O punkcie, w którym znalazło się leczenie rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) opowiada dr Anna Łusakowska z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
mZdrowie: W leczeniu SMA wydarzyło się bardzo dużo i chyba można powiedzieć, że jest to jedna z najlepiej leczonych obecnie chorób rzadkich.
dr Anna Łusakowska: Tak, to jedna z pierwszych genetycznie uwarunkowanych chorób rzadkich, w której przypadku doszło do przełomu w zakresie leczenia. Myślę, że SMA może stanowić pewien wzorzec kompleksowego podejścia do choroby rzadkiej. Najpierw prowadzono długoletnie badania nad obrazem klinicznym, następnie odkryto podłoże molekularne tej choroby. Kolejnym bardzo ważnym krokiem było opracowanie standardów opieki nad pacjentami z SMA, co przyczyniło się do poprawy jakości życia tych pacjentów. A od kilku lat do tych standardów włączono także terapie modyfikujące, które zasadniczo zmieniły perspektywy chorych z SMA. Trzeba podkreślić, że w tym procesie bardzo istotną rolę odgrywają rejestry pacjentów z SMA, które pozwalają analizować dane kliniczne, genetyczne, a obecnie także efekty terapii. Co do leczenia SMA, to na pewno nie powiedziano jeszcze ostatniego słowa.
Co obecnie jest dostępne dla chorych na SMA?
Obecnie mamy 3 terapie modyfikujące przebieg choroby. Dwie z nich (nusinersen i risdiplam) zwiększają poziom brakującego białka SMN, trzecia to terapia genowa (Zolgensma). Dwie terapie modyfikujące – risdiplam (Evrysdi) i nusinersen (Spinraza) – wpływają na gen SMN2, który po niewielkiej modyfikacji może produkować pełnowartościowe białko SMN. Te leki muszą być podawane stale. Terapia Zolgensmą polega na wprowadzeniu prawidłowego genu SMN1 (którego mutacja powoduje SMA) na wektorze, czyli nośniku wirusowym. Jest to podanie jednorazowe. Wszystkie wyniki dotychczasowych badań klinicznych, a także dane z codziennej praktyki potwierdzają pozytywne efekty tych terapii.
Od roku mamy w Polsce program przesiewowy noworodków (NBS) w kierunku SMA. U ilu dzieci wykryto chorobę?
Badania przesiewowe są wprowadzane sukcesywnie od kwietnia 2021 w kolejnych województwach. Obecnie programem objęto już 13 województw. W tym roku planowane jest wprowadzenie skriningu noworodków w całej Polsce. Spodziewamy się, że program przesiewowy będzie rocznie wychwytywał około 50 dzieci z SMA. Do tej pory w ramach tego programu zidentyfikowano 24 pacjentów. 19 z nich leczonych jest nusinersenem, a 3 otrzymuje risdiplam. U dwóch pozostałych pacjentów wykryto 4 kopie genu SMN2, co może powodować łagodny przebieg choroby. Dzieci te dzieci pozostają pod ścisłą obserwacją i w razie wystąpienia nawet najmniejszych objawów, rozpoczęte zostanie leczenie.
Nusinersen jest dostępny już od 3 lat. Jakie są Pani obserwacje?
Program leczenia Nusinersenem, refundowany przez NFZ, rozpoczął się pierwszego stycznia 2019 r. Lek podawany jest dokanałowo, po dawce nasycającej – 4 podania w ciągu 2 miesięcy – podaje się go co 4 miesiące. Pracuję w ośrodku dla dorosłych, ale z pododdziałem dla dzieci powyżej 3 roku życia. Leczymy obecnie około 70 pacjentów, w tym kilkanaścioro dzieci. To pacjenci w bardzo różnym wieku – najstarszy zaczął terapię w wieku 68 lat – z pełnym spektrum typów SMA i w różnym stadium choroby. Mamy na przykład grupę dorosłych pacjentów z typem pierwszym SMA, czyli najcięższym, którzy nigdy nie siedzieli. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, które mamy pod opieką, efekty leczenia są bardzo dobre. U znakomitej większości pacjentów, czyli u około 80 proc., obserwuje się poprawę w zakresie funkcji ruchowych, a to przekłada się na ich lepsze funkcjonowanie w życiu codziennym i mniejszą podatność na infekcje. Trzeba też podkreślić, że w chorobie przewlekłej nawet zatrzymanie jej postępu jest ogromnym sukcesem. Pacjenci zgłaszają też poprawę w zakresie połykania, sprawniej i krócej przyjmują posiłki, zaczynają głośniej mówić. Warto dodać, że lek jest bezpieczny i dobrze tolerowany. Nie mieliśmy pacjentów, którzy z powodu efektów ubocznych leku rezygnowaliby z terapii.
Wspominała Pani o przeciwwskazaniach.
Nusinersen ma bardzo mało ograniczeń jeśli chodzi o jego stosowanie. Na pewno nie mogą otrzymywać go kobiety w ciąży, a także osoby z przeciwskazaniami do nakłucia lędźwiowego, ale te są bardzo rzadkie. Problemem może być nasilona deformacja kręgosłupa, czyli skolioza lub stan po operacji kręgosłupa z założeniem implantów, co może utrudnić czy nawet uniemożliwić wykonanie skutecznego nakłucia lędźwiowego. Taką sytuację mamy u około 30 proc. naszych pacjentów. U tych chorych procedura nakłucia lędźwiowego i podania leku przeprowadzona jest pod kontrolą tomografii komputerowej w ścisłej współpracy z radiologami. Wymaga to oczywiście doświadczonych specjalistów i odpowiedniej aparatury, ale w naszym ośrodku żaden pacjent nie został wyłączony z terapii z powodu trudności z podaniem leku. Przeciwskazaniem do punkcji lędźwiowej są też zaburzenia krzepnięcia lub zmiany ropne w okolicy miejsca wkłucia, a przede wszystkim wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ale są to sytuacje bardzo rzadkie.
Zabieg punkcji lędźwiowej obciążony jest ryzykiem wystąpienia tzw. zespołu popunkcyjnego (ból głowy, nudności, wymioty, czasami ból pleców). Odpoczynek w pozycji leżącej, nawodnienie pacjenta, podanie leków przeciwbólowych może wyeliminować te dolegliwości.
Co jeszcze jest ważne w terapii chorych na rdzeniowy zanik mięśni?
Leczenie terapiami modyfikującymi to fantastyczny przełom dla pacjentów z SMA, ale jest jeszcze cały obszar działań, które wzmacniają to leczenie. Ważne są standardy opieki nad pacjentem z SMA, które zostały wprowadzone zanim jeszcze pojawiło się leczenie przyczynowe. Opieka powinna być wielospecjalistyczna i musi obejmować między innymi systematyczną rehabilitację, ocenę pulmonologiczną, densytometryczną, czy odżywiania. To wszystko powinno wchodzić w zakres codziennej opieki nad pacjentem, gdyż w ten sposób także możemy spowolnić progresję choroby.
Pacjenci wspominają o problemach z dostępem do fizjoterapii.
Osoby z dużym stopniem niepełnosprawności mają obecnie więcej, bo około 80 godzin fizjoterapii w ramach NFZ. To jest całkiem sporo, natomiast pozostali pacjenci mają większe trudności. To musi zostać znacznie usprawnione. Nadzieję budzi Plan dla Chorób Rzadkich, w ramach którego ma powstać co najmniej kilkanaście specjalistycznych ośrodków dla pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi. Wówczas pacjent będzie mógł w pobliżu swojego miejsca zamieszkania otrzymać kompleksową fachową pomoc.
Dostęp do nowoczesnego leczenia dokonał również zmian w myśleniu o chorobie, taże wśród pacjentów. W naszym ośrodku prowadzony jest Ogólnopolski Rejestr dla Pacjentów z SMA, gdzie zarejestrowanych jest prawie 850 chorych. Ponad połowa z nich to osoby dorosłe. Ci ludzie przez większość swojego życia tkwili w poczuciu, że nic się nie da zrobić, że nie ma żadnej perspektywy i zniechęcali się nawet do podstawowych działań, takich jak regularna rehabilitacja, czy coroczna kontrola wydolności oddechowej.
Czy jeśli dziecko w pierwszych dniach życia dostaje lek, zaczyna rozwijać się prawidłowo, wówczas potrzeba kompleksowej opieki w przyszłości może być mniejsza?
Dzieci, które otrzymują nusinersen przedobjawowo osiągają kamienie milowe rozwoju ruchowego w podobnym czasie, jak zdrowe dzieci. Prawdopodobnie wdrożenie leczenia w fazie przedobjawowej spowoduje, że tacy pacjenci nie tylko nie będą wymagali specjalistycznej opieki, ale być może mają szansę prowadzić normalne życie tak, jak osoby zdrowe. Będą mogli być samodzielni, realizować swoje plany i marzenia. Pełna ocena skuteczności leczenia u pacjentów przedobjawowych wymaga jeszcze wielu lat obserwacji . Wydaje się jednak, że na naszych oczach następuje absolutny przełom w przebiegu i rokowaniu w SMA. Wymaga to niewątpliwie zmiany w podejściu lekarzy do rdzeniowego zaniku mięśni, a przed pacjentami i ich bliskimi otwiera bardzo optymistyczne perspektywy.
©mZdrowie
