Polska Agencja Prasowa przypomina historię finansowania ochrony zdrowia. Przed 1999 r. wielkość nakładów na zdrowie planowana była corocznie w budżecie państwa, a pieniądze na leczenie były dzielone centralnie. Od 1999 r. model, jeśli chodzi o zasady naliczania składek, prawie niezmieniony funkcjonował do 2021 r., czyli do wejścia w życie Polskiego Ładu przygotowanego przez rząd Zjednoczonej Prawicy. Obecny rzad zapowiada jego przebudowę.
Dyskusja na temat wysokości przeznaczanych na system środków rozpoczęła się w latach 1992-1993. Komentatorzy zwracali uwagę, że pracownikom ochrony zdrowia chodziło głównie o to, by na zdrowie szło więcej pieniędzy, a aparatowi państwowemu – o oszczędności. “Dla społeczeństwa byłoby najlepiej, gdyby na tę dziedzinę państwo wydawało i więcej, i sensowniej” – zwracała uwagę w 1993 r. w “Gazecie Wyborczej” Elżbieta Cichocka.
Rząd Hanny Suchockiej zaproponował, by składka na zdrowie wiązała się z obniżeniem podatku od dochodów. Jej wysokość oszacowano wtedy na 12-14 proc. przychodu obywateli, część składki pokrywać mieli pracodawcy. Podatek miał zmniejszać się odpowiednio z 20-procentowego na 10-procentowy, z 30-procentowego na 25-procentowy i z 40-procentowego na 37-procentowy (wówczas były trzy skale podatkowe). Resort finansów uznał tę propozycję za zbyt kosztowną dla państwa: biorąc pod uwagę ceny i płace z 1993 r. kosztowałaby ona budżet 115 bln ówczesnych złotych, czyli prawie dwa razy więcej niż państwo wydawało w tamtym czasie na ochronę zdrowia. Politycznemu ucieraniu się reformy towarzyszyły kolejne strajki i protesty pracowników ochrony zdrowia.
Finał dyskusji o tym, jak zreformować system przypadł na 1996 r. – większość parlamentarną miała koalicja PSL-SLD. Na czele rządu stał Włodzimierz Cimoszewicz. Związek NSZZ “Solidarność” forsował wówczas wprowadzenie ubezpieczenia zdrowotnego w modelu, który przygotowa nowspólnie ze środowiskiem lekarskim. Składka miała wynosić 11 proc. przychodu ubezpieczonego, środki na leczenie dzielić miały kasy chorych. Rządząca większość SLD-PSL swoją koncepcję przegłosowała 18 grudnia 1996 r. Za ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która wprowadzała obowiązkową składkę zdrowotną w wysokości 10 proc. przychodu (bez składek na ubezpieczenie społeczne), rekompensowaną przez odliczenie od podatku dochodowego, zagłosowało 233 posłów. Miało powstać 11 kas chorych i kilka branżowych. Jednocześnie planowano – w innych ustawach – przekształcenia placówek opieki zdrowotnej w formę samodzielnych publicznych zakładów zdrowotnych, które miały w pewnych aspektach działać jak spółki prawa handlowego.
Były minister zdrowia, a wówczas poseł Marek Balicki wspomina, że odliczanie w całości składki zdrowotnej od podatku było w ówczesnych realiach jedynym rozwiązaniem do przyjęcia, które byłoby akceptowalne społecznie. Jednocześnie – jak zaznacza – ponieważ rolnicy nie płacili podatku dochodowego, ich składki były opłacane z budżetu państwa za pośrednictwem KRUS, a podstawą ich wyliczenia była cena kwintala żyta w skupie. Budżet państwa opłacać miał składki także za wiele grup obywateli, m.in. bezrobotnych bez prawa do zasiłku. Przedsiębiorcy mieli płacić składkę od deklarowanej kwoty, nie niższej jednak niż 75 proc. przeciętnego wynagrodzenia w ostatnim kwartale poprzedzającego roku. Ubezpieczenie zdrowotne miało opierać się m.in. na zasadach solidaryzmu społecznego, samorządności, samofinansowania, prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy i kasy chorych, zapewnienia równego dostępu do świadczeń, działalności kas chorych nie dla zysku. Ustawa przewidywała wprowadzenie na rynek za kilka lat prywatnych ubezpieczalni, także zagranicznych, które miały konkurować o ubezpieczonych.
W ustawie zaplanowano długie vacatio legis – do 1 stycznia 1999 r., by przygotować system do nowego modelu, m.in. przekształcić placówki medyczne czy stworzyć bazy danych. Jesienią 1997 r. rządy przejęła koalicja Akcji Wyborczej Solidarność z Unią Wolności. Zadłużenie szpitali wynosiło wówczas 1,7 mld zł. Premierem był Jerzy Buzek, wicepremierem i ministrem finansów został szef Unii Wolności Leszek Balcerowicz, a szefem resortu zdrowia – Wojciech Maksymowicz z AWS. To Balcerowicz odegrał zasadniczą rolę dla dalszych losów składki, a przez to – wielkości nakładów na opiekę zdrowotną.
AWS zależało na wprowadzeniu poprawek do ustawy SLD, m.in. w kwestii podniesienia składki do 11 proc. i organizacji kas chorych. Unia Wolności miała własną koncepcję. Balcerowicz zamówił u ekspertów projekt reformy systemu ochrony zdrowia opartej na samorządach. Zakładał m.in., że prawo do leczenia za publiczne pieniądze miałyby wszystkie podmioty bez względu na formę własności pod warunkiem uzyskania licencji od samorządu. Proponowano w nim również wystandaryzowany mechanizm wyceny świadczeń, co miało ukrócić dotychczasowe patologie towarzyszące rozliczeniom ze szpitalami, np. na zasadzie tzw. osobodni. Szpitale konkurowałyby ze sobą o pacjentów, ci mieliby dowolność, którą placówkę wybrać. Jednocześnie, gdyby pacjent chciał ominąć kolejkę, mógłby za szybszy dostęp dopłacić z własnej kieszeni lub przez dodatkowe ubezpieczenie. Projekt ten nie znalazł wystarczającego politycznego poparcia. Ale spory w koalicji nie ucichły. Balcerowicz domagał się obniżenia składki do 7 proc. “Nie można się zgadzać na coś, co przewiduje tylko gwałtowny przyrost kosztów, a nie pokazuje żadnych efektów” – przekonywał, nazywając proponowaną reformę – antyreformą.
Wiosną 1997 r. doszło do kompromisu. W założeniach do rządowej nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne obniżono z 10 proc. do 7,5 proc. przychodu (choć AWS szedł do wyborów z postulatem jej podniesienia do 11 proc.). Co do zasady za leczenie pacjentów miały płacić kasy chorych (w ich liczbie też zaszła zmiana – z 11 na 16 regionalnych i z kilku branżowych – na jedną). Spora, najkosztowniejsza jednostkowo część procedur medycznych została do opłaty przez budżet państwa (tzw. procedury wysokospecjalistyczne, np. transplantacje, ale wówczas także dializy czy koronarografie). Z biegiem czasu coraz więcej takich procedur była przenoszona do finansowania przez kasy, a następnie – NFZ.
Gdy projekt trafił do Sejmu, wzbudził powszechny sprzeciw. Samorządy i związki zawodowe lekarzy oraz pielęgniarek postulowały ogólnokrajowe referendum, w którym obywatele określiliby wysokość składki. W czerwcu 1998 r. Ministerstwo Finansów opublikowało “Czarną księgę marnotrawstwa w ochronie zdrowia”, zwaną raportem Balcerowicza. Wynikało z niej m.in., że 65 proc. kosztów placówek służby zdrowia – to koszty osobowe. MF wytykało szpitalom niegospodarność, zbyt dużą liczbę łóżek szpitalnych, niskie wykorzystanie nowoczesnej aparatury, nieprzestrzeganie ustawy o zamówieniach publicznych, błędy w systemie dopłat do leków i nieprzestrzeganie praw pacjenta.
Kasy w pierwszym roku działania reform miały zawrzeć umowy ze wszystkimi dotychczas działającymi publicznymi placówkami medycznymi. Ale nie tylko – umożliwiono podmiotom prywatnym zawieranie takich umów. Wcześniej nie było to możliwe. “Część pieniędzy ze składki zdrowotnej popłynęła z sektora publicznego do sektora prywatnego. Odbyło się to przy niezwiększonych nakładach na system” – mówi były minister zdrowia Marek Balicki.
Ustawę podpisał prezydent Aleksander Kwaśniewski, ale prezydenccy urzędnicy podkreślili, że słabością nowelizacji jest obniżony wymiar składki. Po latach przyznawali to także politycy AWS. Jacek Rybicki, jeden z jej liderów, w rozmowie z PAP w 2020 r. ocenił, że jednym z większych błędów AWS, który przyczynił się do jej porażki, było zawarcie w 1997 r. koalicji rządowej z Unią Wolności i kompromis co do wysokości składki zdrowotnej – “Z eksperckich wyliczeń wynikało, że by udźwignąć reformę służby zdrowia, to znaczy wyznaczyć punkt zero, gdzie służba zdrowia jest oddłużona, trzeba przez 10 lat podnieść składkę zdrowotną do 10 proc. Inaczej system finansowy tego nie udźwignie. I taka była pierwotna propozycja. Natomiast Leszek Balcerowicz postawił kategoryczne weto. Powiedział, że jest po koalicji, jeśli zwiększy się składka. I w rezultacie wyszła hybryda. Weszła reforma służby zdrowia i pozostała stara składka, która nie mogła dać szans na start z punktu zero”.
Kiedy SLD domagał się już w styczniu 1999 r. odwołania Maksymowicza, uzasadniający wotum nieufności poseł Władysław Szkop punktował, że koalicja AWS-UW przejęła dwa lata wcześniej służbę zdrowia z długiem 1,7 mld zł, a wzrósł on do 6,5 mld zł, do dnia wejścia reformy w życie wydano 12 rozporządzeń z ponad 50 wymaganych, co spowodowało chaos, wiele szpitali nie miało podpisanych kontraktów z dniem wejścia reformy. Marek Balicki uważa, że nowy system motywował do tego, żeby wykonywać jak najwięcej świadczeń, a nie do tego, by koordynować opiekę nad pacjentem w całym procesie leczenia. Efektem ubocznym zmian był zauważalny i szybki wzrost liczby hospitalizacji od 1999 r. Jednocześnie pojawiły się dwa pojęcia, które towarzyszą nam do dziś: “limit” (maksymalna liczba świadczeń zakontraktowanych z kasą chorych) i “nadwykonanie” (świadczenia zrealizowane ponad limit). Wynikało to z tego, że kasy (a potem NFZ) nie mogły wydawać więcej, niż mają w budżecie. Wszelkie nadzieje na oddłużenie szpitali okazały się na dłuższą metę płonne.
Składka została podniesiona już w końcu 2000 r. – na wniosek rządu, kiedy nie było w nim już Balcerowicza. Sejm zadecydował wówczas, że składka wzrośnie do 7,75 proc. przychodu ubezpieczonego. W kraju trwał wówczas ogólnopolski strajk pielęgniarek, a za zmianą opowiedziała się też opozycja. Kolejna podwyżka, ale też obniżka przyszła kilka miesięcy później. Najpierw w czerwcu 2001 r. Sejm zadecydował – wbrew stanowisku rządu – że wysokość składki z każdym rokiem będzie rosła o 0,25 pkt. proc. aż osiągnie wartość 9 proc. Poprawkę o podwyżce zgłosił będący w opozycji SLD. Rząd chciał podwyżki składki jedynie o 0,25 pkt. proc. Nowelizacja rozszerzyła też krąg uprawnionych do ubezpieczenia zdrowotnego opłacanego z budżetu państwa (o m.in. doktorantów), zwiększyła zakres świadczeń, które miały kasy opłacać (m.in. stomatologię dla dzieci). Wiceminister zdrowia Anna Knysok decyzje Sejmu nazwała “totalnym rozdawnictwem”.
Jesienią 2011 roku władzę objęła koalicja SLD-PSL. Ministrem zdrowia został Mariusz Łapiński, który z jednej strony chciał podwyższania nakładów na zdrowie, a z drugiej – likwidacji kas chorych i zastąpienia ich Narodowym Funduszem Zdrowia. Jednak pod koniec roku doszło do zamrożenia składki na ubezpieczenie zdrowotne na poziomie 7,75 proc. przychodu. Powodem był zły stan finansów publicznych. Rzą∂ złożył propozycję obniżki, która wiązała się z ok. 1,7-miliardowym ubytkiem finansów dla kas chorych. Dokładała się do tego ubytku kolejna decyzja – obniżenie podstawy naliczania składki zdrowotnej dla bezrobotnych. Ustawa weszła w życie 1 stycznia 2002 r. Prezydent podpisał ją dwa dni wcześniej.
Na podwyżkę składki nie trzeba było czekać długo – zadecydował o tym Sejm w listopadzie 2002 r., przywracając zasadę jej stopniowego podwyższania o 0,25 pkt. proc. od 2003 r. aż osiągnie wartość 9 proc. przychodu. Sejm wprowadził jednocześnie istotną zmianę – tylko 7,75 proc. mogło być odpisywane od podatku, pozostałą część ubezpieczony płacił z własnej kieszeni. “Skończyła się także wola polityczna, by składkę zdrowotną podnosić. Zatrzymaliśmy się na poziomie 9 proc.” – ocenia główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich Łukasz Kozłowski. W 2003 r. kasy chorych zastąpił NFZ, ale zasady dotyczące składek pozostały praktycznie te same. Po obaleniu ustawy o NFZ przez Trybunał Konstytucyjny zasadniczych zmian w składce nie wprowadziła też obowiązująca do dziś ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W 2010 r. Trybunał Konstytucyjny uznał za niekonstytucyjne przepisy dotyczące składek dla rolników. Były one opłacane przez budżet państwa niezależnie od tego, czy i jakie osiągali dochody. Od 2012 r. nowela podzieliła rolników na tych, za których w dalszym ciągu składkę opłacał budżet państwa oraz tych, którzy opłacali ją sami. Podstawą wyliczeń był tzw. hektar przeliczeniowy.
Kolejną istotną zmianę w składce zdrowotnej wprowadził dopiero Polski Ład. Od 1 stycznia 2022 r. nie można już odliczać składki zdrowotnej od podatku. “Zmiana dotknęła każdego, kto płacił składkę zdrowotną. Do czasu Polskiego Ładu można było odliczyć około 86 proc. składki zdrowotnej” – mówi Łukasz Kozłowski. W przypadku przedsiębiorców Polski Ład zlikwidował obliczanie wymiaru składki od stałej podstawy, czyli 75 proc. przeciętnego wynagrodzenia. Obecnie 9-procentową składkę proporcjonalną do dochodu płaci przedsiębiorca rozliczający się na zasadach ogólnych. Składkę w wymiarze 4,9 proc. proporcjonalną do dochodu płaci przedsiębiorca płacący podatek liniowy, a rozliczający się ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych wysokość składki oblicza od jednej z trzech podstaw powiązanych z kwotą przeciętnego wynagrodzenia (zależnie od przedziału przychodów w danym roku). Pracownicy mogą odliczać od podstawy obliczania składki zdrowotnej wartość składek emerytalnych, rentowych i chorobowych. Przedsiębiorcy mogą po zmianach wprowadzonych od lipca 2022 r. częściowo odliczać składkę zdrowotną od postawy obliczania opodatkowania.
Ochrona zdrowia do dziś finansowana jest przede wszystkim ze składek zdrowotnych, przy czym budżet już prawie wcale nie płaci za tzw. procedury wysokospecjalistyczne. Nominalnie wartość nakładów na zdrowie corocznie wzrasta, ale ekonomiści alarmują, że realnie – zależnie od roku – spada lub nie wzrasta. Chodzi nie tylko o inflację, ceny energii, presję płacową, które wpływają na koszt procedur medycznych, ale też m.in. o to, że medycyna stale się rozwija, a przez to drożeje. Jednocześnie starzejące się społeczeństwo wymaga większych nakładów na zdrowie, zatem stale rośnie popyt.
W projekcie planu NFZ na 2025 r. założono, że wpływy ze składek wyniosą ponad 173,1 mld zł (87,5 proc. ogólnej sumy przychodów). W pierwszym roku działania kas chorych ze składek pochodziło ok. 21,5 mld zł. Wówczas jednak rzadko wykonywane np. koronarografie, były one opłacane z budżetu państwa, a obecnie są standardową procedurą. Wówczas wielu ludzi umierało w wielomiesięcznym oczekiwaniu na dializy, obecnie nie ma problemów z dostępem do tej metody leczenia. Minimum nakładów na zdrowie wyznacza ustawa: w 2025 r. nie mogą być niższe niż 6,5 proc. PKB (sprzed dwóch lat), a docelowo w 2027 r. – mają wynieść nie mniej niż 7 proc. PKB (sprzed dwóch lat). W sumie wydatki na zdrowie mają zgodnie z zapowiedzią rządu w 2025 r. przekroczyć 221,7 mld zł. Gdyby jednak realne wydatki na zdrowie odnieść, podobnie jak wydatki na obronność, do PKB z poprzedniego roku, okazałoby się, że procent ten jest niższy.
Wiceprezes NFZ, były wiceminister zdrowia w rządzie PO-PSL Jakub Szulc zauważył, że publiczne wydatki na zdrowie w Polsce nigdy nie przekroczyły 5 proc. PKB, co plasuje Polskę w absolutnej końcówce wszystkich krajów rozwiniętych. Federacja Przedsiębiorców Polskich, Instytut Finansów Publicznych i Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB obliczyli w czerwcu, że bez zwiększenia finansowania luka finansowa w NFZ w stosunku do prognozowanych przychodów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniesie, zależnie od scenariusza, od ponad 92 mld zł do prawie 160 mld zł (w latach 2025–2027), co negatywnie przełoży się na dostęp pacjentów do świadczeń. NFZ rok 2023 zakończył z 16,4 mld zł straty.
W marcu Ministerstwo Finansów i Ministerstwo Zdrowia zaproponowały przywrócenie zryczałtowanej składki zdrowotnej dla przedsiębiorców rozliczających się na zasadach ogólnych według skali podatkowej. Ponadto obniżona miałaby zostać wysokość składki zdrowotnej dla 93 proc. przedsiębiorców płacących PIT (niezależnie od formy opodatkowania). Swoje propozycje obniżki składki zdrowotnej przedstawiali także m.in. Polska 2050 i PSL. Lewica zaproponowała z kolei wprowadzenie 9 proc. podatku zdrowotnego (zamiast składki). W budżecie na 2025 r. zarezerwowano 4 mld zł, które mają wyrównać wpływy do NFZ zmniejszone po obniżeniu składki zdrowotnej. (PAP)
Autorki: Anita Karwowska, Katarzyna Nocuń, Justyna Wojteczek
