Resort zdrowia planuje od stycznia wdrożyć nowy model opieki psychiatrycznej, testowany w pilotażu. Strona społeczna uważa, że w ten sposób odchodzi on od najważniejszych zasad psychiatrii środowiskowej. Do zarzutów odniósł się w rozmowie z PAP Maciej Karaszewski z Ministerstwa Zdrowia.
Do 2029 r. centra zdrowia psychicznego (CZP) mają objąć opieką wszystkich dorosłych Polaków, a ich sieć ma stanowić obowiązujący model podstawowej opieki psychiatrycznej. Poza nimi ma nie być żadnych innych poradni zdrowia psychicznego. Całodobowe oddziały psychiatryczne mają funkcjonować tylko w strukturach centrów. Osobno mają działać tylko oddziały psychiatryczne wyższej referencyjności. “Psychiatria stacjonarna ogólnopsychiatryczna poza strukturami CZP nie będzie kontraktowana przez NFZ” – powiedział dyrektor Departamentu Lecznictwa w MZ Maciej Karaszewski w rozmowie z PAP.
Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało zakończenie ośmioletniego pilotażu reformy psychiatrii dorosłych. Dzięki niemu utworzono dotąd 118 centrów zdrowia psychicznego, które obejmują opieką blisko połowę dorosłych mieszkańców kraju. Celem reformy było odejście od izolacyjnego modelu leczenia psychiatrycznego na rzecz psychiatrii środowiskowej, czyli świadczonej w miejscu życia pacjenta, bez wyrywania go z życiowych ról. Centra oferują pomoc doraźną, ambulatoryjną, dzienną, szpitalną i środowiskową. Pilotaż ma się zakończyć z końcem 2026 roku. O tym, w jakim kształcie centra miałyby funkcjonować od 1 stycznia 2027 r., Ministerstwo Zdrowia 13 maja poinformowało członków Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia. Po tym posiedzeniu dziewięcioro członków rady zrezygnowało z uczestnictwa w tym gremium na znak protestu wobec planowanych przez resort zmian. Strona społeczna zarzuca ministerstwu odejście od kluczowych elementów reformy. Chodzi o odpowiedzialność terytorialną centrów, sposób finansowania i rozdzielenie ambulatorium od oddziału całodobowego.
Do tych zarzutów odniósł się w rozmowie z PAP Maciej Karaszewski. Powiedział, że jeśli chodzi o odpowiedzialność terytorialną centrów zdrowia psychicznego, zostanie do rozporządzenia wpisany obowiązek zajęcia się osobami zamieszkującymi określony obszar przypisany CZP. “Centrum nie będzie mogło odmówić przyjęcia osoby ze swojego rejonu. To byłaby nieprawidłowa realizacja umowy pociągająca za sobą kary nakładane przez NFZ” – powiedział dr Karaszewski. Pacjent będzie mógł wybrać się do innego centrum niż to najbliższe – “Przypisywanie pacjenta do konkretnego ośrodka i odebranie mu możliwości wyboru jest stygmatyzujące, jest łamaniem praw pacjenta. Nie możemy iść w kierunku, w którym pacjent, niezadowolony z jakiejś usługi, nie może wybrać innego lekarza czy terapeuty. To jest ważne w każdej dziedzinie medycyny, ale w przypadku pacjentów psychiatrycznych wydaje się szczególnie istotne”.
Dyrektor Karaszewski wskazał też na potrzebę anonimowości – “Choć mamy do czynienia z coraz mniejszym piętnowaniem leczenia psychiatrycznego, to pacjent może woleć przejechać dodatkowe 20 kilometrów, żeby nie spotkać na recepcji swojej sąsiadki. I ma do tego prawo”. Dodał, że centrum będzie mogło przyjąć pacjenta spoza swojego rejonu, jeśli będzie miało taką możliwość, ale nie będzie miało takiego obowiązku. Wskazał też, że centrum na terenie, za który odpowiada, powinno być odpowiedzialne za promocję swoich usług – “W ciągu ośmiu lat pilotażu centra łącznie wzięły 8 mld zł na swoją działalność, a nie wszystkie informowały mieszkańców, gdzie ci mogą się zgłosić. Jeżeli mamy mieć opiekę lokalną, to zadaniem centrum jest u siebie lokalnie prowadzić taką kampanię informacyjną”. Dlatego w nowym rozporządzeniu zostanie wpisany obowiązek informacyjny – “To będzie nowy obowiązek, którego teraz nie ma, że centrum ma prowadzić kampanię informacyjno-edukacyjną na swoim terenie”.
Maciej Karaszewski zaznaczył, że w nowym rozporządzeniu mają zostać wszystkie dotychczasowe stałe elementy CZP, czyli opieka doraźna, ambulatoryjna, dzienna, całodobowa i środowiskowa. Zostają też w centrach asystenci zdrowienia i terapeuci środowiskowi, a także kluby pacjenta – “Koordynator opieki zostaje, zostają punkty zgłoszeniowo-konsultacyjne. Wszystko to, co pilotaż pokazał, że jest ważne i wartościowe, zostaje”.
Planowane zmiany dotyczą jednak całodobowych oddziałów szpitalnych. W założeniach reformy jest przeniesienie punktu ciężkości z leczenia szpitalnego na środowiskowe. Chodzi o to, żeby pacjent trafiał do szpitala, kiedy jest to konieczne i na możliwie krótko, co w centrach z rozbudowaną opieką środowiskową faktycznie się udaje. Na początku pilotażu wszystkie CZP miały w swojej strukturze oddział psychiatryczny całodobowy. Jednak z czasem utworzono typ centrum bez oddziału całodobowego, co rodziło problemy. “Poszliśmy dalej, niż było w pilotażu. W pilotażu centra typu B, czyli te bez oddziału stacjonarnego, w ogóle nie mogły nawiązać współpracy z oddziałami stacjonarnymi. Pacjent trafiał do szpitala. Szpital nie miał podstawy prawnej, żeby wpuścić terapeutów z centrum, bo nie był z nimi w żaden sposób związany. Nie był też zainteresowany szybkim wypisywaniem, bo każdy dzień hospitalizacji to przychód dla szpitala” – podkreślił dyr. Karaszewski.
Od stycznia 2027 r. centra z oddziałami całodobowymi mają takimi pozostać, a te, które oddziałów nie mają, będą musiały mieć umowy na realizację tych świadczeń z najbliższym szpitalem psychiatrycznym lub z oddziałem psychiatrycznym działającym w ramach szpitala ogólnego. Oznacza to, że centrum będzie wobec wykonawcy usług jednostką nadrzędną – “To centrum będzie płaciło szpitalowi, a pacjent, nawet będąc w szpitalu, pozostanie pacjentem centrum. Podczas hospitalizacji będzie mógł go odwiedzać personel CZP, czyli centrum będzie cały czas dbać o niego, podtrzymywać relację i kontynuować terapię”. Nie będzie podziału na centra typu A (z oddziałami całodobowymi) i B (bez nich). Wszystkich centrów będzie dotyczył ten sam obowiązek w zakresie dostępu do łóżek szpitalnych.
“W ustawie o ochronie zdrowia psychicznego jest wpisane zapewnienie opieki stacjonarnej w ramach centrum zdrowia psychicznego. Wydając rozporządzenie dotyczące świadczeń gwarantowanych, minister nie może złamać przepisów ustawy, dlatego taki oddział musi być albo w strukturze centrum, albo na zewnątrz, czyli CZP będzie miało podwykonawcę” – tłumaczył dyr. Karaszewski. Około 30 istniejacych centrów nie ma swojego oddziału całodobowego. Resort zdrowia zakłada, że gdy centra obejmą swoim zasięgiem cały kraj, jednostek z umowami na zewnętrzną opiekę całodobową będzie około stu.
W nowym rozporządzeniu ma być wpisana liczba łóżek oddziału całodobowego na 100 tys. mieszkańców, która będzie obowiązywać zarówno centra mające własne oddziały, jak i te, które tę usługę będą zlecać. W 2027 r. mają to być 33 łóżka, w kolejnych latach liczba ta ma być zmniejszana. Określenie limitu łóżek ma stanowić motywację dla szpitali, by nie przedłużały hospitalizacji. “Po prostu skończą się pieniądze, a za nadwykonania nie będziemy płacić, więc przetrzymywanie pacjentów nie będzie się opłacało” – zapowiada dyr. Karaszewski. Zachętą do współpracy z CZP mają być też lepsze wyceny świadczeń realizowanych przez szpital dla centrum. Ponadto za trzy lata ma już nie być ogólnych oddziałów psychiatrycznych całodobowych, które nie są w strukturach CZP. Poza CZP mają działać tylko oddziały wyższej referencyjności, które będą leczyć zaburzenia odżywiania, depresję lekooporną, nerwice czy zaburzenia osobowości wymagające specjalistycznego podejścia. Poza CZP będą także oddziały zajmujące się uzależnieniami.
Zmienić ma się też sposób finansowania. Teraz centrum dostaje ryczałtem kwotę obliczaną na podstawie liczby dorosłych mieszkańców obszaru, który został mu przypisany do opieki. Od 1 stycznia ma to także być ryczałt, ale trzyskładnikowy. Największa część, około 60-70 proc., będzie obliczana na podstawie aktywności centrum – “To znaczy rodzajów i liczby udzielanych świadczeń, realizacji planów terapii czy liczby pacjentów objętych opieką”. Około 30 proc. będzie przeznaczone na sfinansowanie infrastruktury potrzebnej do zrealizowania usług dla określonej liczby osób, z uwzględnieniem specyfiki terenu. “Dla określonej populacji może być potrzebny jeden punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, jeśli jest to dzielnica dużego miasta, albo dwa, a nawet trzy w powiecie z małym zagęszczeniem ludności i dodatkowo z wykluczeniem komunikacyjnym. Chodzi o infrastrukturę do faktycznego wykorzystania, a nie jedynie w przeliczeniu na liczbę osób” – powiedział Maciej Karaszewski. Najmniejsza część budżetu, ok. 10 proc., ma mieć związek z jakością usług. Miałyby się tu liczyć np. czas, jaki upływa od chwili przyjęcia zgłoszenia w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym do najbliższej wizyty, czy od opuszczenia przez pacjenta oddziału całodobowego do objęcia go opieką środowiskową oraz to, czy skracana jest hospitalizacja.
Dyrektor Karaszewski powiedział, że nowy sposób wyliczania budżetu został stworzony na podstawie analiz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji obejmujących zarówno CZP, jak i podobne systemy działające w pięciu krajach europejskich. To Wielka Brytania, Włochy, Francja, Niemcy i Czechy – “Nigdzie budżet nie jest obliczany tylko na podstawie liczby mieszkańców, wszędzie oceniane są wskaźniki jakościowe”. Dokładny sposób wyliczania budżetu ma być przedstawiony za kilka miesięcy. Budżet na przyszły rok będzie liczony na podstawie działania CZP w tym roku, a w przypadku nowych na podstawie planu. Dyrektor podał przykład Małopolski – “Tam jest bardzo dobrze rozwinięta opieka środowiskowa. Zaczęła być nawet tworzona przed pilotażem, to region z bardzo dużym doświadczeniem w tej materii. Z tego powodu w Krakowie na 100 tys. mieszkańców nie potrzeba 33 łóżek w oddziale całodobowym, lecz wystarczają 22. Dlatego CZP tam działające powinny dostać więcej pieniędzy na opiekę środowiskową”.
W gronie ekspertów, którzy opuścili Radę ds. Zdrowia Psychicznego na znak protestu wobec zmian w centrach zdrowia psychicznego, jest m.in. prof. Andrzej Cechnicki z Porozumienia na Rzecz Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Powiedział, że resort używa pojęć z pilotowanej reformy, ale „one nie znaczą tego samego”. Jego zdaniem reforma jest zaprzepaszczana. Były minister zdrowia i były dyrektor biura ds. pilotażu reformy Marek Balicki powiedział, że odejście od odpowiedzialności za określonych mieszkańców i finansowania według stawki na mieszkańca „to podcięcie skrzydeł tej reformie”. Zaznaczył, że największa część ryczałtu obliczana na podstawie wskaźników dotyczących wykonywania określonych procedur jest zakamuflowanym modelem fee-for-service, czyli płatności za usługę – “Jest ryczałt, ale można go dostać, jak się osiągnie określoną liczbę punktów. Placówki wybierają wtedy te świadczenia, które im się opłacają, tak działa stary model”. Zaznaczył, że system zbierania punktów w efekcie zawsze jest niekorzystny dla pacjentów z najtrudniejszymi problemami zdrowotnymi. Z kolei Tomasz Szafrański z Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego powiedział, że jego decyzja o opuszczeniu rady jest wynikiem „niezgody na udawanie, że wszystko jest w porządku”.
Oświadczenie przesłane do Ministerstwa Zdrowia o rezygnacji z udziału w radzie podpisali także: Barbara Banaś – Stowarzyszenie Otwórzcie Drzwi, Akademia Liderów w Krakowie, Daria Biechowska – ekspert MPH, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Izabela Ciuńczyk – Prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego, Agnieszka Lewonowska-Banach – Stowarzyszenie Rodzin Zdrowie Psychiczne w Krakowie, Krzysztof Rogowski – Kongres Zdrowia Psychicznego i Katarzyna Szczerbowska – Fundacja eFkropka.
W piątek prezes AOTMiT pozytywnie zaopiniował rozporządzenie wprowadzające CZP jako obowiązujący model podstawowej opieki psychiatrycznej w Polsce. W czerwcu rozporządzenie ma zostać skierowane do konsultacji publicznych. Konkursy na prowadzenie CZP planowane są jesienią. Wtedy też ma być gotowa dokładna struktura finansowania. W związku z tym, że pilotaż miałby zakończyć się 31 grudnia, a od stycznia CZP ma być w koszyku świadczeń gwarantowanych, do konkursów będą musiały przystąpić wszystkie jednostki teraz prowadzące CZP oraz te, które centra dopiero planują założyć. W 2025 r. działało 117 CZP. Na ich działalność NFZ przekazał łącznie ponad 2 mld 240 mln zł. Koszt wszystkich świadczeń opieki psychiatrycznej razem z leczeniem uzależnień to ponad 8 mld 700 mln zł. Pieniądze na opiekę psychiatryczną stanowią 4,26 proc. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.
