Narodowy Fundusz Zdrowia chce wprowadzić mechanizm finansowy, który skłoni poradnie specjalistyczne do zwiększenia odsetka wizyt pierwszorazowych w puli wykonywanych świadczeń. Te przychodnie, w których odsetek świadczeń pierwszorazowych jest mniejszy niż krajowa mediana, będą musiały go poprawić. W przeciwnym razie otrzymają mniej pieniędzy. Ma to skrócić czas oczekiwania pacjentów na pierwszą wizytę u specjalisty.
NFZ opracował projekt zarządzenia, według którego od listopada 2025 roku wszystkie poradnie AOS, które udzielają proporcjonalnie mniej świadczeń pierwszorazowych niż mediana dla całej Polski, będą finansowo motywowane do jego podnoszenia. Władze NFZ mają nadzieję, że dzięki temu skróci się czas oczekiwania na wizyty w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Średni przewidywany czas oczekiwania na przyjęcie do specjalisty w ostatnich latach sie wydłużał, mimo zlikwidowania limitów i podnoszenia wycen.
Kolejki wydłużają się, mimo iż przez kilka lat w sumie o 80 procent wzrosły wyceny pierwszorazowych świadczeń w obszarach, gdzie pacjenci czekają szczególnie długo – w alergologii, endokrynologii, kardiologii i neurologii. Obecnie za pierwsze świadczenie w tych dziedzinach Fundusz płaci od 240 do 700 zł (przy uwzględnieniu dodatkowych tzw. współczynników); w pozostałych jest to 120-350 zł. Pierwszorazowi pacjenci stanowią w dziś w AOS około 18 proc. „Po zdjęciu limitów liczba świadczeń pierwszorazowych zaczęła delikatnie wzrastać, jednak nie powoduje to istotnego skrócenia kolejki pacjentów czekających na pierwszą wizytę” – wskazał Jakub Szulc, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Do skrócenia kolejek nie doprowadził też trzykrotny wzrost wydatków NFZ na leczenie specjalistycznego, jaki nastąpił w ostatnich latach. W 2018 r. było to ok. 6 mld zł, w 2024 r. zbliżyło do 18 mld zł. „Liczba świadczeń nieznacznie wzrosła, a liczba pacjentów korzystających z AOS niezależnie od liczby udzielonych świadczeń, utrzymuje się na mniej więcej niezmienionym poziomie” – powiedział Filip Urbański, dyrektor Departamentu Analiz Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń w NFZ.
Nowy sposób finansowania specjalistyki ma wpłynąć na działalność poradni, które obecnie przyjmują mniej pierwszorazowych pacjentów niż wynosi mediana dla całego AOS. Obecnie w takiej sytuacji jest ponad 40 proc. poradni. Nowy mechanizm dotyczyć będzie tylko części obszarów terapeutycznych: diabetologii, leczenia bólu, endokrynologii, hematologii, nefrologii, reumatologii, kardiologii, alergologii, gruźlicy i chorób płuc, geriatriiosteoporozy, chorób metabolicznych, chorób zakaźnych, hepatologii, gastroenterologii, neurologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, immunologii, dermatologii i wenerologii, chorób naczyń, audiologii i foniatrii oraz genetyki i toksykologii.
Nowy sposób finansowania ma na celu „motywowanie świadczeniodawców do podwyższania udziału świadczeń pierwszorazowych”. Świadczeniodawcy będą oceniani w cyklu kwartalnym z postępów w tym zakresie, w odniesieniu do mediany obliczonej na bazie poprzedniego roku. W ciągu trzech miesięcy będą zobowiązani do zwiększenia o 3 punkty procentowe liczby świadczeń udzielanych po raz pierwszy w porównaniu do analogicznego kwartału poprzedniego roku. Jeśli tego nie zrobią, fundusz na trzy miesiące obniży finansowanie do 75 proc. w zakresie, którego dotyczy ten mechanizm. Obniżka nie dotknie skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych, diagnostyki onkologicznej, ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej lub położnej, świadczeń zabiegowych, kwalifikacji do przeszczepu i monitorowania zakwalifikowanych do przeszczepu, ambulatoryjnej opieki ze wskazań nagłych ani świadczeń rozliczanych na podstawie faktury zakupu.
Zmiany mają doprowadzić do tego, że odsetek porad pierwszorazowych zwiększy się pod koniec 2026 roku o 11 proc., a czas oczekiwania ma się jednocześnie skrócić średnio o dwa tygodnie. Nowe zasady finansowania będą stosowane do rozliczania świadczeń udzielonych od 1 listopada 2025 r., przy czym pierwsza ocena obejmie świadczenia udzielone w okresie od 1 lipca do 30 września 2025 r., a pierwsze wyliczenie mediany ogólnopolskiej obejmie świadczenia udzielone w 2024 r. Fundusz szacuje, że zmiany zwiększą jego wydatki o 70 do 160 mln zł, ponieważ świadczenia pierwszorazowe są wyżej wyceniane – im będzie ich więcej, tym NFZ więcej zapłaci poradniom.
Na pierwsze świadczenie specjalistyczne składa się nie tylko konsultacja. Może ono obejmować m.in. wywiad lekarski, badanie fizykalne, kierowanie na badania dodatkowe, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych. Na tej podstawie lekarz podejmuje decyzję diagnostyczną, dotyczącą dalszego schematu opieki nad pacjentem. Lekarz wskazuje również dalszy tryb opieki, którym może być leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej, pozostawienie pod opieką AOS, skierowanie do lekarza specjalisty w innej dziedzinie, skierowanie do szpitala lub zakończenie leczenia specjalistycznego, w uzasadnionych medycznie przypadkach – wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. „Przyjmując pacjenta po raz pierwszy trzeba poświęcić na to więcej czasu, może się to też wiązać z więcej niż jedną wizytą, zanim postawiona zostanie diagnoza” – podkreślił prezes NFZ Filip Nowak. Prezes Nowak zaznaczył, że bywają świadczeniodawcy, którzy jednego pacjenta przyjmują w opiece specjalistycznej kilka razy w roku – „Oczywiście abstrahuję od sytuacji, gdy to jest konieczne, ale trudno jest przekonać nas i naszych konsultantów, z którymi rozmawialiśmy, że normą w jakiejś poradni jest 10 razy widzieć pacjenta w ciągu roku”.
