Podstawowym problemem naszego systemu ochrony zdrowia nie jest niedobór zasobów kadrowych czy infrastrukturalnych, ale nieefektywne wykorzystanie tych, które już posiadamy. Zwiększenie wydatków na zdrowie, nawet finansowanych deficytem budżetowym państwa, do pewnego stopnia jest opłacalne w długim okresie. Inwestycje w zdrowie długofalowo przyczyniają się do rozwoju gospodarczego – mówi Krzysztof Zdobylak, ekspert do spraw transformacji systemu ochrony zdrowia oraz ekonomii rozwoju, kierujący pracami zespołu ds. transformacji przy Naczelnej Izbie Lekarskiej.
Czy kłopoty finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia są spowodowane przez zbyt wysokie zarobki lekarzy?
Krzysztof Zdobylak – Na pewno są też inne przyczyny. W polskim systemie ochrony zdrowia mamy obecnie do czynienia z kumulacją różnych problemów. Z analiz zespołu ds. transformacji i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia przy Naczelnej Izbie Lekarskiej, którego pracami mam przyjemność kierować wynika, że liczba lekarzy w Polsce jest niemal adekwatna do potrzeb. Brakuje nam co prawda w tym momencie 20-25 tysięcy lekarzy, natomiast ostatni wzrost liczby studentów na kierunkach lekarskich sprawia, że ta luka wkrótce zostanie załatana. Będziemy mieli taką liczbę lekarzy, w odniesieniu do liczby mieszkańców, jak inne kraje o efektywnych systemach opieki zdrowotnej, potrafiące zaspokoić potrzeby swoich obywateli. Sama liczba lekarzy nie jest problemem.
Czy takie stwierdzenie nie pada – mówiąc wprost – na zamówienie środowiska lekarskiego, które obawia się nadmiernej konkurencji i nadal chce dyktować warunki zatrudnienia i wynagrodzeń?
To jest wynik obiektywnych analiz, za których poprawność i rzetelność ręczę swoim nazwiskiem oraz doświadczeniem w budowaniu różnorodnych modeli finansowych i gospodarczych. Jestem wdzięczny Izbie za to, że umożliwiła przygotowanie i opublikowanie tych analiz i płynących z nich wniosków bez nakładania na nie żadnych filtrów. To zwiastun nowej jakości w dyskusji o polityce zdrowotnej w Polsce, opartej o rzetelne dane i analizy, a nie tylko przekonania i wierzenia. Należy podkreślić, że wnioski nie wszystkich zadowoliły, również wewnątrz Izby. Część środowiska lekarskiego miała wcześniej odmienne opinie, uważając że lekarzy brakuje i dlatego są przeciążeni, pracując ponad miarę. Inna część z kolei uważała, że lekarzy już jest za dużo w stosunku do realnych potrzeb. Nasza analiza wykazała na twardych danych, że w perspektywie 25 lat przy obecnym modelu kształcenia na rynku pracy pojawi się znaczna nadwyżka lekarzy. Czyli wydamy pieniądze, których w systemie ogólnie brakuje, na kształcenie osób, które albo wyjadą z Polski, albo nie znajdą pracy adekwatnej do swojego wykształcenia.
Większa liczba lekarzy – to przecież dobra wiadomość. Lekarze zawsze będą leczyć pacjentów.
Dzisiaj lekarz poświęca jakieś 30 proc. na leczenie ludzi, resztę czasu zajmuje mu biurokracja, wykonywanie obowiązków asystenta, edukatora czy sekretarza medycznego. A jeśli w przyszłości liczba lekarzy wzrośnie do poziomu, który osiągnęły dzisiaj najlepiej zorganizowane pod tym względem kraje, to nie oznacza, że wzrośnie efektywność systemu, czyli efektywność wykorzystywania ich wiedzy i kompetencji.
Jeśli nie brak lekarzy, co z takim razie należy uznać za najważniejszy problem systemowy?
Znacznie poważniejszym problemem jest niewystarczająca liczba pielęgniarek – dwukrotnie niższa niż w dobrze zorganizowanych systemach – i niemal całkowity brak asystentów medycznych. W dobrze działających systemach lekarz ma wsparcie ze strony średnio półtorej osoby pełniącej inny zawód medyczny (poza pielęgniarkami). U nas jest to mniej niż pół. A drugim, co najmniej równie istotnym problemem jest nadmierna biurokracja. Polski lekarz poświęca 60-70 proc. swojego czasu pracy na działania biurokratyczne, przez co brakuje mu czasu dla pacjenta. Kolejki do lekarzy nie biorą się z tego, że jest ich za mało, ale z tego, że mają za mało czasu dla pacjentów
Już 8 lat temu w Ministerstwie Zdrowia pracował zespół do spraw odbiurokratyzowania. Jego prace skończyły się opublikowaniem grubego raportu i niczym więcej. Czy jest nadzieja, że ktoś z decydentów zajmie się na poważnie tym problemem?
Trafił Pan w sedno kolejnego, bardzo ważnego problemu. Nie mamy jasno określonych priorytetów dla zmian systemowych, a jeśli już coś uda się spriorytetyzować, to praca kończy się na jakimś raporcie, ewentualnie ustawie czy nawet – po kilkunastu miesiącach – rozporządzeniu wykonawczym. Brakuje jednak na poziomie centralnym kompetencji zarządzania zmianą, realnego wprowadzania tych zmian w życie, transformacji systemu do cna, a nie tylko na papierze. Te kluczowe kompetencje w naszym systemie ochrony zdrowia są nieobecne. Dlatego nawet jeśli decydenci usłyszą w końcu głosy i sugestie racjonalizacji, to nie wdrożą ich skutecznie w życie. Przykładem z ostatniego czasu jest wdrażanie ustawy o jakości, gdzie po roku wydano rozporządzenie o wskaźnikach, które nie definiuje, jak je liczyć, nie określa planu implementacji, nie wskazuje priorytetów. Zamiast tego zawiera długą listę 63 mierników, nie do końca jasnych i czasem sprawiających wrażenie dobranych losowo. Nadal nie widać, w jaki sposób mielibyśmy zbudować kulturę jakości w całym systemie.
Jakość świadczeń – to drugi, obok braków kadrowych, dyżurny temat do rozważań o systemie. Czy widać jakieś działania dotyczące unormowania spraw kadrowych?
W tym roku nowe rozporządzenie o limitach przyjęć na studia zostało jak zwykle opublikowane w ostatniej chwili, czyli 26 września. Uczelnie nie miały realnej możliwości przygotowania się, otwarcia rekrutacji, przesuwania limitów przyjęć ku bardziej potrzebnym w systemie kierunkom kształcenia. Nadal liczba miejsc jest bardzo wysoka i przekracza 8200 na studiach w języku polskim. Tymczasem z naszych analiz wynika, że dla zapewnienia zastępowalności kadr lekarskich i ich odpowiedniego rozwoju, uwzględniając rosnące potrzeby społeczne, powinno ich być około 4200, czyli niemal o połowę mniej. Obecnie w Polsce mamy około 3,6-3,7 lekarza na tysiąc mieszkańców, a za 25 lat potrzeby będą się kształtować na poziomie około 5,1 lekarza na tysiąc, jednak mieszkańców Polski będzie zdecydowanie mniej. Z uwagi na zmieniające się warunki demograficzne i systemowe niezbędny jest przynajmniej średnioterminowy plan limitów przyjęć, na 8-10 lat, który pozwoli władzom uczelni dostosować działania i model kształcenia. Bazą do jego określenia powinien być model popytowo-podażowy z jeszcze dłuższą perspektywą, na przykład 25 lat, ale nie tylko w odniesieniu do lekarzy. Musi dotyczyć wszystkich kadr medycznych i uwzględniać różnorodne specjalizacje.
Mamy do wyboru albo kształcić więcej lekarzy, albo ich odciążyć z zadań biurokratycznych, dzięki nowym zawodom medycznym.
Nie mamy wyboru. Przy obecnym poziomie biurokracji żadna liczba lekarzy nie wystarczy, aby zaspokoić potrzeby administracyjno-formalne. Będziemy ich kształcić i zatrudniać w coraz większej liczbie, a oni nadal nie będą mieli czasu dla pacjentów.
To wszystko jest wbrew dyskursowi publicznemu, w którym dominuje wątek braku lekarzy oraz braku pieniędzy w budżecie NFZ, spowodowanego m.in. nadmiernymi zarobkami lekarzy. Słyszymy o rekordzistach zarabiających na poziomie kilkuset tysięcy złotych miesięcznie.
Chętnie zapoznam się z danymi, które pokazują takie zarobki. Ale warto jest spojrzeć nie na ekstremum, ale na zarobki średnie. Dzięki podniesieniu zarobków w dużej mierze zatrzymaliśmy wyjazdy lekarzy i innych zawodów medycznych z Polski, a nawet staliśmy się atrakcyjnym miejscem pracy dla obcokrajowców. Oczywiście, jeśli z pieniędzy publicznych finansowane są takie ekstremalne wynagrodzenia, wzbudza to opór. Trzeba to poddać debacie i wypracować rozwiązania – warto spojrzeć, jak inne kraje rozwiązały ten problem. Jedną z możliwości może być rozszerzenie obowiązywania ustawy kominowej także na ten obszar sektora publicznego.
Publiczny szpital mający kontrakt z NFZ powinien przy tym zatrudnić lekarzy na umowie o pracę, 8 godzin pracy dziennie?
Nie jestem pewien, czy w obecnej sytuacji to przyniosłoby dobre efekty, biorąc pod uwagę właśnie nadmierną biurokrację czy niedostateczne jeszcze zasoby kadrowe. Zdecydowanie zacząłbym od uwalniania ich czasu pracy od zadań administracyjnych. To jest zadanie dla płatnika publicznego, aby odpowiednio kształtował warunki zawierania i rozliczania kontraktów szpitali i przychodni. Coraz większe środki, przeznaczane na ochronę zdrowia, wydajemy w sposób mało efektywny. W pierwszej kolejności należałoby istotnie odbiurokratyzować system, zacząć aktywnie zarządzać ścieżką pacjenta, a przez to kolejkami oczekujących i uporządkować liczne programy pilotażowe, które obecnie powodują, że pacjenci zależnie od lokalizacji mają zróżnicowany dostęp do świadczeń. Jak najszybciej trzeba zdecydować o wdrożeniu na pełną skalę tych programów, które się sprawdziły i zamknięciu pozostałych, także dla zoptymalizowania ponoszonych kosztów.
Dotykamy kwestii finansowych, czyli braku środków w budżecie NFZ na opłacenie świadczeń. W jakim stopniu przyczyną problemu są rosnące nadmiernie wynagrodzenia?
NFZ ma pieniądze wystarczające do sfinansowania zaplanowanych świadczeń. Problemem stały się te ponadplanowe – lepiej odzwierciedlające realne potrzeby społeczeństwa. Nie może to być zaskoczeniem, ponieważ już na etapie przygotowywania planu finansowego NFZ na ten rok istniała świadomość, że konieczne będzie dotowanie NFZ z budżetu centralnego. Wprowadzenie mechanizmu dotacji pozwoliło decydentom uniknąć trudnej dyskusji o podniesieniu składki zdrowotnej. Cały czas planujemy wzrost wydatków na zdrowie w stosunku do PKB. Tymczasem poziom składki zdrowotnej pozostaje taki sam, podobnie jak niewiele zmienia się ogólna pula wynagrodzeń, które są podstawą naliczania największej części składki. Przy takim założeniu jedynym wyjściem jest dotacja z budżetu państwa.
Czy tylko w taki sposób można zrównoważyć budżet NFZ?
Po pierwsze trzeba poprawić efektywność wydatkowania dostępnych środków, czyli ograniczyć biurokrację, uwalniając dostępne zasoby. Na poziomie szpitali powinny zapadać decyzje menedżerskie, wspierane przez płatnika. NFZ powinien działać bardziej jako centrum doskonałości, szerzące dobre praktyki i wskazujące placówkom medycznym, jak funkcjonować efektywnie. Do tego niezbędne jest zapewnienie przepływu informacji w systemie, zbudowanie przejrzystości, co umożliwi racjonalne zarządzanie. Dodatkowo wsparte ciągłym dialogiem i skuteczną, nowoczesną komunikacją pomiędzy płatnikiem, a świadczeniodawcami. Ponadto każdy ubezpieczyciel – jakim jest teoretycznie NFZ – po pierwsze steruje ścieżką swoich klientów, optymalizując koszty i zapewniając im stabilnie wysoką jakość usług. No i należy zacząć płacić za efekty, a nie za samo wykonanie.
Ani szpitale ani lekarze nie są na to gotowi.
Każda zmiana napotyka na mniejszy lub większy opór. Można go przezwyciężyć, odpowiednio informując, edukując, przekonując, zachęcając. To nie jest aż tak trudne i zostało już dobrze opisane, udokumentowane w nauce o zarządzaniu. W zmianach systemowych należy zdefiniować cele długookresowe, średniookresowe oraz tak zwane „quick wins”. Trzeba także oddzielić działalność bieżącą od transformacji. Potrzebne jest szybkie pokazanie skuteczności, czyli osiągnięcie celów, które są możliwe do zrealizowania w miarę szybko – w perspektywie kilku miesięcy. Natomiast jakiekolwiek zmiany trzeba wprowadzać w perspektywie zapewnienia równego dostępu do świadczeń oraz efektywnego wykorzystywania dostępnych środków. Niestety, nic z tego się nie dzieje, a często dostrzegamy działania wręcz odwrotne.
W kontekście szybkich efektów mówi Pan o podniesieniu satysfakcji pacjenta z opieki zdrowotnej. To możliwe?
Chodzi przede wszystkim o szybkie wykorzystanie prostych rezerw i optymalizację tego systemu, który mamy, czyli w pierwszej kolejności o jakość kontaktu z systemem ochrony zdrowia, na przykład przy rejestrowaniu wizyty, a potem również kontakt z lekarzem oraz choćby przy odbieraniu wyników badań. To jest bardzo odczuwalny problem dla pacjentów i skuteczna, szybka zmiana w tym obszarze istotnie wpłynęłaby na nastawienie społeczne i poparcie dla zmian. Średnioterminowo – powyżej jednego roku, a poniżej trzech – mówimy o usuwaniu nieefektywności, wprowadzeniu pełnej koordynacji opieki, dokończeniu digitalizacji systemu, a także wdrażaniu innowacyjnych rozwiązań, pozwalających na bardziej efektywne wykorzystywanie zasobów, zwłaszcza najdroższego zasobu – czyli kadr medycznych. Jednym słowem są to działania na początku mające charakter łatania przysłowiowego „dziurawego wiadra”, ale w długim okresie muszą nastąpić zasadnicze zmiany w organizacji działania, dotyczące choćby kadr, jakości, polityki lekowej, finansowania. Długofalowe zmiany są jednak możliwe tylko pod warunkiem, że na początku odbudujemy zaufanie i poparcie dla zmian.
Jeśli szybko osiągniemy jakieś pozytywne efekty, to może pojawić się pytanie – po dalej co zmieniać, skoro jest lepiej.
Na przykładzie składki zdrowotnej powiem tak – nikt dzisiaj nie zaryzykuje podniesienia składki zdrowotnej, bo zostałby natychmiast wywieziony na taczce z gmachu, w którym urzęduje. Nie ma poparcia dla takiej decyzji, bo brakuje zaufania, że dodatkowe środki zostaną dobrze wykorzystane. Brak także edukacji zdrowotnej i systemowej, które sprawiłyby, że ludzie chcieliby wydawać więcej na utrzymanie i poprawę swojego zdrowia, nawet kosztem innych bieżących przyjemności. Trzeba jednak po odbudowaniu wspomnianego zaufania otworzyć dyskusję na ten temat, podobnie jak na temat naszych oczekiwań pod kątem systemu ochrony zdrowia.
W jaki sposób możemy zwiększać wydatki na zdrowie przy dużym deficycie budżetowym?
Z perspektywy naszej gospodarki, czyli kraju rozwijającego się szybciej niż inne kraje europejskie i naszego społeczeństwa, które jest jednym z najmniej zadłużonych społeczeństw w Unii Europejskiej, wysoki deficyt budżetowy nie jest dużym problemem. Oczywiście reguły fiskalne UE oraz nasza konstytucja nakładają na nas pewne ograniczenia, ale obiektywnie jesteśmy mniej zadłużeni niż inne państwa. Jeśli mielibyśmy się zadłużać na konsumpcję, nie przyniesie to długoterminowych korzyści. Ale wydawanie na ochronę zdrowia jest inwestycją, która zwróci się dłuższym okresem aktywności zawodowej, dłuższym życiem w dobrym zdrowiu, wyższą aktywnością społeczną naszych obywateli. Jeśli wszystko pójdzie dobrze, mamy bardzo dużą szansę, że realne wzrosty wydatków na zdrowie przełożą się na wzrost gospodarczy.
Czy Pan wierzy, że rządzący zaczną wprowadzać zmiany tak, aby realnie poprawiać działanie systemu a nie tylko gasić pożary czy łatać dziurawe wiadra?
Mam nadzieję, że kiedyś zaczną tak myśleć. Ale wiary, że tak się stanie, w tej chwili niezbyt dużo. Mimo że przemawiają za tym argumenty racjonalne oraz rachunek polityczny. Obawiam się, że wszyscy przywykliśmy do złego stanu ochrony zdrowia i ciężko nam uwierzyć, że może być lepiej.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
