Łączenie szpitali już trwa, ale pomimo uchwalenia ustawy brakuje narzędzi, a atmosfera niepewności legislacyjnej i finansowej nie sprzyja podejmowaniu decyzji o kształcie sieci placówek w poszczególnych województwach.
Prezydent Karol Nawrocki podpisując ustawę oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zapoczątkował formalną restrukturyzację i konsolidację szpitali. Tym samym proces znalazł się w gestii jednostek samorządu terytorialnego. Eksperci mają wątpliwości co do tego, czy opieka zdrowotna w danym województwie będzie bardziej oparta na rzeczywistych potrzebach. Równocześnie wciąż jest atmosfera niepewności i niestabilności legislacyjnej i finansowej, co nie pozwala snuć długoterminowych planów. Temat „Reforma szpitali: ustawa czy oddolne zmiany” pojawił się podczas XX Forum Rynku Zdrowia.
Minister Jolanta Sobierańska-Grenda mówiąc o trwających cały czas rozmowach z samorządami i szpitalami zaznaczyła, że decyzje w sprawie poszczególnych placówek są uzależnione przede wszystkim od kwestii pomocy finansowej. Na chwilę obecną nie wiadomo, ile jednostek pójdzie drogą restrukturyzacji. Jeżeli chodzi o kwestie finansowe, minister zapowiedziała przedstawienie rozwiązań oddłużeniowych, które są przygotowywane we współpracy z Bankiem Gospodarstwa Krajowego. Na ten cel przeznaczono miliard złotych z Funduszu Medycznego.
Minister zdrowia ocenia, że problemem będą niepokoje społeczne, wywoływane przez zmiany w szpitalnictwie, co widać na przykładzie porodówek.”Porodówki to jest temat, który zawsze rozgrzewa miejscowe samorządy i jest to oczywiście uzasadnione. My wychodzimy naprzeciw tym oczekiwaniom, biorąc pod uwagę także geograficzne umiejscowienie poszczególnych szpitali. Natomiast tu znowu jest dobrowolność, czy podmiot zdecyduje się takie rozwiązania wdrożyć, czy też będzie chciał dalej utrzymywać porodówkę” – mówiła Jolanta Sobierańska-Grenda, zwracając uwagę, że często atmosfera paniki bywa nakręcana wokół tego przez media.
W jej opinii nie można jednak pozwolić, aby towarzysząca wszelkim zmianom niepewność spowodowała zahamowanie zmian i pozostanie w niekorzystnej, ale znanej rzeczywistości. Pytana o to, jak przygotować pacjentów do zmian, minister odpowiedziała – „Trzeba z pacjentami rozmawiać. To najważniejsi interesariusze systemu. Myślę, że trzeba pokazywać te rozwiązania, w których konsolidacje miały miejsce i tam nie doszło do jakichś radykalnych zamknięć oddziałów. (…) Zdarzają się takie sytuacje, że osoby, które stają w obronie danego szpitala, tak naprawdę korzystają z usług innego. Ta migracja jest dzisiaj naprawdę duża i pacjenci przemieszczają się pomiędzy placówkami. Także myślę, że to też jest taki prognostyk na przyszłość, że już to potrafimy robić. (…) Dla mnie jednak konsolidacja jest szansą na utrzymanie podmiotów w dobrej kondycji, racjonalnym zarządzaniu zasobami. Zarówno tymi ludzkimi, jak i inwestycjami, zakupami”.
Renata Wachowicz, dyrektor naczelna UCK SUM w Katowicach przypomniała, że kierowana przez nią placówka powstała przed dekadą z połączenia dwóch szpitali. Wśród plusów tego połączenia wymieniła m.in. kompleksowość, wieloprofilowość, szersze możliwości ubiegania się o dofinansowanie. Dobry moment, zdaniem dyr. Wachowicz, na łączenie placówek – to początek nowego roku, gdy pojawia się nowy plan finansowy. „Łączyliśmy jednostkę, która miała problemy finansowe z jednostką, która dobrze sobie radziła; tą gdzie personel zarabiał dużo niższe pieniądze i któremu trzeba było wyrównać wynagrodzenia. To był duży proces restrukturyzacji. Kluczową w tym wszystkim jest też rola płatnika. Bo istotne jest, by te wszystkie kontrakty się połączyły. By nie było konsekwencji, że są problemy z płatnościami” – podkreślała Renata Wachowicz. I dodała, że podczas konsolidacji dochodzi także do zderzenia z barierami formalnymi. Przykładowo różne adresy przy wykonywaniu poszczególnych świadczeń powodują, że np. szpital nie spełnia warunków uruchomienia opieki koordynowanej nad pacjentką z rakiem piersi – „Konsolidacje jak najbardziej niech się odbywają, ale trzeba do tego dostosować przepisy”.
Marta Nowacka, prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego oraz Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śląskich powiedziała, że są już rozpoczęte konsolidacje i restrukturyzacje w wielu śląskich szpitalach, lecz na razie za wcześnie, aby odczuć pozytywne efekty zmian, a dotkliwe stają się trudności wynikające tego procesu i brak wspierających go rozwiązań. Z początkiem przyszłego roku dyrektorzy zadłużonych szpitali mają rozpocząć opracowywanie programów naprawczych, tymczasem w ustawie zabrakło mechanizmu oddłużania. Nie pojawiła się w niej też, pomimo zapowiedzi, mapa świadczeń – „To wszystko powinno iść równoczasowo. My dziś świętujemy te kilka stron ustawy, ale nie mamy nic ponadto, aby za trzy miesiące zacząć tworzyć programy naprawcze. Nie wiemy w jakim kierunku iść”. Równocześnie podkreśliła, że cały czas ma nadzieję, że w przyszłości kolejne szpitale będą mogły chwalić się sukcesami podobnie jak UCK SUM. Wymaga to jednak od wszystkich tworzących system ochrony zdrowia zmiany podejścia – „Nauczyliśmy się obwiniać NFZ za to, że nie ma pieniędzy. Ministerstwo obwinia za to nas, że produkujemy pacjentów. Wszyscy się obwiniają i rok minął. Teraz musimy siąść i każdy musi coś oddać żebyśmy znów za kolejny rok nie musieli o tym rozmawiać”.
„My jesteśmy tym przykładem, gdzie już łączymy nasze podmioty medyczne. To nie jest łatwe. Konsolidacja zawsze budzi bardzo dużo emocji, szczególnie u pacjentów” – powiedziała Anna Brzezińska z zarządu województwa mazowieckiego, mówiąc o połączeniach placówek w województwie mazowieckim. ”W tej chwili jako samorząd województwa mazowieckiego jesteśmy na etapie ciągłego gaszenia pożarów. W nieskończoność udzielamy pożyczki albo zwiększamy finansowanie, tak aby szpitale w ogóle mogły zapłacić bieżące rachunki. My jako samorząd województwa mazowieckiego utrzymujemy system zdrowia” – dodała, zwracając uwagę m.in. na problemy związane z odzyskiwaniem pieniędzy od NFZ za nadwykonania. Mówiąc o łączeniu szpitali, Anna Brzezińska przypomniała o mapie potrzeb zdrowotnych. Nadal w województwie mazowieckim zdarza się powielanie świadczeń w placówkach położonych bardzo blisko siebie Wówczas szpitalny oddział nie realizuje kontraktu nawet w połowie, co generuje koszty związane z koniecznością dokładania się do jego utrzymania – „Jeżeli mówimy o restrukturyzacji szpitali to powinniśmy rozmawiać także o mapie potrzeb zdrowotnych, bo ona po coś została stworzona. Decyzje muszą być podyktowane mapą potrzeb zdrowotnych, o której wszyscy zapomnieli”.
O potrzebie osadzenia zmian na analizie potrzeb zdrowotnych mówił również Adam Szlachta, prezes zarządu American Heart of Poland – „Bardzo ważne są inicjatywy oddolne, które mają długoterminowy sens. Na przekór różnym opiniom udawało się prowadzić takie jednostki, zwiększając dostępność świadczeń dla lokalnych społeczności”. W skutecznym wprowadzaniu zmian najbardziej przeszkadza jego zdaniem niepewność regulacyjna i finansowa, brak ciągłości pomiędzy niektórymi następującymi po sobie reformami, a także brak logiki w tworzonych regulacjach. Jako przykład braku logiki przywołał zapis o wymogu tworzenia osobnych izb przyjęć w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej, która ma wejść w życie w styczniu „Izba taka powinna być zakontraktowana. Jesteśmy na to przygotowani i wystąpiliśmy do NFZ o zakontraktowanie potrzeby wynikającej z ustawy. Otrzymaliśmy odmowę, a przecież to będzie oceniane jako dodatkowy wskaźnik stanowiący o jakości”.
Piotr Nowicki, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii również wskazał na kwestie, których brakuje w ustawie – „Przede wszystkim brak elementów, aby móc zobaczyć, jak zmierzyć się z zadłużeniem. Szczególnie dla tych jednostek, które do tej pory nie restrukturyzowały się intensywnie i mają z tym największy kłopot. I same, bez jakiejś tam przynajmniej częściowej pomocy, będą miały duży kłopot żeby z tego wyjść”. Piotr Nowicki podkreślił, że po już dokonanych konsolidacjach widać, że nawet bez specjalnych ram prawnych udaje się tego dokonać – „Niezależnie czy wprowadzi się pewne rozwiązania odgórnie czy oddolnie, powodzenie będzie zależeć od determinacji”.
„Odgórnie powinny zostać stworzone ramy, czyli to co po pierwsze system chce kupić, czyli mapy świadczeń, które powinny powstać, czyli co system oczekuje od świadczeniodawców. Nie może świadczeniodawca narzucać systemowi co ma kupić, tylko to system musi powiedzieć, gdzie i czym jest zainteresowany do kupienia i system odgórnie powinien dać narzędzia. Natomiast jak narzędzia wykorzystać, w jaki sposób, jak konkretnie w każdym miejscu, to to już jest temat oddolny, bo próbując przymierzyć jeden model do różnych miejsc, okazało się, że jest to niemożliwe, bo każde miejsce w kraju jest trochę inne. W jednym miejscu konsolidacja przyniesie super efekty, w innym nie będzie najlepszym rozwiązaniem” – tłumaczył Piotr Nowicki.
Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia przypomniał, że poprzednie próby reform szpitalnictwa przyniosły wiele niekorzystnych skutków- „Dziś jesteśmy w takim punkcie, iż to co wydarzyło się dekadę temu spowodowało, że mamy system mnóstwo szpitali niedostosowanych do potrzeb lokalnych mieszkańców. Głównym celem zarządzających szpitalami stało się wypracowanie ryczałtu, by ten ryczałt nie był mniejszy niż w roku poprzednim. Udziela się usługi nie dlatego, że są potrzebne lokalnej społeczności, (…) tylko by ten ryczałt wyrobić”. Nowa ustawa pozwala – jego zdaniem – ograniczyć ten problem – „Daje ona możliwości przekształceń, możliwości konsolidacji, możliwości tworzenia jednego SPZOZ przez kilku właścicieli. Jest możliwość elastyczniejszego podejścia do potrzeb”. „Kto skorzysta z tych narzędzi co dajemy, ten skorzysta, a kto nie skorzysta pewnie będzie się spotykał na takich panelach i mówił jak jest źle” – podsumował dyr. Karaszewski.
Prof. Piotr Czauderna, doradca prezydenta RP, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży GUMed powiedział, że zarządzania systemem ochrony zdrowia należy przenieść na poziom wojewódzki. Do tego są potrzebne narzędzia, które nowa ustawa daje. „Największym problemem są niepewne regulacje prawne. Przychodzi nowa ekipa do Ministerstwa Zdrowia, kolejny rząd obejmuje władzę i nagle okazuje się, że wszystko co robili poprzednicy jest złe. (…) Cel przekracza natomiast perspektywę jednej kadencji, a nawet dwóch. My wyrzuciliśmy do kosza wszystko co mieliśmy w ochronie zdrowia w systemie komunistycznym, a teraz okazuje się, że wiele pomysłów nie było złych, ale już ich nie ma i trzeba mozolnie je odtwarzać” – tłumaczył prof. Czauderna. I dodał – “Należałoby pójść śladem krajów, które zreformowały głęboko swoją ochronę zdrowia, tak jak Dania, Holandia, Austria. Które powołały zespoły eksperckie. Owocem ich pracy był dokument ukazujący zmiany i sposób ich wprowadzania”.
Jednym z długoterminowych celów przemian w systemie ochrony zdrowia jest odwrócenie piramidy świadczeń, co – jak wskazał prof. Czauderna – wiąże się z niepokojem społecznym. „Prawda jest taka, że nadmierny nacisk w systemie, który kładziemy na lecznictwo szpitalne powoduje, że produkujemy świadczenia, a nie zdrowie. Problemem jest to, że szpitale dla społeczeństwa są gwarancją bezpieczeństwa” – mówił profesor, akcentując konieczność zmian świadomości społecznej, bez czego nie uda się ruszyć z miejsca. „Strawestuję słynne powiedzenie Billa Clintona, a właściwie Jamesa Carvilla, jego doradcy kampanii prezydenckiej. On powiedział: gospodarka, głupcze. Ja powiem: demografia, głupcze. Jeżeli nie będziemy brali pod uwagę demografii i tego, że to demografia wymusza na nas zupełnie inne profile świadczeń do realizacji i inne typy łóżek, to polegniemy wszyscy, długofalowo. (…) Nadzieją dziś jest to, że żyjemy w kryzysie” – podsumował prof. Czaduerna.
Natomiast Filip Nowak, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaznaczył, że co prawda punktem wyjścia musi być analiza potrzeb, ale za potrzebami muszą iść pieniądze – „To nie jest tak, że wraz z zakontraktowaniem nawet bardzo potrzebnych świadczeń płatnik dostanie skądś ekstra środki na to. Mówiąc o tym, że chcemy kupować dodatkowe świadczenia, bierzemy pod uwagę dostępność, potrzeby wynikające z analiz map potrzeb, planów transformacji, choć jakość tych planów jest różna w różnych województwach. Bierzemy też pod uwagę możliwości płatnika i patrzymy, kogo osłabimy, w jakim zakresie i czy ta potrzeba jest aż tak istotna aby natychmiast ją, przy tym deficycie środków zakontraktować”.
Prezes NFZ odniósł się również do ciągle powracającej kwestii porodówek – „Taki mit funkcjonuje, że porodówka powinna być w odległości 30 minut dojazdu od miejsca zamieszkania potencjalnych matek. Ja chciałem Państwu powiedzieć, że obecnie zaledwie 60 proc. naszego kraju jest pokryta taką siecią, że dojazd jest możliwy w ciągu 30 minut. Czy to oznacza, że powinniśmy otworzyć nowe porodówki? Wydaje mi się, że to jest mało racjonalne. Raczej powinniśmy się zastanowić nad tym, czy czas dojazdu godzinny jest bezpieczny. Dziś widzimy, że na tych terenach, gdzie czas dojazdu jest powyżej 30 minut nic się nie wydarzyło. Nie ma kataklizmu, dzieci rodzą się zdrowe. Co więcej, rodzą się często w tych samych ośrodkach, w których liczba porodów przekracza jednak pewien wolumen gwarantujący bezpieczeństwo”. I dodał na zakończenie – “Na zmiany nigdy nie jest za późno. Zachęcam wszystkich Państwa, którzy jeszcze nie skorzystali z możliwości, które już daje ustawa, nieidealna, ale jednak jest ustawa, żeby ten pociąg nie odjechał państwu, ponieważ nie będziecie w stanie podźwignąć się z trudnej sytuacji”.
