Musimy zwiększać publiczne wydatki na ochronę zdrowia

Nie zgadzamy się na zmniejszanie przychodów NFZ. Proponujemy zastąpienie systemu składkowego – który w Polsce się nie sprawdził – przez bardziej sprawiedliwy podatek zdrowotny. Alternatywą byłoby podniesienie wysokości składki, co tylko pogłębiłoby niesprawiedliwość obecnego systemu. Musimy także zwrócić uwagę na system wynagrodzeń, aby wysokość zarobków była uzależniona od efektywności wykonywanej pracy. Dyskusja o propozycji zmian w szpitalnictwie jest dopiero przed nami – mówi wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny, senator Lewicy i lider Polskiej Partii Socjalistycznej.

– W swoim programie wyborczym Lewica mówiła, że trzeba zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia, padała liczba 8 proc. PKB. Tymczasem rząd pracuje nad różnymi projektami obniżenia składki zdrowotnej, które w efekcie mogą te nakłady zmniejszyć. Pan się ostro wypowiada, krytykując te pomysły obniżania składki.

Wojciech Konieczny – Osobiście nigdy nie wypowiadałem się w ten sposób, że ma być dokładnie 8 proc. PKB przeznaczane na ochronę zdrowia. Nie dlatego, że to miałby być zły poziom, ale dlatego że wydatki powinny odpowiadać potrzebom. I czy to będzie 8,2 proc. PKB czy 8,6 proc., czy 7,9 proc…. – nie powinniśmy być niewolnikami liczb, ale raczej dostosowywać wydatki do potrzeb. Do potrzeb zdrowotnych naszego społeczeństwa należy dostosować i sieć szpitali, i liczbę łóżek, i liczbę personelu medycznego, i wszystkie inne zasoby.

– Czyli mapy potrzeb zdrowotnych.

– Musimy działać na podstawie nowych, rzetelnych map potrzeb zdrowotnych. Trzeba do nich dostosować również wyceny świadczeń. Uważam też, że wszystko, co wymieniłem, powinno być wolne od polityki. Polityka wkracza dopiero przy określaniu, co obywatelom należy się za darmo, w ramach systemu publicznej opieki zdrowotnej, a co – ewentualnie – pozostaje w formie płatnych usług i ubezpieczeń dodatkowych.

– Mówi Pan jednak jednoznacznie, że publiczne wydatki na zdrowie trzeba zwiększać.

– Musimy zwiększać publiczne wydatki na zdrowie. I dlatego, kiedy słyszę pomysły obniżania składki zdrowotnej zgłaszane przez Trzecią Drogę, kiedy słyszę słowa o “racjonalizacji” czy “optymalizacji” wydatków, które oznaczają, że mielibyśmy zmniejszać nakłady na zdrowie – to się nie zgadzam. Pomysł Ryszarda Petru zupełnie nie odpowiada rzeczywistości. Nie ma takiej możliwości, żeby zmniejszać wydatki a pacjentom zapewniać lepszą opiekę. Chyba że należy to odbierać jako sygnał, że planowane jest rozwijanie sektora prywatnego i pacjenci będą więcej płacić z własnej kieszeni. Jako Lewica jesteśmy temu przeciwni i uważamy, że rolą państwa jest zapewnienie publicznej opieki zdrowotnej na przyzwoitym poziomie ze środków publicznych, czyli budżetu, składek czy podatków.

– Jednak w rządzie nadal krążą pomysły obniżania składki zdrowotnej.

– Po pomyśle zgłoszonym przez Ryszarda Petru z Trzeciej Drogi, w marcu pojawił się projekt zaprezentowany przez panią minister Leszczynę i pana ministra Domańskiego. Byłby on częściowym powrotem do stanu sprzed wprowadzenia Polskiego Ładu. I jest też tak zwana propozycja kompromisowa, zakładająca ubytek ok. 30 mld zł z kasy NFZ, zgłoszona przez PSL. Ostatnia propozycja zgłoszone przez ministra Domańskiego w Sejmie dotyczy wycofania się z oskładkowania sprzedaży środków trwałych przez przedsiębiorców i jej skutki byłby stosunkowo najmniej dotkliwe. Tak czy inaczej, ta reforma realizująca przedwyborcze zobowiązania wobec przedsiębiorców zostanie w jakiś sposób przeprowadzona, nie bez wpływu na budżet NFZ.

– Tymczasem Lewica proponuje zasadniczą zmianę zasad finansowania ochrony zdrowia i wprowadzenie podatku zdrowotnego.

– Jako Lewica mamy swój projekt, który wychodzi z zupełnie innego założenia – że nakłady na zdrowie w Polsce są zbyt niskie. Należy je zwiększać – i my szukamy sposobów na ich zwiększenie. Wiemy, że w kasie NFZ w kolejnych latach będzie brakowało pieniędzy. Idziemy zatem w kierunku budżetowego finansowania ochrony zdrowia. Trzeba to przyjąć do wiadomości i znaleźć wyjście z sytuacji – naszym zdaniem jest to wprowadzenie podatku zdrowotnego, który zwiększy czytelność systemu, bardziej sprawiedliwie rozłoży obciążenie. Takie rozwiązania funkcjonują w wielu krajach, np. Wielkiej Brytanii, Szwecji czy Danii. Kluczowe będzie ustalenie wysokości stawki podatku zdrowotnego – to byłoby 9 proc. dla osób prywatnych i do 9 proc. dochodu dla firm, z możliwością regulowania tej wysokości przez ministra finansów w zależności od potrzeb.

– Wydaliśmy na zdrowie 5,44 proc. PKB w 2023 roku. Czy są plany nowelizacji ustawy o 7 proc. PKB, żeby te nakłady szybciej rosły?

– Aktualnie nie ma takich planów. Jednak sposób liczenia wydatków zapisany w tej ustawie, czyli N-2, w perspektywie kilku lat trzeba będzie zmienić. Powinniśmy liczyć realne wydatki, co pociągnie za sobą konieczność ich podnoszenia. Nie można jednak opierać się na zwiększeniu obciążenia budżetu państwa, zwłaszcza jeśli stoimy w obliczu unijnej procedury nadmiernego deficytu. Dlatego właśnie proponujemy zasadniczą zmianę w postaci zastąpienia obecnej składki przez podatek zdrowotny, płacony również przez przedsiębiorstwa.

– Zakładając, że rząd będzie chciał te zmiany wprowadzić – o jakiej perspektywie mówimy?

– Myślę, że to może być realne od początku 2026 roku. Może gdybyśmy zaczęli prace nad tą koncepcją od razu po utworzeniu nowego rzędu, byłoby to możliwe szybciej. Ale nie wiedzieliśmy wówczas, jak tragiczna jest sytuacja finansów publicznych, także w ochronie zdrowia. Stoimy teraz przed dużym wyzwaniem.

– Czy Pana zdaniem w realiach rządu koalicyjnego, kiedy nawet w kierownictwie resortu zdrowia są przedstawiciele czterech partii, jest realne osiągnięcie konsensusu co do takiej radykalnej zmiany zasad finansowania systemu?

– Sądzę, że w Sejmie będzie większość popierająca odejście od oskładkowania sprzedaży środków trwałych przez przedsiębiorców. Skoro ten manewr spowoduje uszczuplenie przychodów NFZ o 3-4 mld zł, taką kwotę fundusz będzie musiał dodatkowo otrzymać z budżetu państwa – i to zapewne nastąpi. Jestem więc przekonany, że nie wpłynie to na finansowanie ochrony zdrowia. Jeśli chodzi o rozmowę na temat wprowadzenia podatku – poważna rozmowa nad tym narzędziem dopiera nas czeka. Myślę, że coraz więcej osób rozumie, że to jest dobra koncepcja. i że po raz pierwszy od wielu lat ktoś zaproponował wyjście z sytuacji, w której brakuje środków na ochronę zdrowia. Nie słychać jakiejś dużej krytyki, eksperci raczej analizują potencjalne efekty. Dla nas jest to również o tyle ważne, że obecna sytuacja jest zaprzeczeniem idei sprawiedliwości społecznej – składki płacą głównie osoby pracujące na etatach, a korzystają z nich wszyscy. Aby wyrównać obciążenia, zakładamy opodatkowanie umów o dzieło czy umów wynajmu nieruchomości, od których dzisiaj składek zdrowotnych się nie płaci. Podatek zdrowotny będzie bardziej sprawiedliwy.

– Ale czy koalicja rządowa dojdzie tej sprawie do porozumienia?

– Nie będziemy tej sprawy stawiać na ostrzu noża i uzależniać od niej istnienia koalicji. Natomiast uważam, że ten kierunek myślenia jest słuszny, nasza propozycja jest dobra i zamierzamy do niej przekonywać naszych partnerów. Być może nasi koalicjanci potrzebują więcej czasu, aby oswoić się z sytuacją i przyjąć nasze rozwiązanie. Trzeba jednak jasno powiedzieć, że w Polsce system składkowy się nie udał, brakuje pieniędzy na ochronę zdrowia i coś trzeba zmienić. Alternatywą może być podniesienie składki zdrowotnej o 3 punkty procentowe, ale to jedynie pogłębiłoby istniejącą niesprawiedliwość, utrzymało istniejące patologie.

– Jedyna dotychczas ogłoszona przez resort zdrowia koncepcja dużej reformy systemowej dotyczy szpitalnictwa. Wydaje mi się, że polega głównie na finansowych zachętach dla szpitali i samorządów do działań, które do tej pory także były możliwe. Czy proponowane rozwiązania mogą podnieść efektywność finansowania szpitalnictwa? Wiem, że w ramach podziału kompetencji z resorcie to nie jest Pana obszar, dlatego pytam Pana jako senatora, przedstawiciela partii koalicyjnej.

– Rzeczywiście, nie zajmuję się tym obszarem w Ministerstwie Zdrowia, nie uczestniczyłem w opracowywaniu tych założeń, choć wiem na czym polegają. Póki co z Lewicą, czyli ugrupowaniami, które wchodzą w skład naszego klubu parlamentarnego, nikt nie konsultował szeroko zmian proponowanych w szpitalnictwie. Nie zgodzę się jednak, że tam nie ma nic nowego – proponuje się na przykład rozwiązanie, aby organem założycielskim szpitala mogły być dwa samorządy – na przykład dwa powiaty albo powiat i marszałek województwa. Chodzi między innymi o to, aby ulżyć samorządom, których szpitale mają zobowiązania wymagalne i z tego powodu nie mogą zaciągać zobowiązań, mają złe ratingi finansowe. Programy naprawcze mają poprawić sytuację finansową przy wsparciu BGK i być prowadzone na podstawie map potrzeb zdrowotnych, przy zachowaniu pełnej dowolności – to są dobre kierunki działania. Jako Lewica będziemy zatem czekać na propozycje rozwiązań ustawowych, aby przeprowadzić dyskusję merytoryczną.

– Ministerstwo Zdrowia dużo mówi o odwróconej piramidzie świadczeń. Lewica również wskazuje na potrzebę wzmocnienia opieki ambulatoryjnej i POZ.

– Oczywiście, medycyna posuwa się do przodu. Rosnące możliwości zabiegowe, diagnostyczne, terapeutyczne sprawiają, że można skracać czas pobytu pacjenta w szpitalu. Jednocześnie nasze społeczeństwo się starzeje oraz rodzi się o jedną trzecią dzieci mniej niż niedawno – co oznacza krach tej polityki wspierania dzietności, którą prowadził PiS. Do tych zmian musimy dostosować system ochrony zdrowia.

– Gdzie tkwią największe rezerwy w efektywności wydawania pieniędzy na ochronę zdrowia?

– Nasz system nie jest dobrze ułożony pod względem tego, gdzie poszczególne zakresy świadczeń są wykonywane. Szpitale kliniczne i wysokospecjalistyczne wykonują świadczenia, które mogą i powinny być wykonywane w mniejszych placówkach, powiatowych czy miejskich. Referencyjność jest zaburzona i jej naprawa może przynieść pewne oszczędności. Efektywności można także szukać w rozwoju kadr medycznych. Nie zgadzam się ze stanowiskiem samorządu lekarskiego, że liczba lekarzy jest w Polsce wystarczająca. Tak nie jest, nadal mamy ogromne braki, o czym najlepiej wiedzą dyrektorzy szpitali, poszukujący rąk do pracy. Średnia wieku chirurga wynosi około 60 lat i ci starsi już specjaliści dyżurują po nocach, żeby wykonywać zabiegi chorych zgłaszających się na SOR. W całym województwie śląskim na rezydentury w chirurgii zgłosiło się 6 osób, a tylu nowych specjalistów potrzebuje jeden szpital, którego byłem dyrektorem. W województwie wielkopolskim nie zgłosił się nikt. Tak więc nie zgadzam się z opinią, żeby ograniczać liczbę miejsc na studiach lekarskich. Nie można też po prostu likwidować oddziałów czy szpitali, ponieważ potrzebujemy miejsca do kształcenia rezydentów.

– A poza szpitalami?

– Ambulatoryjna opieka powinna przejmować większy ciężar opieki nad pacjentami, którzy dzisiaj czasami niepotrzebnie trafiają do szpitali. Podobnie przychodnie POZ. A jednocześnie, skoro lekarz POZ przyjmuje w sezonie jesiennym 40-50 pacjentów dziennie, to trudno od niego wymagać, żeby dodatkowo odbywał wizyty domowe i zajmował się coraz bardziej profilaktyką – a tak powinno być. Generalnie, w wielu obszarach – z przyczyn także ekonomicznych – nie inwestujemy w działania, dzięki którym spadłyby nam koszty opieki w przyszłości. W zdrowie publiczne trzeba inwestować dzisiaj, aby efekty przyszły za kilka lat.

– Większa część wydatków na zdrowie – to wynagrodzenia.

– Musimy zwrócić uwagę na system wynagrodzeń, aby wysokość zarobków była uzależniona od efektywności wykonywanej pracy. Lekarze w Polsce zarabiają już naprawdę dobrze. Jeśli utrzymamy istniejący system, ich zarobki będą nadal rosnąć. Siłą rzeczy w takiej sytuacji u każdego może pojawić się refleksja, że skoro zarabiam bardzo dużo, to mogę mniej pracować. Moje pokolenie pracowało bardzo dużo, mieliśmy po 10-12 dyżurów miesięcznie. Dzisiaj jest większa dbałość o równowagę pomiędzy pracą i odpoczynkiem, co oczywiście popieram. Ale jednocześnie grozi nam, że stracimy równowagę pomiędzy wzrostem wynagrodzeń a efektywnością i zakresem wykonywanej pracy. Podwyższanie wynagrodzeń nie przekłada się w prosty sposób na efekt, który chcielibyśmy osiągnąć, czyli dostępność, ilość i – w pewnym sensie – jakość wykonywanych zabiegów czy konsultacji. Dochodzimy do punktu, w którym finansowanie niektórych lekarzy w niektórych placówkach, przestaje przynosić oczekiwane rezultaty. Chciałbym tego uniknąć, ponieważ system nie działa sam dla siebie, tylko dla pacjentów.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)