„Diagnostyka genetyczna jest jednym z najważniejszych elementów zmieniających współczesną medycynę i podejście do pacjenta” – mówi dr hab. med. Anna Wójcicka z Wojskowego Instytutu Medycznego, współzałożycielka Warsaw Genomics.
Dlaczego diagnostyka genetyczna ma tak kluczowe znaczenie?
Mam świadomość, że bardzo trudno jest to twierdzenie obronić. Współczesna medycyna jest bardzo, ale to bardzo szerokim obszarem, w którym miesza się ogrom specjalności i każda z nich uważa, że coś innego jest najważniejsze. Dlaczego według mnie diagnostyka genetyczna jest tak ważna? Wszyscy się różnimy, każdy z nas wygląda inaczej i ma inny charakter. Ta różnorodność bierze się właśnie z genów. Wszyscy będziemy inaczej chorować, będziemy mieć predyspozycje do różnych chorób i zupełnie inaczej reagować na leczenie. Gdybyśmy chcieli traktować każdego pacjenta tak, jak powinien być traktowany, czyli zgodnie z jego indywidualnymi potrzebami, to nie uda się tego osiągnąć bez zintegrowania genetyki z medycyną. Potrzeby pacjenta można wyczytać z genów. Technicznie jesteśmy w stanie to zrobić w przypadku wielu chorób. Dlaczego nie zacząć wdrażać tego w codzienną opiekę nad pacjentem?
Czy to się zderza z pojęciem „schemat leczenia” ? Pani zdaje się reprezentować podejście całkowicie indywidualistyczne.
Medycyna jest bardzo schematyczna i w przypadku większości postępowań mamy jednoznaczne rekomendacje, jakich należy się trzymać. Zarówno schemat diagnostyczny, jak i leczenia muszą być wykonane w odpowiedniej kolejności. Z jednej strony jest to dobre, ponieważ są to podejścia, których skuteczność została potwierdzona przez lata na dużych grupach pacjentów. Dają również nam, lekarzom, pewne bezpieczeństwo, że wszystko zostało zrobione zgodnie z ogólnie panującymi zasadami. Prawda jednak taka, że te schematy coraz częściej zawodzą, ponieważ okazuje się, że wielu pacjentów się w nich nie mieści. Nie zareagują na lek tak, jak inni, albo zachorują wcześniej, niż byśmy się tego spodziewali. Przykładem są choroby nowotworowe; zgodnie z ogólnodostępnymi programami przesiewowymi, pierwsze badanie w kierunku raka piersi – mammografię należy wykonać około 50. roku życia. Na raka piersi zachoruje mniej więcej co dziesiąta kobieta i nowotwór ten zwykle pojawia się około 55., 60. roku życia. Jednak osoby genetycznie obciążone mogą zachorować mając lat 25, 30, 35. I tu mammografia zgodna ze schematem postępowania odbywa się u nich o 20, 30 lat za późno.
Innym przykładem są leki – dawkowanie zgodnie z ulotką oparte jest na tym, co firma farmaceutyczna wypracowała w trakcie badań klinicznych. Czyli wiadomo, że dany lek w określonej dawce najlepiej działa na największą grupę osób. A to jest krzywa Gaussa, czyli mamy osoby, które na ten lek wcale nie zareagują, a z drugiej strony pacjentów, dla których dawka standardowa będzie za duża. Dzięki genetyce jesteśmy w stanie wyłapać, kto nie powinien otrzymać dawek standardowych i dostosować je do potrzeby danego pacjenta.
Teraz wiemy więcej o mechanizmach leżących u podłoża różnic między ludźmi i wiele zdarzeń jesteśmy w stanie przewidzieć.
Ile chorób można obecnie rozpoznać dzięki diagnozie genetycznej?
Możemy człowieka przebadać genetycznie od stóp do głów. Umiemy odczytać wszystkie geny, ale nie wszystko jeszcze rozumiemy. Na bazie obecnej wiedzy jesteśmy w stanie wydać bardzo szerokie rekomendacje dotyczące niemal wszystkich grup chorób, ale oczywiście nie jest to jeszcze podejście głęboko zakorzenione w diagnostyce. Tak szerokie badania, jak łatwo się domyślić, są kosztowne, ale też i niełatwe do zinterpretowania. Najczęściej skupiamy się na konkretnych chorobach. Jeżeli mamy podejrzenie schorzenia u pacjenta, albo w jego rodzinie pojawiała się dana choroba, to koncentrujemy się na poszczególnych uszkodzeniach genów. Do tej grupy należy około 8 tys. chorób rzadkich. Do tego dochodzą częściej występujące nowotwory i choroby naczyniowo-sercowe. Badania genetyczne są kosztowne, ale im bardziej ukierunkowane na konkretny zespół chorób, tym bardziej dostępne.
Kto powinien trafić do poradni genetycznej?
Na pewno powinny pojawić się tam dzieci, które rozwijają się nieprawidłowo i trudno określić tego przyczynę. Bardzo często powodem jest właśnie choroba genetyczna. Niestety nie zawsze da się postawić diagnozę od razu, ale na pewno są to sytuacje, kiedy trzeba rozważyć wykonanie badania genetycznego. Im szybciej zostanie postawiona diagnoza, tym skuteczniejsze będzie leczenie i większa szansa na dobry rozwój takiego pacjenta. Siłą rzeczy, jeśli u dziecka jest już zdiagnozowana choroba, wówczas poradnictwem genetycznym obejmowana jest cała rodzina. Najczęściej chorobę dziedziczy się po rodzicach, ale zdarza się tak, że taka zmiana genetyczna tworzy się na etapie pierwszej komórki. To są tak zwane mutacje de novo i bardzo często odpowiadają za zachorowania na choroby rzadkie.
Pod opiekę poradni genetycznej powinny trafić osoby dorosłe, w których rodzinach powtarzają się konkretne choroby nowotworowe. Może to oznaczać, że krąży tam jakiś uszkodzony gen związany ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na przykład na raka piersi. Należy zwrócić uwagę na nowotwory pojawiające się przed 50., a szczególnie przed 45. rokiem życia. To powinno skłonić do rozważenia wykonania badania genetycznego w kierunku podobnych nowotworów. Najczęściej chodzi o raka piersi, jajnika, prostaty, trzustki, jelita grubego i żołądka, bardzo rzadko nowotwory płuc, ponieważ są to choroby zależne od palenia papierosów oraz nowotwory szyjki macicy, związane z zakażeniem wirusem HPV.
Mamy też oczywiście szereg innych chorób zapisanych w genach, a stosunkowo rzadko się o tym mówi – są to choroby kardiologiczne i neurologiczne. Jednak w tym przypadku pacjent najczęściej trafia pod opiekę konkretnego specjalisty a nie poradni genetycznej.
Diagnoza i co dalej?
Po tym, jak identyfikujemy genetyczne podłoże choroby, możemy dobrać odpowiednie celowane leczenie. Jednak w znakomitej większości chorób nie potrafimy jeszcze naprawić uszkodzonego genu, choć mamy coraz więcej leków, które są oparte na terapiach genowych. Przykładem jest rdzeniowy zanik mięśni. Jeśli odpowiednio wcześnie postawimy diagnozę, można zastosować bardzo wycelowane leczenie, dzięki któremu dziecko rozwija się niemal prawidłowo. Terapie genetyczne są na rynku od stosunkowo niedawna. I tak naprawdę nie wiemy jak długo utrzymuje się efekt leczenia. Wydaje się, że ten powinien być długotrwały.
W przypadku leków celowanych w onkologii badania genetyczne są dosyć często wykonywane, dlatego że taki może być wymóg programu lekowego. Jeżeli mamy lek, który zadziała tylko u pacjenta z daną mutacją, to przed wdrożeniem terapii badanie genetyczne powinno być wykonane. Najczęściej przeprowadza się je w przypadku nowotworu jelita grubego i płuca.
Czego by pani sobie życzyła jako specjalista?
Zaczynając od podstaw – edukacji. Każdy z nas jest potencjalnie pacjentem, a my wychodząc ze szkoły nie wynosimy wiedzy, która pozwala nam zrozumieć, czym jest nasze ciało, czym jest proces chorobowy, nie mówiąc już o genetyce. Na studiach medycznych oczywiście wchodzi ona do programu nauczania, ale raczej na bardzo podstawowym poziomie.
Druga sprawa to działalność poradni genetycznych w Polsce jest bardzo utrudniona. Mamy mało genetyków klinicznych, czyli lekarzy którzy mogą postawić pacjentowi diagnozę choroby genetycznej, a później się nim opiekować. Jest ich w Polsce około stu. To bardzo wydłuża czas diagnozy. Oczekiwanie na wizytę, w trakcie której zlecone zostaną badania genetyczne to około 7 miesięcy. Później czas oczekiwania na wynik i kolejne 7 miesięcy do następnej konsultacji. Znam przypadek dziecka, które doczekało pełnoletności, zanim została postawiona diagnoza choroby genetycznej.
Kolejna rzecz to refundacja. Poza poradniami genetycznymi i genetyką kliniczną jedyną specjalizacją lekarską, w której możemy mówić o czystej refundacji jest onkologia. NFZ oferuje zupełnie osobny koszyk badań, które możemy wykonać, jeśli zmieniamy pacjentowi leczenie. Natomiast jeśli chodzi o powszechne badania, szczególnie zwraca się uwagę na pacjentki dziedzicznie obciążone nowotworami piersi. Jeśli okaże się, że pacjentka ma mutacje w genie BRCA1 czy BRCA2 to może się poddać mastektomii, czy usunięciu jajników, jajowodów i będzie to zabieg refundowany przez NFZ. Wtedy ryzyko zachorowania z ponad 80 proc. w przypadku raka piersi lub z 40 proc,. gdy mówimy o nowotworze jajnika – spada poniżej poziomu populacyjnego.
Mamy też narodowy „Program opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe”, gdzie faktycznie mogą zgłaszać się osoby potencjalnie rodzinnie obciążone wysokim ryzykiem wystąpienia nowotworów, wykonać badanie genetyczne, a później wszystkie badania kontrolne. Program ten wymaga udziału poradni genetycznej, więc dostęp do niego nie jest prosty, a czas oczekiwania na wizytę dość długi.
W pozostałych specjalnościach, czy to nefrologii, czy kardiologii oczywiście szpitale mogą pacjentom wykonać badanie genetyczne, ale najczęściej jest ono finansowane albo w ramach programów lekowych, albo w ramach hospitalizacji lub przez pacjenta, który po prostu chce wiedzieć.
Dlaczego warto mówić o profilaktyce genetycznej?
Na raka piersi zachoruje co dziesiąta kobieta. Potwierdza to ogromne badanie prowadzone w Skandynawii na 68 tys. parach bliźniąt. Wynika z niego również, że co 10 mężczyzna zachoruje na raka prostaty. Te choroby pojawiają się statystycznie dość późno – około 55–60 roku życia. Jeżeli któraś z nich jest zapisana w genach, może się ujawnić znacznie wcześniej – w wieku 25 lub 30 lat. Wówczas w zależności od tego, który gen jest uszkodzony, zupełnie inaczej zaczynamy pacjentkę badać – już od 18. roku życia a od 25. roku powinna mieć regularnie wykonywany rezonans magnetyczny piersi. Kobiety te, jak wspomniałam, mają możliwość wykonania profilaktycznej mastektomii czy usunięcia jajników i jajowodów, ale prawda jest taka, że zwykle chcą poczekać do urodzenia dzieci. W raku prostaty nie wykonujemy prewencyjnej operacji, zresztą te nowotwory są jednak mniej agresywne niż rak piersi i jajnika. Takiego pacjenta będziemy badać od 40. roku życia a nie od 55. i w zależności od tego, który gen jest uszkodzony, dobieramy odpowiednią prewencję.
Jeśli chodzi o ryzyka zachorowań na nowotwory zapisane w genach, to zależnie od uszkodzenia genetycznego, mogą wynosić ponad 80 proc. w przypadku raka piersi, 40 proc. dla raka jajnika i podobnie – raka prostaty. Niepokojące statystyki mamy też przypadku jelita raka jelita grubego. Zachoruje na niego mniej więcej 6 proc. z nas. I znowu, jeśli mamy obciążenie genetyczne, to i tutaj ryzyko może wzrosnąć do 80 proc. Wówczas chcemy, żeby pacjent regularnie wykonywał kolonoskopię już od 25. roku życia. Podczas takiego zabiegu usuwane są polipy, z których może rozwinąć się nowotwór.
Z tego wynika, że pierwszym krokiem jest wywiad rodzinny.
Niestety nie zawsze dobrze znamy historię rodzinną. Ludzie umierają przecież również z innych powodów, zanim nowotwór zdążył się rozwinąć. Poza tym nawet jeśli ryzyko zachorowania wynosi 80 proc. to pozostaje 20 proc. osób, które nie zachoruje mając obciążającą mutację. Czasem uszkodzony gen krąży w rodzinie i z jakiegoś powodu zachorowania się nie zdarzają – aż do czasu. Czyli wywiad rodzinny jest kluczowy, ale nie daje nam stuprocentowej informacji.
Później mamy różne możliwości leczenia. Pacjentkom z mutacją BRCA1, BRCA2 nie proponuje się operacji oszczędzającej, tylko usunięcie obu piersi, ponieważ ryzyko pojawienia się nowotworu w drugiej jest bardzo wysokie. Innym przykładem jest antykoncepcja u kobiet. Wiadomo, że przy niektórych zmianach genetycznych, szczególnie pacjentki z otyłością, które palą papierosy, będą miały bardzo wysokie ryzyko zakrzepicy i nie powinno się im takiej antykoncepcji podawać. Nawet odpowiedź na standardową chemioterapię w dużej mierze mamy zapisaną w genach.
Mnóstwo genów potrafimy odczytać, by pomóc wielu pacjentom, ale mamy też dużą szarą strefę – obszar, o którym bardzo mało wiemy i nie wszystkie znaleziska genetyczne umiemy zinterpretować. Każdy pacjent poddający się diagnostyce genetycznej w pewien sposób wzbogaca naszą wiedzę, dzięki czemu możemy coraz lepiej opiekować się większymi grupami osób, tworzyć nowe narzędzia diagnostyczne, nowe schematy prewencji oraz leczenia.
© mZdrowie
