Minister Zdrowia może dzielić tylko ten wzrost, który faktycznie jest. Czyli, według mnie, 204 miliony 820 tysięcy zł, a nie 2 mld 800 milionów – mówi Artur Fałek. Ekspert Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski kolejny raz apeluje też o sztywne zapisanie w ustawie refundacyjnej, że CBR – to 17 proc. środków na świadczenia.
– Co się dzieje z Całkowitym Budżetem na Refundację? Czyżbyśmy się doczekali złotych czasów?
Artur Fałek – Rozumiem, że pyta Pan Redaktor o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie podziału kwoty środków finansowych w 2022 r. stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na refundację, które zmienia Rozporządzenie z dnia 10 listopada 2021 r. w sprawie podziału kwoty środków finansowych w 2022 roku stanowiącej wzrost całkowitego budżetu na refundację. Być może jestem przeczulony na punkcie CBR – to jeden z moich koników, nie będę ukrywał – ale jako, że temat ten szczególnie leży mi na sercu, to dosyć szczegółowo przestudiowałem, o jakich kwotach jest tam mowa. Rozporządzenie dzieli wzrost CBR na kilka części. Po pierwsze jest to refundacja „nowych leków” – mówiąc w uproszczeniu. Po drugie refundacja leków, których – w związku z tym, że poszerzyła się wiedza medyczna – stosujemy więcej i generuje to wzrost wydatków. I po trzecie mamy refundację w aptekach otwartych, która również ma swoją naturalną dynamikę wzrostową. Wiele milionów opakowań leków jest każdego roku refundowanych, więc wydatki na refundację powoli rosną.
– Z rozporządzenia wynika, że w 2022 roku na te wszystkie kwestie jest mnóstwo pieniędzy.
– Papier wszystko przyjmie. W rozporządzeniu znalazły się liczby budzące emocje. Obserwowałem bardzo entuzjastyczny odzew w mediach, do których przebił się ten imponujący wręcz wzrost środków finansowych.
– Imponujący to mało powiedziane. Na nowe technologie w miejsce 176 milionów – jest dobrze ponad miliard!
– Dokładnie 1 miliard 787 milionów 635 tysięcy. Natomiast jak spojrzymy na refundację apteczną, to zamiast 251 milionów mamy 1 miliard 20 milionów zł.
– Nie przypominam sobie momentu, w której sytuacja finansowa systemu miałaby się tak diametralnie poprawić.
– Niektóre portale branżowe tak do tego podeszły, że nareszcie nastały złote czasy. Ja nie jestem skory do wpadania w stany ekstatyczne. Zamiast tego, drobiazgowo wszystko sprawdzam. Szczególnie wtedy, kiedy idzie o środki finansowe na refundację. Kiedy tylko natknąłem się na rzeczony projekt rozporządzenia, to sięgnąłem do planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia.
– Zaczynam się obawiać, że zaraz usłyszę że ogromne pieniądze zapisane w projekcie nie znajdują tam odzwierciedlenia.
– Żadnego! Rozporządzenie sobie a plany finansowe Funduszu sobie. Nijak nie dostrzegam tam takiej kwoty, by CBR mógł nagle urosnąć o przeszło dwa miliardy złotych! Coś tu jest nie tak. Coś tu nie gra. Sięgnąłem zatem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 10 listopada 2021 roku. Kolejne zaskoczenie. Dlaczego ono przewidywało wzrost CBR o 427 milionów zł, skoro tej różnicy w planach finansowych nie widzę? Oczywiście plany finansowe Funduszu – to jest odrębna bajka. One się zmieniają w ciągu roku jak w kalejdoskopie – średnio pewnie z dziesięć razy – i mają charakter przyrostowy. Natomiast jeśli popatrzymy na upoważnienie ustawowe, to w ustawie o refundacji w art. 3, ust. 2 mamy takie oto zdanie: „kwotę środków finansowych stanowiącą wzrost całkowitego budżetu na refundację w roku rozliczeniowym w stosunku do całkowitego budżetu na refundację w roku poprzedzającym przeznacza się na…” – i dalej są wymienione trzy „szufladki”, o których mówiliśmy. No, ale w moim pojęciu rozporządzenie w sprawie wzrostu podziału CBR wydaje się wtedy, kiedy jest wzrost. A ja tego wzrostu w planach finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia nie mogę odnaleźć. Rozporządzenie zostało datowane na 10 listopada 2021 roku. Plan finansowy NFZ, w zakresie CBR, od 27 października 2021 r. opiewał na 15 miliardów 565 milionów 20 tysięcy zł. A plan finansowy NFZ na 2022 rok – na 15 miliardów 38 milionów 499 tysięcy.
– Czyli nie tylko nie było wzrostu, ile spadek?
– Otóż to. Pamiętajmy, że plan finansowy NFZ jest uchwalany w trybie przewidzianym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W momencie wydawania rozporządzenia z 10 listopada 2021 roku nie tylko kwoty wzrostu CBR nie było, ale kwota w planie finansowym NFZ na 2022 rok była o 526 mln 521 tys. mniejsza, niż aktualny plan finansowy NFZ. A skoro w ustawie o refundacji jest napisane, że „kwotę środków finansowych stanowiącą wzrost całkowitego budżetu na refundację w roku rozliczeniowym w stosunku do całkowitego budżetu na refundację w roku poprzedzającym przeznacza się na…” i nie jest napisane, w którym momencie się to dzieje – to wydaje mi się, że powinny nas obowiązywać te najbardziej aktualne. Mówiąc wprost: Minister Zdrowia nie miał przestrzeni finansowej na wydanie rozporządzenia w sprawie podziału środków w CBR.
– Co tu się dzieje?
– Sam chciałbym wiedzieć! Rozporządzenie z 10 listopada 2021 roku w ogóle nie powinno się ukazać. To tak… jakby minister zdrowia dzielił Inflanty.
– A rozporządzenie z 28 kwietnia, którym wiele osób się emocjonowało?
– Widziałem, że ktoś się ucieszył, że CBR sięgnie 18 miliardów zł. Tylko że nic podobnego nie ma miejsca. W planie finansowym NFZ tego nie widać – w planie z 28 marca mamy 15 miliardów 947 milionów. Rzeczywiście, on jest wyższy niż pierwotny, ale o 909 milionów 196 tysięcy, a nie o 2 miliardy 808 tysięcy złotych! A żeby było ciekawiej, to plan finansowy NFZ jeszcze w tamtym roku dwukrotnie się zmieniał i w planie ostatecznym – zamykającym rok 2021 – CBR wyniósł 15 miliardów 742 miliony 853 tysiące zł. Minister Zdrowia może dzielić tylko ten wzrost, który faktycznie jest. Czyli według mnie chodzi o 204 miliony 820 tysięcy zł.
Wybrane pozycje planów finansowego NFZ w latach 2018-2022 (w tys zł).
źródło: opracowanie własne na podstawie Planów Finansowych NFZ
Warto zwrócić uwagę na różnicę pomiędzy wartością CBR w ostatecznym planie na 2021 a aktualnym planem na 2022.
– To 14 razy mniej, niż 2,8 miliarda o których rozmawiamy.
– Naprawdę mnie zastanawia sens takiego działania Ministra. Dlaczego takie kwoty? Skąd? Od razu powiem, że uzasadnienie do projektu mnie nie przekonuje.
– W uzasadnieniu jest mowa o umowie zawartej „pomiędzy Ministrem Zdrowia i Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia na finansowanie ze środków Funduszu Medycznego świadczeń w zakresie finansowania technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej oraz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, której wartość nie była znana na etapie szacowania całkowitego budżetu na refundację na rok 2022”.
– Te technologie są faktycznie powoli włączane do naszego systemu refundacyjnego i bardzo dobrze, że tak się dzieje, no ale oczywiście ja znowu sięgnąłem do liczb. W październiku 2021 roku powstał wykaz tychże technologii i znalazło się ich tam 15.
– Ile z nich jest refundowanych?
– Od 1 maja refundowanych jest pięć, czyli 1/3. Ponieważ są wśród nich technologie bardzo kosztowne, to aby zrefundować wszystkie, prawdopodobnie ten cel wydamy wszystko, co ustawa przewiduje, czyli około 750 milionów zł. W CBR nie widać takich pieniędzy. Jak mówiłem: faktyczny przyrost wynosi 204 miliony, a to oznacza, że rozporządzenie będzie musiało być kolejny raz zmieniane. Będziemy mieli problem, ponieważ CBR jest ewidentnie niedoszacowany i będzie musiał być nowelizowany.
– Dalej w uzasadnieniu czytamy o prognozowanej wartości „nadwykonań świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz dzieci do 18 roku życia finansowanych ze środków Funduszu Medycznego w zakresie leków w ramach programów lekowych oraz leków w ramach chemioterapii” oszacowanej na podstawie planowanej realizacji tych nadwykonań w roku 2021.
– Tu bym się specjalnie nie czepiał, poza jedną rzeczą: wydaje mi się, że chodzi w ogóle o świadczenia udzielone dzieciom. Wszystkie świadczenia. Ustawa o Funduszu Medycznym wprowadziła ich faktyczną bezlimitowość, o co apelował do rządu Rafał Janiszewski. Ale idźmy dalej. W uzasadnieniu Ministerstwo Zdrowia przewiduje, że refundacja apteczna musi wzrosnąć o 770 milionów zł w związku z napływem do Polski uchodźców z Ukrainy, którzy mają uprawnienia do korzystania z systemu ochrony zdrowia. Tylko, że znowu powtórzę, jak mantrę: tych pieniędzy w CBR nie ma.
– A czy za leczenie osób, które uciekły przed wojną nie miał płacić budżet państwa?
– Otóż to, dlatego ja rozumiem, że o taką kwotę – o prawie 800 mln zł – należy CBR zwiększyć.
– Skąd te wszystkie kwoty w projekcie pochodzą?
– Ja nie mam bladego pojęcia co to jest.
– Pan od lat apeluje o zrealizowanie postulatu wyrażonego w dokumencie Polityka Lekowa Państwa, czyli o to, żeby na sztywno zapisać, jaką część wydatków na świadczenia mają stanowić wydatki na leki. Chodzi o 17 proc. środków na świadczenia, zamiast „nie więcej niż 17 proc.”
– Apelowałem o to, ponieważ w ten sposób pula na leki zwiększyłaby się o ponad 4 mld zł, a zamiast tego cały czas mamy sytuację niedoboru. Cały czas gonimy budżet, zwiększamy go w ciągu roku, ale tak naprawdę to uniemożliwia racjonalne planowanie. Zwłaszcza w kontekście włączania do refundacji nowych technologii. A jeszcze w sytuacji wojny za naszą wschodnią granicą? Spójrzmy prawdzie w oczy: jeśli dziś mamy realny wzrost między wykonaniem w 2021 roku a aktualnym planem finansowym NFZ na poziomie 204 milionów, to gdzie minister zmieści pieniądze na leki dla Ukraińców? Z czego sfinansuje technologie o wysokiej wartości klinicznej i wysokim poziomie innowacyjności? To się nijak nie łączy. Podejmując decyzje refundacyjne minister musi brać pod uwagę stan finansów Narodowego Funduszu Zdrowia. I zawsze ma informację nie do końca prawdziwą. Brakuje mu perspektywy, jakim budżetem będzie dysponował na koniec roku. A taka perspektywa jest mu potrzebna.
źródło: opracowanie własne na podstawie Planów Finansowych NFZ
– Dlaczego minister nie zabiega o zapis gwarantujący 17 proc. środków na świadczenia?
– A dlaczego w Wąchocku oczy wiszą na drzewach? – Bo sołtys powiedział „oczywiście”… Proszę mi wybaczyć ironię, ale ja doprawdy nie wiem, dlaczego minister zdrowia o to nie zabiega. Ktoś zaciągnął hamulec ręczny i nowelizacja ustawy refundacyjnej ugrzęzła. W projekcie tej zmiany zresztą nie uwzględniono. A przecież gdybyśmy wpisali w ustawę 17 proc. środków na świadczenia, to w CBR byśmy mieli blisko 20,5 miliarda zł . O 4,5 miliarda więcej, niż obecnie! Jest to widoczne na poniższych wykresach. Sytuację pogarsza włączenie dopłat do leków 75+ do CBR. Dopłaty te nie są składową CBR wymienioną w ustawie. Powstaje pytanie ile leków można zrefundować za 5,5 mld zł?
Wielkość CBR ustalana arbitralnie przez prezesa NFZ a możliwa w wyniku ustalenie parytetu podziału środków na poziomie 17% kosztów świadczeń w ustawie.
źródło: opracowanie własne na podstawie Planów Finansowych NFZ
– Starczyłoby i na leki dla uchodźców i na nowe technologie.
– Oczywiście, tym bardziej, że leki dla uchodźców będą dotowane z budżetu. A zamiast tego babrzemy się w wadliwym systemie, który jest permanentnie niedoborowy. On jest niedoborowy a priori! I zamiast go zmienić, corocznie ponosimy tego różnorakie konsekwencje. Przede wszystkim mamy ograniczoną dostępność do nowych technologii. Ministerstwo Zdrowia nie włącza ich tyle, ile mogłoby. Jeżeli programy lekowe kosztują 5,3 miliarda złotych, to można sobie wyobrazić, ile można by było nowych technologii włączyć, gdybyśmy mieli zagwarantowane te 17 procent.
– To by było to eldorado, w które uwierzyli niektórzy komentatorzy naszego systemu.
– Może nie prawdziwe eldorado. Ale stabilna podstawa refundacji leków, możliwość jego przemodelowania, np. włączenia do CBR leków stosowanych narodowych programach (leczenia hemofilii, AIDS) i istotne zwiększenie dostępu do nowych technologii. Prawdziwe i możliwe. Tylko trzeba znowelizować ustawę, powinno to być zrobione w 2018 roku. A Ministerstwo nie tylko tego nie robi, nie zabiega o to – a przynajmniej nic mi nie wiadomo, żeby o to zabiegało – ale CBR jest dodatkowo psuty. Kluczem do poprawy dostępności do świadczeń zdrowotnych w Polsce w obszarze leków, w tym do nowych technologii – obojętne czy są to technologie zakwalifikowane do wykazu technologii o wysokiej innowacyjności czy o wysokiej wartości klinicznej – jest uporządkowanie CBR. A tymczasem on nie tylko nie jest porządkowany, ale wrzucono do niego chociażby dopłaty dla leków 75+, które nie są refundacją. To są dodatkowe uprawnienia wynikające z decyzji politycznej, a nie kwestie wynikające z systemu refundacyjnego. Kluczowym błędem jest brak sztywnego zapisu o 17 procentach. Wtedy mielibyśmy jasno określoną sytuację, ile mamy pieniędzy i byłoby wiadomo, ile możemy wydać. Istniałoby też racjonalne uzasadnienie dla odmowy refundacji – brak środków na nowe technologie, wyczerpanie środków w wysokości określonej w ustawie a nie arbitralnie ustalonych przez prezesa NFZ. Proszę zauważyć, że w polskim systemie refundacyjnym nie ma takiej instytucji jak „stand by”. W uproszczeniu: organ jest związany ustawowym terminem dokonania rozstrzygnięcia i musi do niego dążyć.
– Wniosek refundacyjny jest albo akceptowany, albo odrzucany.
– Nie ma takiej opcji jak zawieszenie, a skoro przesłanką do podejmowania decyzji refundacyjnych są możliwości finansowe, to wiadomo, że minister nie podejmie decyzji, która spowoduje przekroczenie budżetu. To jest proste w swojej konstrukcji. Ale nie jest możliwe do realizacji w układzie, w którym to od pociągnięcia długopisem przez prezesa NFZ – a nie od ministra zdrowia – zależy, jaki jest CBR.
