W planie finansowym NFZ na 2025 r. jest 5 mld zł zapasu, ale nie uwzględnia on podwyżki wynagrodzeń, czyli kosztu ok. 12 mld zł. Ewidentnie więc będziemy potrzebowali znaleźć jeszcze jakieś pieniądze – mówi w wywiadzie dla PAP wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Szulc.
Polska Agencja Prasowa: Sytuacja w ochronie zdrowia w końcówce roku jest skomplikowana. Z jednej strony mamy zainicjowane przez rząd obniżenie składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, co oznacza mniejsze jej wpływy do NFZ. Z drugiej – wciąż Ministerstwo Finansów nie zatwierdza planu finansowego Funduszu na 2025 r. Czy NFZ i Ministerstwo Zdrowia są pod presją cięć wydatków?
Jakub Szulc, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia: Trwa dyskusja, ile ostatecznie środków znajdzie się w planie finansowym na rok 2025 i czy będą one wystarczające, a także, aby ponoszone w ochronie zdrowia wydatki były efektywne. Jest to między innymi rezultat procedury nadmiernego deficytu wdrożonej w stosunku do Polski przez Komisję Europejską, ale też tego, że mówimy po prostu o środkach publicznych, które powinny być efektywnie wydatkowane.
PAP: Już ten rok był ciężki dla systemu. Konieczne były dotacje dla NFZ, by mógł rozliczyć się ze szpitalami, zmiany w planie finansowym, by pospinać wydatki.
J.S.: Plan finansowy Funduszu został już w tym roku zwiększony o kwotę blisko 24 mld zł. W sumie na świadczenia zdrowotne wydaliśmy 190 mld zł. A mimo to w dalszym ciągu do pełnego rozliczenia wszystkich zadań jeszcze brakuje środków. W planie na 2025 rok jest 195 mld zł, czyli 5 mld zł więcej, a więc teoretycznie mamy zapas. Trzeba jednak uwzględnić wydatki, których w tym planie jeszcze nie ma. Mam na myśli realizację ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, czyli podwyżki dla części pracowników tego systemu. W tym roku – tylko od lipca do grudnia – był to koszt 8 mld zł. W przyszłym roku ta kwota będzie więc dwukrotnie wyższa. A pod uwagę musimy wziąć kolejny wzrost wynagrodzeń, również od lipca, w prognozowanej wysokości ok. 11 proc. Szacunki Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji mówią, że w wersji minimalnej będzie to kosztowało 4 mld zł. Podliczmy: 8 mld zł plus 4 to już jest 12 dodatkowych miliardów, jakich potrzebujemy w 2025 roku. Przypominam, że w planie na 2025 rok jest tylko 5 mld zł więcej. Ewidentnie więc będziemy potrzebowali znaleźć jeszcze jakieś środki.
PAP: Czyli punkt startu jest taki, że NFZ wie, ile mu zabraknie pieniędzy w przyszłym roku, ale nie wie, skąd je weźmie. Czy w związku z tym nie można przygotować się lepiej na tę sytuację, by nie było powtórki z tego roku, kiedy szpitale co kwartał alarmowały, że czekają na pieniądze, potrzebne były dotacje, spieniężanie obligacji?
J.S.: W postcovidowej rzeczywistości nauczyliśmy się, że NFZ płaci za wszystko bez ograniczeń. W czasie COVID-19 placówki medyczne nie wykonywały kontraktów, a walka z pandemią była finansowana spoza budżetu NFZ. Dlatego w latach 2020-2021 mieliśmy blisko 26 mld zł rezerwy. Gdy zaczęliśmy wychodzić z pandemii, lata 2022 i 2023 były pewnie jedynymi w historii funkcjonowania NFZ, kiedy nasze możliwości finansowe pozwalały płacić szpitalom za wszystko bez ograniczeń. Rozliczane były nadwykonania nie tylko świadczeń nielimitowanych, ale i limitowanych.
PAP: To się skończyło i?
J.S.: …i nie mając rezerw, musimy bardzo uważnie gospodarować środkami, którymi dysponujemy.
PAP: Jak mają to rozumieć pacjenci?
J.S.: Paradoksalnie wcale nie musi to oznaczać pogorszenia dostępu do leczenia. Zupełnie nie. Chodzi o taką przebudowę systemu, aby działał on efektywniej. Często jest jednak tak, że merytorycznie uzasadnione reformy są trudne do przeprowadzenia, bądź przepoczwarzają się w toku uzgodnień tak, że nie przynoszą pożądanych rezultatów. Np. zadajemy sobie pytanie, co zrobić, żeby pacjenci czekali krócej na konsultacje u specjalisty. Trzy lata temu zniesione zostały limity w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, co w założeniu powinno skrócić kolejki. Tak się jednak nie stało. Pacjenci pozostają pod opieką specjalisty zbyt długo, są na wizytach kilka – kilkanaście razy w roku, a przecież mogłoby i powinno to działać inaczej.
PAP: Jak?
J.S.: Wydaje się, że jeśli chodzi o finansowanie kolejnych wizyt, warto rozważyć wprowadzenie degresji bądź w większym stopniu nagradzać finansowo zwiększenie udziału wizyt pierwszorazowych.
PAP: Czyli?
J.S.: Za pierwszą wizytę u specjalisty płacimy więcej, a za kolejne, powiedzmy dla przykładu od piątej lub szóstej, odpowiednio mniej. W efekcie pacjent chory przewlekle najpierw trafiałby do specjalisty, który gruntownie ustawiłby jego leczenie, ale później ten pacjent mógłby i powinien być już pod opieką swojego lekarza rodzinnego. Oczywiście, w razie potrzeby, korzystałby z konsultacji specjalisty. Takie rozwiązanie pozwoliłoby na faktyczne skrócenie kolejek do specjalistów.
PAP: Na czym polega problem, że nie jest to rozwiązane w taki sposób?
J.S.: System ochrony zdrowia to en masse bardzo duże pieniądze. Nasz budżet to ogromne środki niemal 200 mld zł – za które kupujemy świadczenia. Po drugiej stronie tego procesu mamy kilkadziesiąt tysięcy podmiotów gospodarczych, bo placówki medyczne to w znakomitej większości spółki, jednoosobowe działalności gospodarcze, prywatne praktyki. Kiedy Fundusz zaczyna przebudowywać zasady, pojawia się opór. Tym większy, im bardziej wpływa na sposób funkcjonowania i rentowność tych podmiotów. Daleko nie musimy szukać, spójrzmy, co obecnie dzieje się wokół zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącego rehabilitacji ambulatoryjnej i rehabilitacji domowej.
PAP: Mamy protest świadczeniodawców, którzy alarmują, że zmiany wdrożone przez NFZ doprowadzą ich firmy do ruiny, a pacjenci pozostaną bez opieki.
J.S.: Nie zostaną. Porządkujemy po prostu sytuację, w której świadczeniodawcy, którzy mają kontrakt na fizjoterapię ambulatoryjną, wykonują 80, 90, a nawet 100 proc. świadczeń jako wizyty domowe, czerpiąc z tego dodatkowe pieniądze. Było to do tej pory możliwe ze względu na sposób wyceny rehabilitacji ambulatoryjnej i rehabilitacji domowej. Rehabilitacja domowa udzielana jest, jak sama nazwa wskazuje, w warunkach domowych przez fizjoterapeutę. W ramach rehabilitacji ambulatoryjnej pacjent jest rehabilitowany w tej placówce. Dotychczas dopuszczaliśmy, żeby w ramach kontraktu na rehabilitację ambulatoryjną mogły być udzielane świadczenia domowe. A z uwagi na to, że świadczenia z zakresu fizjoterapii ambulatoryjnej są ok. dwudziestu kilku procent lepiej wycenione niż świadczenia w fizjoterapii domowej, część świadczeniodawców zaczęło ten mechanizm wykorzystywać. Zarządzenie prezesa NFZ normalizuje sytuację na rynku i jest krokiem w stronę uporządkowania obu odrębnych zakresów świadczeń – fizjoterapii ambulatoryjnej i fizjoterapii domowej.
PAP: Czy w tak trudnej sytuacji dobrym pomysłem było obniżenie składki zdrowotnej?
J.S.: W ogólnie dostępnych statystykach i opracowaniach – czy to Komisji Europejskiej, czy OECD – widać, że jesteśmy państwem, które ze środków publicznych w dalszym ciągu na zdrowie wydaje niewiele. Tym bardziej więc wybrzmiewa konieczność jak najbardziej efektywnego wykorzystywania pieniędzy, którymi dysponuje Fundusz.
PAP: Demografia to nie tylko problem systemu emerytalnego, ale i zdrowotnego. Przyszyli emeryci z wyżu demograficznego nie wyjadą na wakacje, ale będą wydawać oszczędności życia, o ile będą je mieli, na leczenie prywatnie, bo publiczny system będzie coraz mniej wydolny. Czy zgadza się pan z taką diagnozą?
J.S.: To prawda. Społeczeństwo się starzeje, będziemy więc mieli większe potrzeby zdrowotne. Potrzeby będą rosły szybciej, niż przypis składki do budżetu NFZ, bo odsetek ludzi w wieku emerytalnym będzie wzrastać. I chociaż składka zdrowotna jest też pobierana od emerytury, to jednak emerytura jest niższa niż zarobki osiągane w wieku produkcyjnym. To decyduje o tym, że w miarę starzenia się społeczeństwa wpływy ze składki będą automatycznie się obniżać.
PAP: Obecne pokolenie 40-50 latków, czyli z tzw. wyżu demograficznego, które optuje za obniżeniem składki zdrowotnej, podcina gałąź, na której siedzi?
J.S.: Jako społeczeństwo chcemy mieć jak najwięcej za jak najmniej. Tego nie da się połączyć. Jest jednak szerszy kontekst. Na pytanie, czy powinniśmy wydawać więcej na zdrowie, 80 proc. Polaków odpowiada: tak. Jeśli zapytać, czy wobec tego powinniśmy podnieść składkę zdrowotną, to na zapłatę wyższej składki zgodzi się tylko około 20 proc. z tych 80 proc. Mamy na poziomie ogólnopolskim duży problem z zaufaniem do siebie i zaufaniem instytucjonalnym. Ponad trzydzieści lat po wyjściu z komunizmu funkcjonujemy nadal według zasady, że państwo jest obce wobec obywatela i on musi z nim walczyć. COVID-19 zebrał najmniejsze żniwo w krajach, w których zaufanie obywatela do państwa i państwa do obywatela było na najwyższym poziomie.
PAP: Nakłada się na to kultura indywidualizmu, czyli że każdy z nas jest kowalem własnego losu. Abonamenty medyczne i prywatna opieka do pewnego momentu dają iluzję, że publiczny system jest niepotrzebny i po co za niego płacić. Potem przychodzi ciężka, przewlekła choroba i zderzenie, że trzeba oprzeć się na systemie publicznym.
J.S.: Musimy opierać się na systemie publicznym. Oparcie opieki medycznej na abonamencie medycznym to „bańka” mieszkańców dużych ośrodków: Warszawy, Wrocławia, Krakowa, Gdańska.
PAP: Odkładając na bok kontekst polityczny – jak według pana powinna być skonstruowana składka zdrowotna, żeby system ochrony zdrowia był optymalnie efektywny?
J.S.: Rozdzieliłbym dwie rzeczy. Konstrukcja składki zdrowotnej nie ma zbyt wielkiego wpływu na efektywność systemu ochrony zdrowia. Liczy się to, jak pieniądze są wydawane. Czyli powinniśmy szukać rozwiązań, które za określoną kwotę pozwolą nam kupić jak najwięcej zdrowia. Uważam, że składka powinna być solidarna, czyli żeby nie był to wyłącznie solidaryzm osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, czy pobierających emeryturę z ZUS. Z konstrukcji naszego systemu wynika, jakby przedsiębiorcy mieli inne potrzeby zdrowotne niż osoby zatrudnione na umowę o pracę.
PAP: Inny model obowiązuje też rolników.
J.S.: Nie tylko. Nie powinniśmy wprowadzać rozróżnienia w oskładkowaniu w zależności od tego, w jaki sposób ktoś zarabia na życie. Mamy system, który, gdy powstawał, koncentrował się na tym, aby niezależnie od wysokości zarobków, składka zdrowotna była proporcjonalna do wypracowanego dochodu. Ten system od początku miał luki. Zmiana z 2022 roku (Polski Ład – PAP) szła w kierunku zwiększenia solidaryzmu. Nie widzę powodu, dla którego osoba zatrudniona na umowę o pracę w firmie, zarabiająca 10 tys. zł, płaciła miesięcznie 900 zł składki, a osoba zatrudniona na podstawie umowy cywilno-prawnej od tych samych pieniędzy odprowadzała składkę trzykrotnie niższą.
PAP: Jak będzie wyglądało finansowanie centrów zdrowia psychicznego po zakończeniu pilotażu? Obawy środowiska dotyczą tego, że NFZ nie jest w stanie zakontraktować i wycenić koordynacji, kompleksowości obecnego modelu.
J.S.: Jesteśmy uczestnikami konsultacji w różnych grupach i zespołach i ta dyskusja o zasadach funkcjonowania centrów, już w formie świadczenia gwarantowanego, ma określoną dynamikę. Na pewno model finansowy centrów zdrowia psychicznego będzie musiał finalnie znaleźć się w rozwiązaniu koszykowym. Wyniki pilotażu wyraźnie wskazują, że centra nie wszędzie tak samo dobrze funkcjonują. Są centra, które leczą 6 proc. mieszkańców danego obszaru, a niektóre poniżej 1 proc.
PAP: Prof. Andrzej Cechnicki w wywiadzie dla PAP podkreślał, że od trzech lat w szufladzie leżą standardy dla CZP. Może to jest powód?
J.S.: Trzeba przede wszystkim zastanowić się, w jaki sposób skonstruować rozwiązanie docelowe dla całego kraju. Naszym priorytetem jest opieka środowiskowa i tu każda ze stron dyskusji jest ze sobą zgodna.
PAP: Co jeszcze wynika z pilotażu?
J.S.: Jednym z mierników było obniżenie liczby hospitalizacji. To nie zadziałało. Hospitalizacji w ramach CZP jest mniej, ale nie jest ich mniej w ogóle. Wynika to z tego, że pacjenci z CZP byli hospitalizowani w szpitalach poza centrami zdrowia psychicznego. Nie wartościuję w tym momencie tych wyników. Trzeba się jednak zastanowić, dlaczego założenie nie zostało zrealizowane. Być może było błędne. Jedno jest pewne. Nie ma chyba dzisiaj nikogo w Polsce, który by powiedział, że zrywamy z rozwojem środowiskowej opieki psychiatrycznej.
PAP: Jest pan w zespole, który przygotował dla Ministerstwa Zdrowia założenia reformy szpitalnictwa. Niedawno trafiła ona do ponownych konsultacji, ponieważ było do niej sporo uwag i wypowiadanych w debacie obaw. Teraz ministra zdrowia Izabela Leszczyna mówi, że nie odpuszcza tej reformy, ale liczy się z tym, że ataki podczas kampanii prezydenckiej spowodują, że ciężko będzie ją przeprowadzić. Pacjenci znów usłyszą przy tej okazji od polityków, że MZ chce likwidować im szpitale obok domu. Nie muszą się tego obawiać?
J.S.: To nie jest reforma przeciwko pacjentowi. Nie jest tak, że zamiast 20 km do szpitala, będzie musiał jechać 200. Przede wszystkim, gdy mowa o wyborze szpitala, najważniejszym aspektem jest jakość opieki. Od lat wzrasta liczba hospitalizacji planowanych i obecnie jest ich znacząca większość. To znaczy, że pacjent umawia się do konkretnego szpitala. Przyjeżdża do niego o własnych siłach, przywozi go rodzina lub zamawia transport medyczny. Widać to w przypadku porodówek, bo o wyborze pacjentek nie decyduje bliskość, ale właśnie jakość opieki. Poza tym opieka zdrowotna na całym świecie zmierza w kierunku, żeby hospitalizacja była ostatecznością. To znaczy, że pacjent powinien otrzymać pomoc możliwie jak najwcześniej, tak aby uniknąć konieczności położenia się do szpitala. Kluczowe jest to, jak przekonać mieszkańca tej czy innej gminy, że podstawową opiekę będzie miał w pobliżu, ale na specjalistyczne leczenie szpitalne będzie musiał się udać do większego ośrodka i odbędzie się to bez szkody dla jego zdrowia.
(rozmawiały Anita Karwowska i Katarzyna Nocuń, PAP)
