtórny wobec braku zaufania.

– To z kolei powoduje, że decydenci boją się … decydować

– Klucz do reformy służby zdrowia leży dzisiaj w przełamaniu ogromnej nieufności społecznej. Drugim problemem jest to, że poza największymi miastami każdy szpital w skali miasta czy powiatu odgrywa ogromnie ważną rolę w życiu lokalnej społeczności. Często to jest największy pracodawca – w dwóch przemyskich szpitalach pracowało łącznie 1937 osób, nie licząc kontraktowców. Dodajmy do tego firmy obsługujące, dostawców i rodziny tych wszystkich ludzi. Szpital jest również bardzo ważnym ogniwem lokalnej gospodarki. Pięć procent dochodów miejskiego przedsiębiorstwa energetyki cieplnej – to była energia sprzedawana mojemu szpitalowi. Gdybym zamienił źródło energii szpitala na gaz, co cenowo wyszłoby bez różnicy – to musieliby podnieść cenę energii dla mieszkańców, by utrzymać dotychczasowe wyniki ekonomiczne. Dodajmy dochody samorządu z podatku od nieruchomości i udziału w podatku dochodowym. Kiedy to weźmiemy pod uwagę, pojawia się pytanie – do jakiego stopnia pieniądze na ochronę zdrowia, czyli kontrakty z NFZ, powinny finansować społeczne potrzeby lokalnych środowisk. To jest zagadnienie właściwie etyczne, a nie tylko biznesowe.

– Proces łączenia szpitali zapewne nadwyrężył niektóre interesy, czy to społeczne, czy biznesowe.

– Interwencja polityków, związków zawodowych i innych środowisk w pewnym momencie zatrzymała uruchomiony już proces zwolnień grupowych. Musieliśmy się z niego wycofać, ponieważ w przeciwnym razie cała reforma mogła upaść.

– Ale łączenie jednak miało sens.

– W odległości kilku kilometrów dwa szpitale, siedem dublujących się oddziałów, poziom obłożenia łóżek między 38 a 60 procent. Przy niektórych pustych łóżkach dyżurowali lekarze i pielęgniarki, których brakowało w innych miejscach. Biorąc pod uwagę także potencjał  przejętej po-kolejowej przychodni, były m.in. trzy rentgeny i trzy laboratoria – wykorzystywane tylko częściowo. Szpital miejski płacił dwa miliony za utrzymanie zabytkowych budynków, a szpital wojewódzki posiadał wolne, niewykorzystywane przestrzenie. Aż się prosiło, żeby dokonać połączenia.

– Pacjenci mogli liczyć na podobny poziom opieki, jakość świadczonych usług?

– Bardzo ciekawe jest to, że opinie pacjentów o poziomie usług obu szpitali były fałszywe. Miejski szpital położony w parku w centrum miasta, w zabytkowych budynkach, miał opinię przyjemnej, dobrze leczącej placówki o charakterze na poły sanatorium. Miał też charakter lekko elitarny – zwykłemu mieszkańcowi trudniej było się tam dostać. Służył jako miejsce, gdzie co ważniejsi obywatele miasta mogli przejść szybką diagnostykę i leczenie. Z kolei szpital wojewódzki działał inaczej – leczył wszystkich, czas pobytu był krótszy, miał dobre wskaźniki leczenia. Jego oddział interny miał 75 proc. przypadków ostrych – to świadczy, że leczono tam naprawdę efektywnie. Oddział interny w szpitalu miejskim miał zaledwie 24 proc. przypadków ostrych – ponieważ zwykle odsyłał je do wojewódzkiego. Jeżeli na pacjenta miejski oddział neurologii wydawał 30 proc. tego, co wojewódzki, to nie znaczy, że prowadził efektywną gospodarkę lekową, ale że leczył w mniejszym zakresie .

– Proces łączenia był rozłożony w czasie.

– Zaczynaliśmy jeszcze przed wprowadzeniem sieci szpitali, więc początkowo – aby  pozyskać akceptację społeczności lokalnej dla zmian – chcieliśmy zachować w starej lokalizacji miejskiego szpitala część oddziałów zachowawczych, podpisując nowe kontrakty z NFZ. Wstępna odpowiedź była zachęcająca. Ze szpitala wojewódzkiego do szpitala miejskiego został nawet przeniesiony oddział dermatologii i połączony z oddziałem, który tam funkcjonował.  Ale reforma spowodowała, że NFZ wycofał się z obietnic, więc zdecydowaliśmy się wszystko przenieść do jednego podmiotu prawnego i do budynków szpitala wojewódzkiego.  Dermatologia wróciła na stare miejsce.

– Od czego rozpoczęliście?

– Reformę rozpoczęli … lekarze dwóch oddziałów szpitala miejskiego, którzy nie orientując się w powadze sytuacji gremialnie odmówili podpisania umów na dyżury, domagając się podwyżek. W związku z brakiem obsady te dwa oddziały zostały zawieszone, co było ogromnym zaskoczeniem. W trosce o dobro pacjentów leczenie zostało przeniesione do szpitala wojewódzkiego. Odium tej decyzji spadło jednak na lekarzy.

– Ile trwała operacja przenoszenia oddziałów do nowej lokalizacji?

– Przeniesienie wszystkich oddziałów, personelu i innych jednostek trwało rok. Koniec nastąpił również szybciej niż planowałem, ponieważ szpital z Jarosławia podkupił mi w czerwcu 2017 wszystkich lekarzy oddziału wewnętrznego z miejskiego szpitala. Lekarze zwartą grupą odeszli, co przyspieszyło przenoszenie tego oddziału o pół roku – planowaliśmy jeszcze go utrzymywać w dotychczasowym miejscu do wiosny, aby zdążyć z przystosowaniem i remontem nowej, dużej interny w szpitalu wojewódzkim. Upadek tego planu w szczycie jesiennych zachorowań spowodował, że pojawiły się w szpitalu wojewódzkim hospitalizacje korytarzowe, także na kardiologii, oczywiście nagłaśniane w mediach i politycznych dyskusjach. Cała historia pokazuje, jak bardzo szkodzi wzajemna rywalizacja placówek i podkupywanie personelu, jak źle wpływa to na jakość świadczonych usług i odbija się na pacjentach. 

– Przenoszenie oddziałów i połączenie dwóch podmiotów oznaczało podpisywanie różnych umów na nowo, ktoś zapewne na tym stracił.

– Szpitale zostały połączone, co oznaczało, że na przykład kluczowy oddział anestezjologii szpitala miejskiego został w całości przeniesiony i stał się oddziałem szpitala wojewódzkiego. Pojawiły się wówczas problemy z różnymi spółkami lekarskimi, które czerpały zyski z wcześniejszych umów. Wszystkim złożyłem nowe oferty współpracy, na warunkach rynkowych. Większość podpisała porozumienia, odmówiły tylko trzy i doszło do ostrego konfliktu. Co ciekawe, wszystkie miały tego samego radcę prawnego, który im obiecywał wygranie sporu, zupełnie nie rozumiejąc sytuacji. Pierwszy był konflikt z anestezjologami placówki wojewódzkiej, którzy nie zgodzili się na zmianę organizacji pracy, konieczną przecież po połączeniu, a na dodatek zażądali dla swojej spółki drastycznej podwyżki wynagrodzenia. Podpisawszy kompromisowe rozwiązanie na dwa miesiące, w tym czasie zorganizowałem nowy zespół anestezjologiczny na bazie lekarzy, którzy przeszli ze szpitala miejskiego. Po zmianach odnowiony oddział uzyskał II stopień referencyjności i w porównaniu do osiągnięć oddziałów podobnej wielkości w innych szpitalach zajmuje bardzo wysokie miejsce pod względem organizacji i jakości pracy.

– Kto jeszcze stracił?

– Druga spółka, z którą zakończyliśmy współpracę zarządzała oddziałem okulistycznym. Pan kierownik prowadził na mieście własną klinikę okulistyczną i prowadził działalność konkurencyjną wobec oddziału. Jego ojciec, też okulista, był kiedyś dyrektorem szpitala. Inni lekarze mówili mi, że ta rodzina przez lata kształtowała politykę dopuszczania do specjalizacji w Przemyślu, co nakładało się na zaniedbania państwa w obszarze kształcenia nowych okulistów. Przełamałem monopol ich środowiska sprowadzając okulistów z Zamościa i Lublina. Wywołało to oburzenie części lokalnych elit, nierozumiejących, że obrona rodzimych układów szkodzi mieszkańcom. Trzecia spółka, która „doiła” szpital, brała pieniądze od etatowych lekarzy szpitala za pośrednictwo w dyżurach kontraktowych, 1,5 zł od godziny, nie wnosząc przy tym żadnej wartości dodanej w obszarze medycznym. Nowym pośrednikiem została placówka należąca do samorządu województwa i dzięki temu blisko pół miliona zł rocznie zostaje w publicznym obiegu. Z tego rozwiązania skorzystały później także inne szpitale marszałkowskie. Ale z pozostałymi spółkami udało się zawrzeć korzystne dla szpitala porozumienia, przynoszące oszczędności w kosztach pozyskania rąk do pracy w porównaniu do rozwiązań opartych o kodeks pracy. Zaznaczam, że nie mówimy tu o wynagrodzeniach „śmieciowych”.

– Kto sprzeciwiał się zmianom?

– Działania ograniczające wysokość umów i rezygnowanie z usług wieloletnich dostawców były powodem do krytyki różnych środowisk. Co ciekawe, krytyka częściowo miała charakter ponadpartyjny i z różnych powodów jednoczyła niektórych lokalnych polityków z PO i PiS. Na szczęście parasol nade mną roztoczył zarządu województwa, który rozumiał powagę sytuacji i skomplikowane uwarunkowania operacji. Poseł opozycji parlamentarnej na wspólnej z pełnomocnikiem tych spółek konferencji prasowej bronił ich zatrudnienia w szpitalu, żerując na lękach pacjentów i strasząc apokaliptycznymi skutkami zmian dla zdrowia i życia Przemyślan. Zapowiedział, że proces połączenia będzie skontrolowany przez NIK – i kontrola przyszła po dwóch miesiącach, chociaż ze stron internetowych Delegatury NIK w Rzeszowie wynikało, że nigdy wcześniej nie przeprowadziła kompleksowej kontroli szpitala na Podkarpaciu.

– Kontrola NIK była zapewne bardzo wnikliwa?

– Kontrola była nieprzygotowana, a inspektorzy odciągnięci od innych kontroli, m.in. od sprawdzania czystości na PKP. Ale jak wiadomo, inspektorzy NIK od momentu złożenia ślubowania znają się na wszystkim. Zuchy, badając dostępność świadczeń medycznych potrafili ani razu nie powołać się na mapy potrzeb zdrowotnych. W przypadku jednego rodzaju świadczeń postawili zarzut wydłużenia kolejki w wyniku połączenia szpitali. Owszem, kolejka wydłużyła się, ponieważ od lekarzy Szpitala Miejskiego wyegzekwowałem prowadzenie kolejek w systemie informatycznym, a nie w kajetach. Wielu pacjentów zostało wtedy ujawnionych, co nie znaczy, że nie było ich wcześniej. Ale inspektorzy byli nieubłagani: „trzymamy się faktów, była kolejka krótsza, jest dłuższa i o niczym więcej nie chcemy wiedzieć”.

– O czym chcieli wiedzieć?

– Okres kontroli został przez NIK ustalony na rok 2015 i 2016. Tymczasem formalne połączenie, zresztą organizacyjnie ciągnące się do 2018 roku – to kwiecień 2017. Czyli kontrola połączenia zakończyła się na trzy miesiące przed połączeniem! Powiedziałbym, że znowu czuć klimat z historii o dobrym wojaku Szwejku, ale prawda jest inna. Uprawnione jest podejrzenie, że spieszyli się na kampanię wyborczą. Wcześniej NIK przeprowadził dwie kontrole łączenia szpitali w Polsce – w Lublinie i Częstochowie. W obu przypadkach okres kontroli obejmował 5 lat. Tyle potrzeba czasu, by ujawniły się wszystkie konsekwencje podjętych decyzji. Wewnętrzne przepisy zobowiązują inspektorów NIK do zapoznania się z poprzednimi kontrolami tego typu. Innymi słowy, ktoś świadomie podjął decyzję o nadzwyczajnym skróceniu kontrolowanego okresu. A to przesądziło, że nie uwzględniono pozytywnych efektów zmian, które w tak dużej strukturze następują z poważnym opóźnieniem.

– Konsekwencje kontroli?

– Dwa lata po zakończeniu czynności kontrolnych NIK – kierowany jeszcze przez Krzysztofa Kwiatkowskiego, notabene kolegę z ław poselskich posła, który zlecił kontrolę –  zgłosił sprawę do prokuratury, przypadkowo w czasie kampanii wyborczej. Nadmieńmy, że to właśnie za pozaprawne wpływanie na obsadę kierownictwa Delegatury w Rzeszowie były prezes NIK ma postawione zarzuty karne, a jeden z pracowników został skazany za wynoszenie informacji o kontrolowanych podmiotach innemu posłowi partii opozycyjnej. Delegatura NIK w Rzeszowie była dobrze zintegrowania z niektórymi elitami na Podkarpaciu, które miała kontrolować. Oto przykład podwójnych standardów. Inspektorzy stwierdzili wieloletni brak pokrywania straty Szpitala Miejskiego przez miasto, ale wykazali się zrozumieniem dla władz lokalnych i sami je w protokole usłużnie tłumaczyli brakiem środków finansowych. Z powodu braku tych pieniędzy, my z opóźnieniem regulowaliśmy zobowiązania. Tu NIK nie był wyrozumiały i insynuował mi naruszenie dyscypliny finansów publicznych.

– Zapewne kontrolerzy NIK nie byli osamotnieni w swoich działaniach.

– Na kontrolę do Szpitala wkroczyła też Regionalna Izba Obrachunkowa. Jeden z kontrolerów bezpośrednio przed podjęciem pracy w RIO był członkiem tej samej partii, co poseł zlecający kontrolę NIK. Razem grywali w piłkę, co jest udokumentowane na portalach społecznościowych. Nazywał go swoim przyjacielem. Mój wniosek o wyłączenie kontrolera z powodu braku bezstronności został jednak odrzucony jako bezprzedmiotowy. Skierowano przeciw mnie oskarżenie o naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Jakość tego oskarżenia była tak kompromitująca, że rzecznik dyscypliny nie złożył odwołania od orzeczenia uniewinniającego. Ale Pan poseł miał okazję miesiącami nagłaśniać moje kłopoty. Tak więc nękające szpital kontrole były bardzo charakterystyczne dla całego procesu. Z danych Urzędu Marszałkowskiego za I półrocze 2017 wynikało, że średnio w szpitalach marszałkowskich przeprowadzono 7 kontroli. Drugi najczęściej kontrolowany szpital zaliczył ich 11. A szpital w Przemyśl miał ich … 32. We wrześniu 2017 miałem prowadzonych równocześnie 5 kontroli, co paraliżowało pracę  szpitala. Szpital mógł więdnąć latami, ale nikogo to nie obchodziło. Jak się zaczęły zmiany, to wzrosła szansa na „sukces kontrolny”, wykrycie źle postawionego przecinka w dokumentacji.

– Na kim się Pan oparł wprowadzając zmiany?

– Z tych samych powodów, dla których zarząd województwa importował mnie spoza Przemyśla, zatrudniłem kilku menedżerów spoza Podkarpacia. Dla wielu Przemyślan był to kamień obrazy. NIK zarzucił mi w protokole niegospodarność, skoro w szpitalu istniały stanowiska, które w zakresie obowiązków mogły robić to samo. Poczucie rzeczywistości inspektorów NIK pozostawię bez komentarza. Filarem zmian byli jednak sojusznicy z wewnątrz szpitala, bez których byłoby jak kilka lat wcześniej w Krośnie. Ponad 100 lekarzy jednego dnia “rzuciło papierami” i zmusiło zarząd województwa do odwołania dyrektora, który nie szukał sprzymierzeńców lokalnych.   

Tym osobom jestem najbardziej wdzięczny, ponieważ oznaczało to często wystąpienie przeciwko swoim sąsiadom i znajomym. Na przykład ordynator jednego z oddziałów, a kiedyś dyrektor szpitala, stanął publicznie po mojej stronie w czasie któregoś ze spotkań i ostro przywołał do porządku swojego kolegę, który paraliżował konieczne zmiany organizacyjne. Pion szeroko pojętej infrastruktury technicznej został ustawiony i prowadzony przez samych Przemyślan tak, że nie musiałem się praktycznie nim zajmować. Moją zasługą było jedynie stworzenie im warunków do rozwinięcia skrzydeł. Skrzywdzę wiele osób nie wymieniając ich w tym miejscu.

– Jakie są finansowe efekty połączenia dwóch szpitali i przychodni w jeden podmiot?

– Przez dwa lata, po raz pierwszy od dawna, właściciel nie musiał pokrywać straty. W połowie 2018 roku połączony szpital w Przemyślu miał najlepsze wyniki ekonomiczne spośród wszystkich szpitali należących do samorządu województwa podkarpackiego. Notabene, tych informacji w protokole NIK nie uświadczysz, bo zaistniały po kontrolowanym okresie, ale przecież jako skutek połączenia.

– A jakie korzyści mogli odczuć pacjenci?

– Zacznę od aspektu niemedycznego, ale bardzo istotnego. Rozstaliśmy się z firmą cateringową, zastępując ją własną kuchnią przeniesioną ze Szpitala Miejskiego. Ocaliliśmy wiele miejsc pracy, a jakość posiłków diametralnie się poprawiła. Liczba skarg spadła do zera. Trudno dostrzegalną, ale realną poprawą było funkcjonowanie pracowni rtg. Wcześniej kilka tysięcy opisów zdjęć miało opóźniona. Często zdarzało się, że hospitalizacja była przedłużana o 2-3 dni w oczekiwaniu na opis. Rosły koszty, nie mówiąc o braku komfortu pacjentów. Postawiliśmy na „układ”. Szefem został przewodniczący podkarpackiego oddziału Towarzystwa Radiologicznego. Zmobilizował swoich kolegów, którzy zdalnie pracowali nad opisami.

Nie wyróżnię żadnego oddziału, bo nie uda się wymienić wszystkich pozytywnych zmian, a nikogo nie chciałbym skrzywdzić pominięciem. Dodam tylko, że pacjenci z pewnością odczuli pełzające remonty na wielu oddziałach podnoszące komfort hospitalizacji. Trwają one do dziś, ponieważ nie było środków by wyremontować od razu cały szpital.

– I w tym momencie doszło do strajku pielęgniarek.

– Czas oczywiście nie był przypadkowy. Strajk, polegający na korzystaniu ze zwolnień chorobowych rozpoczął się przed wyborami samorządowymi. Trwał ok. 40 dni i był najdłuższy ze wszystkich, które miały wtedy miejsce. Doszedłem do porozumienia ze związkiem pielęgniarek, ale zarząd województwa uznał, że byłem zbyt spolegliwy i przejął kontrolę nad negocjacjami. W konsekwencji wizytę w szpitalu złożył Grzegorz Schetyna i udzielił strajkowi poparcia. Potem przyjechało do nas kilkunastu posłów opozycji parlamentarnej z sejmowej komisji zdrowia z Bartoszem Arłukowiczem i Ewą Kopacz na czele. Strajk został upolityczniony i kontrolę nad negocjacjami przejęło Ministerstwo Zdrowia. Był to czas oczekiwania zachowania spokoju społecznego przed wyborami – im bliżej, tym drożej. Sytuacja zmusiła nas do zgody na podwyżki wyższe o 200 zł miesięcznie na osobę niż te, które miałem  wynegocjowane wcześniej. Pielęgniarki z satysfakcją przypominały mi to do końca mojej pracy. „Moje” niedoszłe porozumienie ze związkiem pielęgniarek też zresztą było ponad możliwości finansowe szpitala, ale dalszy protest groził nie wykonaniem ryczałtu na poziomie 98 proc. i znaczącym obcięciem kontraktu.  Do protestu dołączyły inne związki, z Solidarnością na czele, i uzyskały to samo. To jest przyczyna, dla której szpital znowu zaczął przynosić straty. Stąd kolejny wniosek jest taki, że na upolitycznianiu problemów w ochronie zdrowia tracą wszystkie strony, a najgorszym skutkiem jest psucie systemu.

– Jakie wnioski dla systemu płyną z historii połączenia szpitali w Przemyślu?

– Skoncentruję się na tych wnioskach, o których jeszcze nie słyszałem w debatach publicznych. Należy poważnie rozważyć wyjęcie SPZOZ spod działania ustawy o finansach publicznych. Podmiot, który de facto jest przedsiębiorstwem, nie może funkcjonować w pragmatyce urzędu państwowego. Nikt nie stawia tego problemu, nikt też nie liczy szkód, jakie z tego powodu powstają. Na przykład za rok 2017 efektywne oprocentowanie zobowiązań wymagalnych miałem na poziomie 3,84 proc., dzięki temu że różnymi metodami odwodziliśmy dostawców od wystawiania not odsetkowych. Tymczasem szpital korzystał z zadłużenia długoterminowego oprocentowanego na poziomie 5-7 proc. Sukces? Nie! – według litery prawa – porażka. Bowiem kontrolerzy nie oceniają kosztu wszystkich przeterminowanych zobowiązań, a tylko te, do których wystawiono noty odsetkowe – i obliczają „szkody”. Przecież to zrozumiałe, że niektórych wierzycieli przekonam do odpuszczenia odsetek, innych nie. Powinna być oceniona skuteczność metody, a nie skuteczność wobec pojedynczych wierzycieli.

– Czyli ocena sytuacji finansowej nie motywuje do działania.

– Powinniśmy zmienić sposób naliczania straty do pokrycia przez organy tworzące. Dziś jest to strata netto w rozumieniu ustawy o rachunkowości, skorygowana o amortyzację. W parlamencie uzasadniano to tym, iż amortyzacja nie jest kosztem „gotówkowym”. Zaraz, zaraz – przecież jest jeszcze wiele innych kategorii kosztów, które nie są faktycznymi wydatkami, lub wydatków, które nie są kosztami! Dla szpitala w Przemyślu pozycje te składają się na sumę wyższą niż amortyzacja. Pokrycie straty w rozumieniu art. 59 ustawy o działalności leczniczej miało stabilizować szpitale finansowo, czyli pokrywać realny deficyt środków finansowych. Ale w przypadku wielu szpitali kwota przekazywana na ten cel  przez organy tworzące nie pokryje realnego braku gotówki i wtrąci je w spiralę zadłużenia. W perspektywie kilku lat zjawisko to dotknie prawie każdy szpital wykazujący straty. I chociaż mamy z tym zjawiskiem realnie do czynienia, nikt jednak nie podnosi kwestii zmian ustawowych.

– Na czym polega kłopot z badaniem prowadzonej księgowości?

– Problemem jest niski poziom badania ksiąg SPZOZ-ów przez biegłych rewidentów. W SPZOZ nie ma akcjonariuszy mniejszościowych. Wierzyciele nie boją się o swoje wierzytelności, bo są pewni, że zawsze dojdą swoich roszczeń od organu tworzącego. Audytorzy potwierdzający sprawozdania nie ponoszą zatem ryzyka, że ktoś ich pozwie o odszkodowanie za ewentualne szkody poniesione w wyniku błędnych decyzji, podjętych w oparciu o błędne sprawozdania finansowe. Jednym z przejawów lekceważącego podejścia do sprawozdań SPZOZ jest to, że audytorzy najczęściej nie egzekwują aktuarialnych metod ustalania zobowiązań pracowniczych, np. rezerw na odprawy emerytalne czy jubileusze. To duży błąd, skoro mówimy o podmiotach, w których ponad 50 proc. kosztów – to koszty zatrudnienia. Niedługo nastąpi fala odejść na emeryturę i trzeba będzie te kwoty wypłacić. Tak naprawdę nie wiemy – ile. Dodajmy do tego, że wiele organów tworzących wydaje polecenia dyrektorom swoich szpitali co do wysokości straty, tak aby odpowiadała możliwościom finansowym samorządu. W ten sposób dochodzimy do wniosku, że ważny miernik realnych kosztów świadczeń medycznych, jakim powinny być sprawozdania finansowe SPZOZ, jest fałszywy.

– Dyrektorzy SPZOZ mają jednak dużą władzę.

– Od 1997 roku pracowałem jako menedżer w kierownictwach średnich i dużych podmiotów. Nigdzie nie miałem tak ogromnej suwerenności w dysponowaniu pieniędzmi jak w przypadku SPZOZ. Jedynowładztwo dyrektora SPZOZ – to patologia. Bezwartościową atrapą są tak zwane rady społeczne. Zasiadałem w kilku i wszędzie czułem się bezradny. To wina ustawodawcy. Rady powinny zostać sprofesjonalizowane i wyposażone w realne kompetencje nadzorcze.

– Brak kontroli nie sprzyja uczciwości ani zaufaniu.

– Najważniejszym warunkiem powodzenia jest kapitał zaufania społecznego. Pozornie mamy zgodę co do pewnego minimum zmian, które są potrzebne. Ale nie zdołamy ich wprowadzić, jeśli nikt nikomu nie ufa. Druga kwestia – to uszanowanie społecznej roli szpitala, o której mówiłem. Trzeba ją uwzględniać przy podejmowaniu trudnych decyzji i  działań, które mają wpływ na lokalną społeczność. Warunkiem powodzenia jest też stabilne wsparcie polityczne.

– Zgoda ekspertów dotyczy między innymi tego że w Polsce jest za dużo szpitali, zwłaszcza powiatowych, i należy część z nich zamykać, łączyć.

– Żeby to rzeczywiście przeprowadzić, trzeba najpierw przekonać mieszkańców tych powiatów, że to będzie zmiana na lepsze. Dłuższy o kilkanaście kilometrów dojazd do większego szpitala opłaci się, ponieważ oferuje on wyższą jakość usług, daje lepsze bezpieczeństwo dla pacjenta. Małemu szpitalowi wykonującemu niewiele procedur trudniej  oferować wysoką jakość.

– Eksperci postulują także przekształcanie tych małych szpitali w zakłady opiekuńczo-lecznicze. W Przemyślu tego nie zrobiliście.

– Właśnie, że zrobiliśmy, tylko „na około”. Końcowy efekt wprowadzonych w Przemyślu zmian jest właśnie taki, że w dawnej siedzibie szpitala miejskiego działa dzisiaj ZOL prowadzony przez Caritas. Pierwotnie miał go prowadzić szpital wojewódzki, ale rozżalone za likwidację działalności szpitalnej w tym miejscu miasto, jako właściciel budynków, postawiło zaporowe warunki, które zmuszałyby szpital do znaczącego dotowania zakładu. Realistyczne warunki otrzymał Caritas. Szpital zawarł z Caritasem porozumienie o współpracy – przekazał zbędne wyposażenie po Szpitalu Miejskim i przekazuje pacjentów wymagających długotrwałej opieki, a nie hospitalizacji. Zmniejsza w ten sposób obłożenie własnych oddziałów, nie dopłacając do tego, a ryzyko korytarzowych hospitalizacji spadło.  W budynkach, które kiedyś zajmował szpital miejski, mieści się również Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego oraz prywatne placówki medyczne. 

– Czy miał Pan okazję dzielić się swoim doświadczeniem?

– Zgłosiły się do mnie w sumie cztery samorządy powiatowe, z pytaniami i prośbami o konsultacje. Każdemu przekazałem swoje wnioski i porady, jak spowodować, aby szpital przestał przynosić straty. Moja główna propozycja polegała na połączeniu dwóch lub trzech małych szpitali w jeden większy podmiot, aby podnieść efektywność, zlikwidować dublujące się oddziały, zwiększyć obłożenie. Jeden z nich wrócił do mnie z opinią, że to co proponuję, jest zbyt radykalne. Odpowiedziałem – „Panie starosto, to proszę się do mnie zgłosić, kiedy w budżecie zupełnie zabraknie Panu pieniędzy na pokrycie straty szpitala”. Niestety zwykle jest tak, że w którymś z sąsiednich powiatów rządzi inna siła polityczna i rozmowy o połączeniu są niemożliwe. Starostowie boją się przede wszystkim nieufności społeczeństwa i swoich adwersarzy politycznych, którzy mogą tę nieufność wykorzystać. Dlatego z uznaniem przyglądam się próbie połączenia trzech szpitali powiatowych z Wielkopolski.

– Zainteresowanie tym doświadczeniem raczej niewielkie.

– Łatwiej jest narzekać i domagać się więcej pieniędzy, zrzucając publicznie odpowiedzialność za sytuację w podległej placówce na działania rządu. Trudniej zabrać się do działania, zrobić restrukturyzację czy wprowadzać inne zmiany.

– Po czterech i pół roku pracy w Przemyślu przestał Pan być dyrektorem szpitala.

– Rozstaliśmy się za porozumieniem stron. Odszedłem w poczuciu, że wykonałem postawione zadanie – trzy podmioty lecznicze działają sprawnie jako jeden szpital, podniosłem jego efektywność, a koszty społeczne zmian były niewielkie. Dziś szpital staje przed innymi wyzwaniami i ktoś inny będzie im stawiał czoła.

(rozmawiał – Krzysztof Jakubiak)

© mZdrowie.pl