Stosowanie robotów w chirurgii musi mieć uzasadnienie merytoryczne

Widać korzyści z chirurgii robotowej w niskiej przedniej resekcji odbytnicy, prostatektomii, cystektomii, w ginekologii. Ale ocena szerszego stosowania robota, na przykład w ośrodku onkologicznym, wymaga metaanaliz porównujących efekty chirurgii robotowej do laparoskopowej. Główną barierą są wysokie koszty – mówi prof. Grzegorz Wallner.

– Kilka lat temu trzy rodzaje zabiegów onkologicznych, wykonywanych w asyście robota, znalazły się w projekcie nowelizacji rozporządzenia koszykowego. Potem z projektu wypadły i do dzisiaj chirurgia robotowa nie jest refundowana. Pana opinia do tego projektu była krytyczna.

Prof. Grzegorz Wallner, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii ogólnej – I taka nadal pozostaje. Przede wszystkim robot w szpitalu nie może być przypisany wyłącznie do jednej specjalności. Jeśli już, to robot powinien być wykorzystywany przez możliwie jak największą liczbę specjalności zabiegowych. Według mojej wiedzy w większości krajów zabiegi robotowe nie są refundowane z systemu publicznego. Płacą albo firmy ubezpieczeniowe, albo sami pacjenci. Na przykład w Korei jest rozwiązanie połowiczne – pacjent dopłaca część kosztów. Wykorzystywanie robota jest cały czas traktowane, przynajmniej w chirurgii ogólnej, jako eksperyment kliniczny, który nie jest gorszy od zabiegu laparoskopowego. Ze względu na koszty, które są wielokrotnie wyższe, rozumiem płatnika publicznego, który w Polsce nie refunduje tych zabiegów.

– Postęp musi kosztować…

– Rachunek kosztów nie zmienia mojego entuzjazmu dla postępu technologicznego. Jestem wielkim zwolennikiem technik minimalnie inwazyjnych, robotyzacji, czy gorącym orędownikiem nowości technologicznych w chirurgii. Ale nie podchodzę do tego tematu bezkrytycznie. Zabiegi z wykorzystaniem robota zdecydowanie sprawdziły się w operacjach radykalnej prostatektomii. W chirurgii ogólnej wykorzystanie robota ma jednak sens tylko w niskich przednich resekcjach odbytniczych czy w operacjach górnego przełyku w odcinku piersiowym.

Oczywiście, przy użyciu robota można wykonać i operację przepukliny, i pęcherzyka żółciowego i wiele innych zabiegów – ale po co to robić, jeśli koszty są wyższe, a uzyskuje się wyniki porównywalne do tańszych procedur chirurgicznych.

– Korzystanie z robotów ma jednak zalety.

– W żadnym z badań w chirurgii ogólnej nie wykazano wyższości technik robotowych, czy lepszych wyników terapii, w porównaniu do operacji wykonywanych klasycznie, czy przede wszystkim do operacji laparoskopowych. Wysokie koszty nie stwarzają więc podstaw do szerokiego wdrożenia technik robotowych przynajmniej w porównaniu do innych technik minimalnie inwazyjnych. Powinniśmy raczej kłaść większy nacisk na to, aby doprowadzić do zmian w refundacji technik laparoskopowych. Ich bezpośrednie koszty są dla szpitala wyższe w porównaniu z metodą otwartą, ponieważ w większości przypadków stosowany jest sprzęt jednorazowego użytku, konieczny jest też dodatkowy zakup narzędzi elektrochirurgicznych. Z drugiej strony, wielokrotnie zostało już udowodnione, że stosowanie technik małoinwazyjnych dla systemu ochrony zdrowia jest globalnie bardziej opłacalne. Między innymi dzięki temu, że zmniejsza się uraz operacyjny, obserwujemy mniej powikłań i mniejszą bolesność, krótszy jest okres rekonwalescencji. Pacjent szybciej wraca do pełnej aktywności fizycznej i zawodowej. Wciąż jednak nie mówi się o lepszych wynikach chirurgii robotowej, laparoskopii w stosunku do operacji klasycznych, otwartych, ale o tym, że końcowe wyniki terapeutyczne wszystkich tu omawianych metod – klasycznej, laparoskopowej i przy użyciu robota są porównywalne, takie same.  

– Prostatektomia wykonywana laparoskopowo i metodą otwartą jest wyceniona tak samo. Czy NFZ nie powinien jednak zróżnicować wycen w zależności od techniki wykonywania operacji?

– Od wielu lat postulujemy, aby wyceny były zróżnicowane. Jaskółką nadziei było  poprawienie przed dwoma laty wyceny procedur w chirurgii bariatrycznej. Tym samym tropem próbujemy zmienić wyceny operacji laparoskopowych w chirurgii kolorektalnej. Ale w mojej ocenie potrzebne są rozwiązania systemowe, które obejmą wszystkie zabiegi laparoskopowe w obrębie jamy brzusznej. 

– Czy Pana zdaniem operacje w asyście robota powinny być rekomendowane?

– Staram się formułować obiektywne sądy w oparciu o tzw. wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badania kliniczne i metaanalizy tych badań. Od lat znane są reguły wypracowywania merytorycznie uzasadnionych wytycznych czy zaleceń na podstawie obowiązujących od początku XXI wieku zasad dobrej praktyki klinicznej (Good Clinical Practice) i tzw. medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine). Według nich techniki robotowe dają porównywalne wyniki leczenia przy jednocześnie wyższych kosztach. Wielokrotnie zbierałem informacje o stosowaniu robotów w chirurgii w zagranicznych ośrodkach. Wynikało z nich między innymi, że główną przyczyną kupowania robotów przez amerykańskie kliniki były przede wszystkim względy marketingowe. Rzeczywiście, w operacjach prostaty lepsza wizualizacja, precyzyjna identyfikacja struktur anatomicznych, mniej powikłań nietrzymania moczu i zachowywanie funkcji płciowych – to są korzyści ze stosowania robota. W chirurgii ogólnej wykorzystywanie robotów rozwija się w operacjach narządów miednicy mniejszej, bo tam odnotowano potencjalne korzyści dla pacjenta. Robotem można wykonać praktycznie każdy zabieg, ale koszty są niewspółmiernie wyższe. Główną barierą dla ich stosowania jest właśnie ekonomia.

– Czyli nadzieją na rozwój jest to, że ceny robotów zaczną spadać.

– Kilka lat temu upłynęła ochrona patentowa na niektóre rozwiązania technologiczne. Miejmy nadzieję, że zaczyną się pojawiać nowe, tańsze roboty. Ale podstawowym uzasadnieniem do ich stosowania powinny być przede wszystkim względy wyższego bezpieczeństwa dla pacjenta i udokumentowanie porównywalnych lub lepszych wyników operacji z wykorzystaniem robota

– Poza kosztami, jakie inne bariery dla rozwoju chirurgii robotowej Pan dostrzega?

– Nie mam najmniejszej wątpliwości, że mamy w Polsce ludzi przygotowanych do posługiwania się taki wysoce zaawansowanymi technologicznie narzędziami. Chcąc myśleć o rozwoju chirurgii robotowej, powinniśmy również stworzyć system kształcenia specjalistów, czyli chirurgów potrafiących wykonywać operacje z wykorzystaniem robota. Póki co wszystko jest u nas zasługą entuzjastów, którzy w większości zdobyli swoje umiejętności za granicą. Warto myśleć o utworzeniu przynajmniej jednego ośrodka w Polsce, który dysponowałby bazą techniczną i mógł przygotować program szkoleniowy w zakresie chirurgii robotowej. Jako konsultant krajowy już w 2017 roku zgłaszałem do Ministerstwa Zdrowia potrzebę stworzenia sieci centrów szkolenia podyplomowego, w których mogłyby być realizowane moduły szkolenia w zakresie chirurgii minimalnie inwazyjnej, w tym również w chirurgii robotowej dla rezydentów wszystkich specjalności zabiegowych. Chirurgia robotowa – to nie tylko chirurgia narządów jamy brzusznej.

– Wprowadzanie laparoskopii i robotów może doprowadzić do skoncentrowania chirurgii w większych ośrodkach, zlikwidowania nadmiernego rozproszenia. 

– Metaanalizy jednoznacznie wykazują, że centralizacja chirurgii przynosi korzyści zarówno w aspekcie poprawienia jakości świadczonych usług, jak też ze względów ekonomicznych. Tak duża liczba jednostek chirurgii, jaką mamy obecnie, nie jest w Polsce potrzebna, powoduje rozdrobnienie kadry, sprzętu czy aparatury. Wprawdzie techniki laparoskopowe powinny być wykonywane we wszystkich ośrodkach chirurgicznych, natomiast nie wszystkie typy zabiegów powinny być realizowane w każdej jednostce. Do nich zaliczamy duże zabiegi z zakresu chirurgii narządowej np. chirurgię kolorektalną, wątrobowo-trzustkową czy żołądkowoprzełykową, której nie powinny wykonywać ośrodki, mające na koncie kilka czy kilkanaście zabiegów rocznie. W warunkach rozproszenia nigdy nie zapewnimy wystarczającej krzywej uczenia się, niezbędnej, aby bezpiecznie wprowadzać techniki laparoskopowe. Chirurg wykonujący rocznie kilka operacji jednego typu nigdy nie osiągnie w nim biegłości, niezależnie czy mówimy o robotach czy o technikach minimalnie inwazyjnych.

Obserwujemy trend przekierowywania się z chirurgii ogólnej do chirurgii narządowej, operatorzy specjalizują się na przykład w górnym czy dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Większa liczba wykonywanych operacji zwiększa także jakość leczenia, a zatem również bezpieczeństwo pacjentów. Warto podkreślić, że w chirurgii nowotworów na podstawie doświadczeń z innych krajów, ale również w oparciu o doświadczenia krajowe widać zrozumienie dla tego procesu. Z satysfakcją należy odnotować tworzenie nowych i już funkcjonujących w Polsce ośrodków wyspecjalizowanych w określonym rodzaju operacji narządowych, np. nowotworów piersi, prostaty czy właśnie chirurgii kolorektalnej.

– Czy ośrodki leczące prostatę powinny korzystać z robotów?

– Uważam, że nie ma co fetyszyzować robotów i nadawać im znaczenia marketingowego. Trzeba pamiętać, że to jest tylko jedno z wielu możliwych do wykorzystywania narzędzi, wysoko zaawansowane technologicznie, bardzo kosztowne – ale tylko narzędzie. Nie zastąpi ono chirurga.

Nie chciałbym jednak, żeby zabrzmiało, że jestem przeciwnikiem stosowania robotów w chirurgii. Jestem pełnym zwolennikiem postępu technologicznego. Ale poza entuzjazmem interesują mnie obiektywne wskaźniki co do jakości leczenia i kosztów, a także metaanalizy, które według zasady Evidence Based Medicine jednoznacznie pokazują: albo są korzyści kliniczne dla pacjenta – albo nie, albo są korzyści ekonomiczne dla systemu – albo nie. I to powinno być jedyną podstawą podejmowanych decyzji.

– W Polsce pracuje już 19 robotów da Vinci, wkrótce przybędą kolejne.

– Nie problem w ilości robotów, ale w ich rzeczywistym i uzasadnionym efektywnym wykorzystywaniu. Stosowanie robotów musi mieć uzasadnienie merytoryczne. Widać korzyści w niskiej przedniej resekcji odbytnicy, prostatektomii, cystektomii, w ginekologii. Ale ocena szerszego stosowania robota, na przykład w ośrodku onkologicznym, wymaga dokładnych analiz porównujących efekty chirurgii robotowej do laparoskopowej.

– Potrzebujemy nowych danych, aby podjąć decyzję o refundacji?

– Jeśli analizy wykażą, że w określonym typie operacji osiąga się lepsze wyniki, wtedy ma sens to wprowadzać, biorąc pod uwagę również wysokie koszty dla całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Jeśli natomiast nie widać korzyści czy przewagi, niestety nie powinno być refundacji. Nie jesteśmy państwem na tyle bogatym. Zwłaszcza że podstawowe działania w chirurgii są tak niedoinwestowane, że z punktu widzenia społecznego bardziej się opłaca ponieść większe nakłady finansowe w refundację procedur chirurgicznych wykonywanych metodami klasycznymi czy laparoskopowymi. Chirurgia jest najgorzej wycenioną dyscypliną od samego początku wprowadzenia takiego systemu rozliczania usług medycznych. Nie ma w Polsce oddziału chirurgicznego, który by finansowo się bilansował, chyba że uprawia chirurgię w bardzo wybiórczym zakresie.

– Czyli niedobory finansowe i zbyt niskie wyceny hamują rozwój nowoczesnych technologii.

– Postęp w chirurgii polega przede wszystkim na rozwoju technologicznym, który niestety jest kosztochłonny. Nie uciekniemy od robotyzacji. Do rozstrzygnięcia jest tylko kwestia, jak wprowadzać te narzędzia, tak aby były merytorycznie uzasadnione z punktu widzenia korzyści dla pacjenta, ale też z uwzględnieniem rachunku ekonomicznego. To rolą państwa jest stworzenie takich warunków, które nie będą hamowały postępu technologicznego w medycynie, w chirurgii. Jeśli zostaną nam stworzone logistyczne możliwości wykorzystywania robotów – to jestem pewien, że jako środowisko chirurgów mentalnie i w zakresie umiejętności praktycznych już od lat jesteśmy do tego gotowi.   

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)

© mZdrowie.pl